Alle pasienter bør screenes og observeres i tidlig fase med henblikk på kognitive vansker.
Ved spesifikke vansker gjennomføres en mer detaljert kartlegging. En funksjonsbeskrivelse av eventuelle vansker bør utarbeides, og konsekvensene relatert til aktivitet og deltakelse bør meddeles til pasient, pårørende og pleiepersonell. **
Vurdering
Vurdering av kognitiv funksjon gjøres med standardiserte tester og/eller observasjon. I tidlig fase anbefales en enkel screening kombinert med systematisk observasjon. Slike vurderinger utføres ofte av ergoterapeut ved hjelp av observasjon i daglige aktiviteter og eventuelle enkle kognitive tester. Andre kilder til informasjon er intervju med pårørende og observasjoner som det tverrfaglige teamet gjør. En full kognitiv vurdering utført av nevropsykolog er sjelden indisert i akuttfasen, men kan være aktuelt senere, og særlig hvis det stilles spesielle krav til kognitiv fungering, som f.eks. i forbindelse med den slagrammedes vei tilbake til arbeid eller utdanning, og i noen tilfeller i ved vurdering av evne til bilkjøring.
Tilbakemelding
Dette er vesentlig med tanke på personens tilpasning til og mestring av de kognitive vanskene. Begrepet kognitiv funksjon/kognitive vansker er i seg selv ukjent for de fleste som opplever et hjerneslag for første gang. Det å skape en god forståelse for nye begrensninger og gjenværende muligheter for kognitiv fungering er vesentlig.
Et hjerneslag kan i større eller mindre grad føre til reduksjon i kognitive funksjoner (dvs. tenke- og oppfatningsevnen). Avgrensede funksjoner kan rammes (fokale utfall), og/eller flere funksjoner kan rammes (global svikt).
Kognitive utfall kan redusere delaktighet i rehabilitering, medføre vanskeligheter med ADL og svekke mulighetene for deltakelse i samfunnet.
Etter hjerneslag reduseres vanligvis mental energi (økt trettbarhet, fatigue), samt mentalt tempo og effektivitet. Evnen til konsentrasjon, oversikt, initiativ, rom-retningsoppfatning og/eller språklig framstilling kan også svekkes. Emosjonell labilitet er vanlig. Andre evner og psykiske funksjoner kan også rammes direkte eller indirekte ved slag [455].
Vurdering av kognitiv funksjon er nødvendig for å kunne gi et adekvat rehabiliteringstilbud. En tidlig screening er vesentlig og bør gjennomføres av en person i teamet med spesialkunnskap. En detaljert kartlegging vil klargjøre hvilke type utfall personen har og være veiledende for teamet i valg av de mest hensiktsmessige tiltak i rehabiliteringen.
Tiltak ved kognitive vansker kan deles opp i forhold til vurdering, tilbakemelding, generell kognitiv stimulering og kompenserende tiltak.
455. T. Engstad, M. Viitanen, O. Almkvist. [Cognitive impairment after stroke--diagnosis and management]. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2007. 127. 1390-3.
Anbefalingen gjelder for svikt i eksekutive funksjoner som fører til vansker med planlegging, organisering, problemløsning, gjennomføring av oppgaver, eller regulering av adferd. Metakognitiv strategitrening har som formål å øke pasientenes helsekompetanse og mestring av dagliglivets aktiviteter, i hjem, fritid og skole/arbeid.
Det forutsettes at strategitrening og øvrig rehabilitering skjer i et tverrfaglig samarbeid henhold til pasientens rehabiliteringsplan.
Mens kognitiv strategitrening skal kompensere for spesifikke kognitive utfall, f.eks. ved å lære seg hukommelsesteknikker, skal metakognitiv strategitrening forbedre evnen til å overvåke egen atferd og å bruke strategier fleksibelt, spesielt når dagliglivet byr på uforutsette utfordringer. Metakognitiv strategitrening har dermed som mål å gjøre pasienten i stand til å identifisere kognitive funksjonsvansker og hvilke konsekvenser disse vanskene har for hverdagsaktiviteter som pasienten ønsker å mestre. Pasienten oppfordres til å sette seg mål og planlegge hvordan det er mulig å mestre de ønskede aktiviteter som er viktige for pasienten.
Rollen til terapeutene eller annet helsepersonell med kompetanse på metakognitiv strategitrening, er å veilede på en slik måte at pasienten systematisk lærer av sine forsøk på å utføre aktiviteter i stedet for direkte instruksjoner. I tillegg er det et mål at pasienten lærer å bruke strategiene også i forhold til nye mål og aktiviteter. En vellykket strategitrening er når pasienten lærer å bruke strategiene på en måte som gjør at en oppnår bedre ferdigheter i problemløsning generelt.
Målgruppen for tiltaket er pasienter der kartlegging av kognitiv funksjon har vist forstyrrelser av eksekutive funksjoner som medfører vansker med å mestre dagliglivets aktiviteter, fungere i hjemmet, eller fritidsaktiviteter og skole/arbeid. Dette kan spesielt også være basert på observasjon, da strukturerte utredninger ikke alltid fanger opp eksekutive vansker. Pasientene må ha kognitive evner til å kunne lære seg metakognitive strategier og bør være motiverte. I tilfeller hvor pasienter sliter med å regulere emosjoner, er impulsive og har vansker med sosial kognisjon, bør dette prioriteres.
Det finnes ulike tilnærminger til metakognitiv strategitrening. For innføring og oversikt se f.eks. Eberle R & Shapiro-Rosembaum (2022) eller Winson, Wilson & Bateman (2016). Eksempler på teknikker er Goal Management Training (GMT), Goal-Plan-Do-Check (GPDC), Cognitive Orientation to daily Occupational Performance (CO-OP) and Perceive, Recall, Plan & Perform (PRPP).
En mulig tilnærming er følgende (Skidmore E R et al, 2014):
Start med å identifisere områder der pasienten opplever vansker, forsikre om at pasienten har forstått oppgaven og formålet og ha deretter en trinnvis tilnærming der pasienten får følgende oppgaver:
I de få studier som danner kunnskapsgrunnlaget er det ved døgnrehabilitering ofte satt av 45 minutter daglig 5 dager i uka til strategitrening. Men tilbudet kan også organiseres på andre måter som for eksempel poliklinisk tilbud eller dag- eller hjemmetilbud i kommune- eller spesialisthelsetjenesten.
Metakognitiv strategitrening kan blant annet gjennomføres gruppe- og samlingsbasert, f.eks. som 2 timer per uke i 8 uker. Et slikt program vil inneholde manualbasert undervisning under samlingene og hjemmeoppgaver mellom samlingene.
Mens strategitreningen kan inngå i den tverrfaglige rehabiliteringen i (sub)akutt fase, egner formaliserte, manualbaserte opplegg seg bedre i senere faser når pasienten har fått mer erfaring med hvordan vanskene påvirker hverdagsfunksjonen.
Slik strategi trening er per i dag mest utprøvd i spesialisthelsetjenesten, men kan inngå i et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten, med mål om å støtte fungering i hjem, fritid og skole/arbeid gjennom målrettede tiltak. Oppfølging via et tidlig støttet utskrivningsteam er en av de mest effektive tilbud som kan gis til slagrammede med moderat funksjonssvikt som kan bo hjemme og strategitrening kan også inngå i dette opplegget. (se TSU anbefaling) (Langhorne et.al. 2017). Pårørende bør involveres der dette er aktuelt (Pårørendeveileder).
Hvor stor andel av slagrammede som får kognitiv svikt, varierer i studier både ut fra hvilke pasienter som er inkludert, når vurderingen er gjort og hvilke kriterier som er benyttet for å klassifisere pasientens tilstand som kognitiv svikt. I en systematisk oversikt fra 2019 angis en prevalens på 38 % (Sexton et al, 2019).
Hvor stor andel av pasientene der eksekutive funksjoner dominerer, er ikke godt kartlagt, men vansker med planlegging, organisering, problemløsning eller gjennomføring av oppgaver beskrives hyppig av slagrammede etter den akutte fasen og dette er også i samsvar med klinisk erfaring.
Når det gjelder kognitiv svikt med eksekutive problemer så er en tilnærming med spesielle strategier studert i en studie av Skidmore et al 2014 .
Strategitrening inngikk også i en studie av Zucchella et al 2014 om kognitiv rehabilitering etter hjerneslag..
Begge studiene viser resultater i favør av intervensjonene selv om forskjellene ikke er så store. (Se forskningsgrunnlaget).
Intervensjonsgruppen hadde bedre resultater enn kontrollgruppen både 3 og 6 måneder etter baseline (Zucchella C et al, 2014). Også Skidmore et al 2015 fant en slik effekt, i tillegg til at intervensjonsgruppen i denne studien også hadde en signifikant større bedring i ADL funksjonsnivå målt ved FIM (Functional Independence Measure) etter 6 måneder.
Det er en del steder etablert en praksis for denne metodikken i Norge i dag, og erfaringen fra tjenesten er at dette er en viktig og nyttig tilnærming som også synes å bedre pasientens funksjonsnivå.
Det er ikke tilgjengelig noen studier som gir informasjon om kostnader, men i de to studier som danner kunnskapsgrunnlaget er strategitreningen gjennomført i hovedsak av terapeuter, men også av psykologer og nevropsykologer (Skidmore et al, 2014). Psykologressurser innen slagrehabilitering er per i dag begrenset, og dette vil kunne ha konsekvenser for implementeringen av denne type rehabilitering. I tverrfaglig rehabilitering, vil denne strategitreningen kunne utføres av teamet rundt pasienten. Det forutsettes da at teamet har eller utvikler kompetanse på denne type rehabilitering På den måten kan implementering være lettere og ikke medføre behov for økte ressurser. Erfaring fra tjenesten, var at denne strategitreningen var motiverende, meningsfull og en god måte å jobbe på.
I de studier som er gjennomført har pasienten funnet strategitreningen akseptabel. Det er ikke funnet informasjon om helsepersonells holdning til denne tilnærmingsmetoden. Helsepersonell som har erfaring med denne tilnærmingen opplever det som positivt, og at disse spesifikke verktøy og metoder er hensiktsmessige med tanke på å gjøre tiltaket konkret og nyttig.
Det er usikkert i hvilken grad helsepersonell har kompetanse i metakognitiv strategitrening, og det vil kunne begrense mulighetene for å gjennomføre denne form for rehabilitering. Innspill fra tjenesten er at dette tiltaket kan gjennomføres både i spesialist og kommunal døgnrehabilitering, poliklinisk rehabilitering og ved et tidlig støttet utskrivningsteam.
Winson, R., Wilson, B. A., & Bateman, A. (eds.). (2016). The brain injury rehabilitation workbook. Guilford Publications.
Eberle R & Shapiro-Rosembaum A (eds.) (2022): The ACRM Cognitive Rehabilitation Manual & Textbook (2nd Ed.)
Foundation, A. a. N. Z. S. (). Australian and New Zealand Living Clinical Guidelines for Stroke Management – Chapter 5 of 8: Rehabilitation, v10.1. ,
Langhorne, P., & Baylan, S. (2017). Early supported discharge services for people with acute stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews, 7(7), Cd000443.
Sexton, E., McLoughlin, A., Williams, D. J., Merriman, N. A., Donnelly, N., & Rohde, D. (2019). Systematic review and meta-analysis of the prevalence of cognitive impairment no dementia in the first year post-stroke. European Stroke Journal, 4(2), 160-171.
Skidmore, E. R., Dawson, D. R., Butters, M. A., Grattan, E. S., Juengst, S. B., & Whyte, E. M. (2015). Strategy Training Shows Promise for Addressing Disability in the First 6 Months After Stroke. Neurorehabilitation and Neural Repair, 29(7), 668-676.
Skidmore, E. R., Dawson, D. R., Whyte, E. M., Butters, M. A., Dew, M. A., & Grattan, E. S. (2014). Developing complex interventions: lessons learned from a pilot study examining strategy training in acute stroke rehabilitation. Clinical Rehabilitation, 28(4), 378-387.
Zucchella, C., Capone, A., Codella, V., Vecchione, C., Buccino, G., Sandrini, G., & et al. (2014). Assessing and restoring cognitive functions early after stroke. Functional Neurology, 29(4), 255-262.
Hos pasienter med hjerneslag med kognitive vansker etter hjerneslag, gir spesifikk kognitiv trening med en metakognitiv strategi bedre funksjon enn standard trening?
Anbefalingene i de australske retningslinjer (living guidelines) kan ha endringer i resultattabellen ifht til de tabeller vi benyttet i utarbeidelsen av anbefalingene. Tabellene nedenfor ble hentet ut mars 2026).
Følgende 2 små studier der kognitiv strategitrening er studert, danner grunnlaget for anbefalingen etter de litteratursøk som er utført i tilknytning til utvikling av de Australske retningslinjer for hjerneslag. Resultatene er presentert i følgende tabell. (Ref Zucchella et al, 2014 og Skidmore et al 2015).
Utfall | Resultat og målemetode | Sammenligning (vanlig behandling pluss kontrolloppgave) | Intervensjon (strategitrening) | Sikkerhet/kvalitet på evidensen |
|---|---|---|---|---|
Eksekutiv fungering (CWI-oppgave 4 ved 3 mnd)
| Målt ved: bedring fra baseline på testen Color Word Interference - Cognitiv flexibility (oppgave 4) basert på data fra 20 deltagere i 1 RCT studie. Oppfølging: 3 mnd etter baseline
| 0,72 Sekunder (gjennomsnitt)
Forskjell: | 5,5 Sekunder (gjennomsnitt)
SMD 1,38 høyere | Lav: Det var signifikant forskjell mellom gruppene (P= 0,001). Alvorlig risiko for skjevhet og alvorlig upresise estimater.
|
Eksekutive funger (CWI- tilstand 4) ved 6 mnd. | Målt ved: bedring fra baseline på testen Color Word Interference - Cognitiv flexibilty (oppgave 4) basert på data fra 18 deltagere i 1 RCT studie. Oppfølging: 6 mnd etter baseline
| 0,52 Sekunder (gjennomsnitt)
Forskjell: | 4,91 Sekunder (gjennomsnitt)
SMD 1,23 høyere | Lav: Det var signifikant forskjell mellom gruppene (P= 0,004). Alvorlig upresise estimater og alvorlig risiko for skjevhet
|
Figur 1; Referanse: "Australian and New Zealand Living Clinical Guidelines for Stroke Management - Chapter 5 of 8: Rehabilitation" (date: mars 2026)
Eksekutiv funksjon er sammensatt og ikke enkelt å måle. Ved Color-Word Interference Test (som er en del av testbatteriet D-KEFS) får testpersonen presentert ord som betegner farger og som er skrevet i forskjellige farger. Oppgaven varierer mellom å si hhv. fargeordene og fargene som ordene er skrevet i. Sekundverdiene i tabellen viser hvor mye raskere testen gjennomføres ved strategitrening sammenlignet med vanlig rehabilitering.
I statistisk sammenheng regnes SMD (Standardisert middelverdi forskjell) på 0,2 som liten, 0,5 som middels, og 0,8 eller høyere som stor. SMD verdien på denne testen indikerer en effekt av slik strategitrening, da det var en bedring på testen Color Word Interference både ved 3 mnd (SMD 1,38) og ved 6 mnd. (1.23). Resultatene bygger bare på 1 studie med 18-20 deltagerer og forskningsgrunnlaget må derfor klassifiseres som svakt.
Likevel indikerer denne studien økt kognitiv fleksibilitet ved strategi trening. (Skidmore et al 2014).
Kvaliteten på forskningsgrunnlaget er imidlertid svakt på grunn av risiko for skjevhet og upresise estimater.
Pasienter med neglekt som vurderes å ha nytte av trening med skanning-teknikker og stimulering for å rette oppmerksomheten mot den affiserte siden, foreslås å få tilbud om det.
Trening med visuell skanning (også kalt «visual exploration therapy») har som formål å trene pasienten i kompenserende strategier for å endre atferd, det vil si å mestre utfordringene forbundet med neglekt og finne måter å omgå utfallene forbundet med neglekt. På denne måten skal pasienten i mindre grad oppleve begrensninger i aktiviteter og deltakelse. Trening med visuell skanning er dermed en «top-down» tilnærming som innebærer at pasienten får økt innsikt i sine vansker.
Trening med visuell skanning kan for eksempel foregå som penn og papir –terapi eller ved hjelp av datamaskin. Det brukes ulike teknikker som har som felles formål at pasienten bevisst skal kompensere ved å skanne/eksplorere det neglisjerte området. Terapien vil ofte bli gjennomført av psykolog eller ergoterapeut, men kan også gjennomføres av andre spesialopplærte fagpersoner eller under veiledning av psykolog eller ergoterapeut.
Neglekt kan ofte spontant bedre seg den første tiden etter hjerneslag slik at ressurskrevende tiltak er mer naturlig å igangsette dersom spontanbedring ikke inntreffer, eller der det er spesielt uttalt neglekt. Trening med visuell skanning kan også være spesielt aktuelt for pasienter som har økte krav til oppmerksomhet, f.eks. for pasienter der neglekt kan være en faktor som hindrer tilbakeføring til arbeid.
Det er ikke grunnlag for å konkludere at visuell skanning er bedre enn andre tiltak ved neglekt. Hovedfokus ved neglekt bør være på trening i ADL-funksjon. Alle pasienter med neglekt bør derfor tilbys generell stimulering og oppgaverelatert trening slik det generelt anbefales for slagrammede med kognitive vansker . Se anbefaling om generell stimulering og oppgaverelatert trening hos pasienter med kognitive vansker.
For dette PICO-spørsmålet ble det samarbeidet med Socialstyrelsen i Sverige som gjennomførte en kunnskapsoppsummering.
Socialstyrelsen konkluderte med at det ikke var et tilstrekkelig godt nok kunnskapsgrunnlag for å gjennomføre en GRADE-vurdering.
Anbefalingen er en videreføring av retningslinjen fra 2010. Den er i hovedsak basert på klinisk erfaring og andre studier enn randomiserte kontrollerte forsøk. Det inngikk også i vurderingen at en systematisk oppsummering av kunnskapsbasert rehabilitering anbefaler tiltaket [463].
På grunn av det forannevnte er det ikke mulig å gi konkrete anbefalinger om intensitet, subgrupper som spesielt har nytte av tiltaket osv. De vises til de enkelte studiene som ligger til grunn for anbefalingen.
Anbefalingen er basert på oppsummert forskning samt arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.
Fordeler: Ut fra klinisk erfaring er det grunn til å tro at tiltaket har noe positiv effekt, spesielt for utvalgte pasienter.
Ulemper: Dersom dette tiltaket blir så omfattende at det går utover andre rehabiliteringstiltak som er viktige for økt funksjon og mestring, vil det ikke være ønskelig. Dette vil spesielt gjelde pasienter med fatigue.
Konklusjon: Forskningen indikerer at man ikke vet om de ønskede effektene veier opp for de uønskede effekter, men ut fra erfaring er det grunn til å tro at fordelene kan veie opp for ulempene.
Vi har lav tiltro til effektestimatene slik at vi ikke kan trekke noen sikker konklusjon basert på dokumentasjonen om effekt av tiltaket.
Utfallsmålene synsfunksjon og ADL- funksjon anses som viktig med tanke på utforming av anbefaling på dette tiltaket. For pasienter i målgruppen vil tiltaket som regel være svært akseptabelt, da det potensielt bidrar til å bedre en for den enkelte pasienten vesentlig funksjonsnedsettelse.
Tiltaket krever ressurser i form av terapeuttid og pasientens tid (jf. ulemper). For databasert trening med visuell skanning kreves utstyr.
Ulikhetene i helsetilbudet kan øke på grunn av ulik kompetanse på metoden. Tiltaket er gjennomførbart, men krever spesiell kompetanse hos behandler.
I arbeidet med revisjon av eksisterende retningslinje har Norge samarbeidet med Sverige (Socialstyrelsen) på dette PICO om visuell scanning. Sverige skulle utføre litteratursøk, screening og utføre GRADE-vurdering. I dette arbeidet konkluderte Socialstyrelsen med at det ikke var et tilstrekkelig godt nok kunnskapsgrunnlag – for alle undersøkte utfallsmål (svært lav kvalitet). Socialstyrelsen kunne derfor ikke dra evidensbaserte slutninger om intervensjonen.
I arbeidet med revisjon av nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag måtte arbeidsgruppen ha en konsensusbasert prosess i arbeidet med en anbefaling på området.
«Vi identifierade en systematisk översikt av god kvalitet och 1 studie som publicerats efter översiktens sökdatum av medelgod kvalitet.
Den systematiska översikten innehöll 23 randomiserade studier med kognitiv rehabilitering som intervention (n=623 patienter). Visuell avsökning ingick som komponent i interventionen i 7 studier, varav tre av dessa undersökte visuell avsökning vs annan rehabilitering (n=28). De studier som ingick i den systematiska översikten hade enligt författarna låg till hög risk för bias; sammantaget strax under medelgod kvalitet. Tillförlitligheten till resultaten bedöms därför vara otillräcklig när det gäller effekt på spatial neglekt. De studier i översikten som matchade PICO hade få deltagare och mycket varierande risk för bias. För de utfall vi sökte fanns endast studier av låg till medelhög kvalitet.
Utfallen i den enskilda studien som ingår i underlaget (assessments of oculomotor function, visual scanning and functional ability) är inte desamma som utfallen i översikten och tillförlitligheten är otillräcklig eftersom resultaten enbart baseras på en studie.
Utifrån de 3 studierna i översikten går det heller inte att dra slutsatsen att effekt saknas, på grund av det mycket begränsade antalet patienter och de stora konfidensintervallen, varför resultatet är oklart och tillförlitligheten otillräcklig. Detta illustreras i underlagets resultattabell.
Vilken effekt har åtgärden?
Resultatet av den enskilda studien indikerar dock att det finns anledning att uppmuntra kliniska studier med högre metodologisk design.
Kommentar
Av de systematiska översikter som identifierades valdes Bowen, 2011 eftersom den höll högst kvalitet, var senast publicerad och motsvarade PICO bäst. Bowen 2011 hade även det största totala deltagarantalet och fler nyproducerade studier (av högre kvalitet) än de andra översikterna. Dock inkluderades endast vissa studier i den systematiska översikten då den undersökte flera andra interventioner än enbart visuell avsökningsträning.
I flera av de artiklar som kvalitetsgranskades studerades metoder där man kombinerade visuell avsökningsträning med annan träning. Av dessa studier framgår att en kombination, där avsökningsträning läggs till en annan träning, har bättre effekt än enbart avsökningsträning.
Saknas någon information i studierna?
I den systematiska översikten saknas studier som utvärderat om träning av visuell avsökning har något effekt på graden av oberoende och ADL.»
462. Audrey Bowen, Christine Hazelton, Alex Pollock, Nadina B Lincoln. Cognitive rehabilitation for spatial neglect following stroke. The Cochrane Library. 2013.
463. Keith D Cicerone, Donna M Langenbahn, Cynthia Braden, James F Malec, Kathleen Kalmar, Michael Fraas, Thomas Felicetti, Linda Laatsch, J Preston Harley, Thomas Bergquist. Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 2003 through 2008. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2011. 92. 519-530.
464. Andoret van Wyk, Carina A Eksteen, Paul Rheeder. The Effect of Visual Scanning Exercises Integrated Into Physiotherapy in Patients With Unilateral Spatial Neglect Poststroke A Matched-Pair Randomized Control Trial. Neurorehabilitation and neural repair. 2014. 28. 856-873.
Siste faglige endring: 26. mars 2026