For pasienter med hjerneslag anbefales tidlig mobilisering.
SIGN B 2a.
Det foreslås hyppig mobilisering med kort varighet i den tidlige fasen.
Tidlig mobilisering etter hjerneslag
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Sengeleie disponerer for immobiliseringsrelaterte komplikasjoner og tidlig mobilisering i slagenhet synes å redusere slike komplikasjon, og tidlig mobilisering anbefales derfor for de fleste pasienter med akutt hjerneslag.[170];[171].
Meget tidlig mobilisering <24 timer kombinert med intensiv trening kan imidlertid ha negative effekter [169].
Tidlig mobilisering bør derfor individualiseres og tilpasses den enkelte pasient.
Tidspunkt for mobilisering
De fleste pasienter med lette slag (National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) 0-5)) som har stabile eller avtagende symptomer og stabilt BT, kan mobiliseres i løpet av de første 24 timer etter debut.
For pasienter med moderate til alvorlige symptomer (NIHSS >5) og stabilt BT bør første mobilisering gjennomføres mellom 24-48 timer etter debut.
Hos ustabile pasienter med fluktuerende eller økende symptomer og ustabilt BT bør mobilisering vanligvis utsettes til pasienten er stabil.
Første mobilisering
Før første mobilisering bør pasienten være godt hydrert (ev fått saltvannsløsning 500-1000 ml intravenøst).
Ved første mobilisering bør også BT måles før start og etter 15 minutter. Ved BT fall > 20mmHg eller økende symptomer inkludert svimmelhet bør mobiliseringen avbrytes.
Pasientene bør følge en «ut-av-sengenprotokoll» tilpasset den enkelte, men med formål å gjenvinne stå- og gangfunksjon og ADL- funksjon.
De første 24-48 timer bør mobilisering bestå av korte perioder flere ganger daglig (4-6) ut av seng - initialt av varighet 15-20 minutter og gradvis økende hvis pasientens tilstand, inkludert BT, er stabilt.
Innhold i tidlig mobilisering
Mobiliseringen består av at pasienten kommer opp i sittende, stående eller gående stilling, alt etter funksjonsnivå. Treningen bør være oppgaverelatert og omfatte daglige aktiviteter som forflytning, personlig stell, spising, på-og- avkledning og toalettbesøk. Pasientene trenger motivasjon til egenaktivitet, og hensiktsmessig veiledning og hjelp ved behov. Alle i det tverrfaglige teamet bør bidra til at pasienten mobiliseres tidlig, initialt med korte perioder ut av seng, og under observasjon.
Mengden av trening og varighet av treningsperiodene ut av seng synes å være av større betydning enn tidspunktet for start av mobilisering, i alle fall i tidsperioden opp til 48 timer etter debut. Ved utformingen av anbefalingen og de praktiske råd har en derfor valgt å legge betydelig vekt på dose; frekvens og varighet basert på klinisk erfaring og analyser fra AVERT-studien [168].
I tillegg er vektlagt den dokumentasjonen som foreligger fra slagenhetsstudier og som indikerer at langvarig sengeleie er negativt [1].
Sengeleie disponerer for immobiliseringsrelaterte komplikasjoner, og tidlig mobilisering i slagenhet synes å redusere slike komplikasjoner [170]. Tidlig mobilisering og trening er en av de sentrale faktorene i forskningsbasert slagenhetsbehandling, og alle slagpasienter bør mobiliseres tidlig [171];[1]. Flere komplikasjoner (DVT, lungeemboli, pneumoni, kontrakturer, trykksår) er forbundet med immobilitet etter hjerneslag, og det er en sammenheng mellom tidlig mobilisering og overlevelse [1];[172] (SIGN: B 2a). Tidlig mobilisering anbefales derfor for de fleste pasienter med akutt hjerneslag.
Meget tidlig mobilisering < 24 timer kombinert med intensiv trening kan imidlertid ha negative effekter [169]. I AVERT-studien ble svært tidlig og svært hyppig mobilisering sammenliknet med «vanlig» mobilisering. «Vanlig» mobilisering ble definert ut fra gjeldende retningslinjer, og det viste seg at tidlig mobilisering ble praktisert i stor grad, og 59 % av pasientene i kontrollgruppen ble mobilisert innen 24 timer. Dette ga små forskjeller i tidspunkt for mobilisering da pasienter i intervensjonsgruppen ble mobilisert i gjennomsnitt 18,5 timer etter symptomdebut og i kontrollgruppen etter 22.4 timer. Studien viste tendens til dårligere funksjon tre måneder etter slaget i gruppen som ble mobilisert svært tidlig og fikk intensiv trening. Ved nærmere analyser framkommer at tid til mobilisering betyr lite for behandlingsresultatet så lenge mobilisering skjer innen 48 timer [168]. Lang varighet av treningsøktene synes negativt, mens hyppige treningsperioder med kort varighet er assosiert med bedre funksjon [168]. Det foreslås derfor tidlig mobilisering, framfor veldig tidlig, men ettersom nesten alle pasienter også i kontrollgruppen var mobilisert innen 48 timer, anbefales som hovedregel mobilisering innen 48 timer fra debut. Videre foreslås at treningsperiodene er korte, men kan repeteres hyppig. Lange treningsøkter bør unngås i de første dagene. Resultatene fra studien kan også tyde på at de eldste pasientene og pasienter med de største hjerneslagene hadde størst tendens til negative effekter [168].
En liten norsk studie viser resultater som går i samme retningen som AVERT-studien [173].
Ved utformingen av anbefalingen og de praktiske råd har vi derfor valgt å legge betydelig vekt på dose; frekvens og varighet [168].
I tillegg er vektlagt den dokumentasjonen som foreligger fra slagenhetsstudier og som indikerer at langvarig sengeleie er negativt [170];[171];[1], samt den oppsummering som Kunnskapssenteret har utført og rapportert i "Veldig tidlig mobilisering av pasienter med hjerneslag, en systematisk oversikt". LENKE.
Anbefalingen er basert på oppsummert forskning samt arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.
Trening av pasienter med hjerneslag er beskrevet i anbefaling om behandling i slagenhet ved akutt hjerneslag.
Fordeler og ulemper
Fordeler: Tidlig mobilisering forebygger fare for komplikasjoner som sengeleie medfører og kan gi gunstige psykologiske effekter og mestringsfølelse samt bidra til at opptrening av funksjoner kommer tidlig i gang.
Ulemper: Mobilisering kan gi blodtrykksfall – og med det, dårligere blodtilførsel til hjernen og økt risiko for større hjerneskade.
Konklusjon: Ved tidlig mobilisering under kontroll av symptomer og blodtrykk, og der mobiliseringsperiodene er hyppige og kortvarige, vil antagelig de ønskede effekter av tiltaket veie opp for ulempene.
Det optimale tidspunktet for oppstart av mobilisering er imidlertid fremdeles usikkert fordi tidsforskjellen mellom mobiliseringen i intervensjonsgruppen og kontrollgruppen i de aktuelle studiene er så liten.
Vi er usikre på om effekten av svært tidlig mobilisering (før 24 timer) sammenlignet med tidlig mobilisering (24-48 timer) påvirker forekomst av død, og andel pasienter avhengig av andre i hverdagen, målt ved mRS 3-5.
Kvalitet på dokumentasjonen
Kunnskapssenteret har vurdert kvaliteten på dokumentasjonen til svært lav. Kunnskapssenteret identifiserte fem studier og inkluderte to av disse: Bernhardt med flere 2015 omtalt som AVERT-studien (A Very Early Rehabilitation Trial) og Sundseth med flere 2012.
På grunnlag av svært lav tillit til at effektestimatene faktisk belyser en forskjell i intervensjonsgruppe og kontrollgruppen med hensyn til tidspunktet for å starte mobilisering, kan det ikke trekkes noen sikker konklusjon. Når hyppigheten av mobilisering er over dobbelt så stor (6,5 sammenlignet med 3 ganger pr dag), og varigheten er tre ganger så lang, (31 minutter sammenlignet med 10 minutter pr dag), så kan hver av disse faktorene være minst like viktige for resultatet som tidspunktet pasientene ble mobilisert.
På bakgrunn av svært lav tillit til effektestimatene, kan det ikke konkluderes med om de effektestimatene som er publisert vil påvirkes av senere forskning.
Verdier og preferanser
Det antas at de fleste pasienter som har fått et hjerneslag, ville valgt å få denne behandlingen (tidlig mobilisering). Dødelighet, avhengighet av andre i hverdagen målt ved modified Rankin Scale (mRS) og uønskede hendelser er vurdert som viktige utfallsmål å vurdere for utforming av denne anbefalingen.
Ressurshensyn
Behandlingen må skje i slagenhet. Nesten alle sykehus i Norge har nå slagenhet så dette tiltaket vil neppe bidra til vesentlige ulikheter.
Populasjon (P)
Pasienter med hjerneslag
Tiltak (I)
Veldig tidlig mobilisering med oppstart innen 24 timer etter symptomdebut
Sammenligning (C)
Tidlig mobilisering, med oppstart 24-48 timer etter symptomdebut
Beskrivelse av inkluderte studier
Kunnskapssenteret har på oppdrag av Helsedirektoratet gjort et oppdatert litteratursøk gjennomført i Cochrane-oversikten til Bernhardt og medarbeidere, fra 2009, og presentert, evaluert og sammenstilt de identifiserte studiene. Søket ble gjennomført 7. og 20. oktober 2016 i MEDLINE, EMBASE og Centra, og det ble identifisert to studier; en internasjonal studie med 2104 pasienter(AVERT), og en norsk studie med 56 pasienter(Sundseth med flere). Begge de inkluderte studiene hadde som formål å belyse forskjellen mellom mobilisering før 24 timer og mellom 24 - 48 timer etter symptomdebut/innleggelse. Kun den minste studien har fulgt protokoll i henhold til tidsrammene. I den store multi-senter studien (AVERT) var gjennomsnittlig tidspunkt for mobilisering i gruppen som fikk veldig tidlig mobilisering 18,5 timer, mens det i gruppen som var planlagt mobilisert mellom 24 og 48 timer i gjennomsnitt var 22,4 timer til mobilisering.
AVERT-studien har i tillegg presisert hvilke andre elementer som var planlagt som del av intervensjonen 'veldig tidlig mobilisering' og kan oppfattes som parallelle intervensjoner. Pasienter som var planlagt mobilisert før 24 timer, ble mobilisert hyppigere og mer intensivt enn pasienter planlagt mobilisert etter 24-48 timer.
Sundseth med flere (2012) hadde ikke en like omfattende beskrivelse av mobiliseringen, og de hadde ikke rapportert en plan for hvordan mobiliseringen skulle gjennomføres og heller ikke dokumentert slike elementer. Sundseth med flere (2012) har gått ut i fra at hyppighet og varighet av mobiliseringen var sammenliknbar i intervensjons- og kontrollgruppen.
Blant dem som fikk veldig tidlig mobilisering, døde 95 av i alt 1081 pasienter, mens det døde 74 av i alt 1079 blant dem som fikk tidlig mobilisering (RR=1,74, 95 % KI = 0,60-4,96). Antallet pasienter som var avhengige av hjelp til dagligdagse gjøremål (mRS 3-6) var 573 av 1063 i gruppen som fikk veldig tidlig mobilisering, og 531 av 1073 i gruppen med tidlig mobilisering (RR=1,14, 95 % KI 0,89-1,47). Antallet som ikke fikk dødelige/alvorlige seinfølger etter tre måneder, var 853 av 1053 i gruppen som fikk veldig tidlig mobilisering, og 842 av 1050 i gruppen som fikk tidlig mobilisering (RR 1,01 95 % KI 0,97 – 1.05).
I gruppen som fikk veldig tidlig mobilisering, fikk pasientene intensiv aktivitet oftere, og mobiliseringen begynte i gjennomsnitt 18,5 timer etter symptomdebut. I gruppen som fikk tidlig mobilisering, startet dette i gjennomsnitt 22,4 timer etter symptomdebut, selv om dette ikke var i tråd med protokoll for undersøkelsen, og pasientene fikk mindre intensiv aktivitet sjeldnere enn gruppen som ble mobilisert veldig tidlig.
168. Julie Bernhardt, Leonid Churilov, Fiona Ellery, Janice Collier, Jan Chamberlain, Peter Langhorne, Richard I Lindley, Marj Moodie, Helen Dewey, Amanda G Thrift. Prespecified dose-response analysis for A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT). Neurology. 2016. 86. 2138-2145.
169. Julie Bernhardt, Peter Langhorne, Richard I Lindley, Amanda G Thrift, Fiona Ellery, Janice Collier, Leonid Churilov, Marjory Moodie, Helen Dewey, Geoffrey Donnan. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial. Lancet (London, England). 2015. 386. 46-55.
170. Lindsay Govan, Peter Langhorne, Christopher J Weir. Does the prevention of complications explain the survival benefit of organized inpatient (stroke unit) care?. Stroke. 2007. 38. 2536-2540.
171. B Indredavik, Fa Bakke, SA Slørdahl, R Rokseth, LL Håheim. Treatment in a combined acute and rehabilitation stroke unit. Stroke. 1999. 30. 917-923.
172. Lynn Legg, Avril Drummond, Jo Leonardi-Bee, JRF Gladman, Susan Corr, Mireille Donkervoort, Judi Edmans, Louise Gilbertson, Lyn Jongbloed, Pip Logan. Occupational therapy for patients with problems in personal activities of daily living after stroke: systematic review of randomised trials. Bmj. 2007. 335. 922.
173. Antje Sundseth, Bente Thommessen, Ole Morten Rønning. Outcome After Mobilization Within 24 Hours of Acute Stroke. Stroke. 2012. 43. 2389-2394.
5. Stroke UnitTrialists’Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2013. 9.
202. H.H. Holte, L. Hov, G.H. Straumann, B. Fure, G.E. Vist. Veldig tidlig mobilisering av pasienter med hjerneslag, en systematisk oversikt". [Very early mobilisation of patients with stroke, a systematic review.. 2016.
Helsedirektoratet (2019). Tidlig mobilisering etter hjerneslag [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (lest 20. desember 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjerneslag/akuttfasen-undersokelse-og-behandling-ved-hjerneslag/komplikasjoner-forebygging-og-behandling/tidlig-mobilisering-etter-hjerneslag
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no