Kosthold og kostsammensetning ved alle former for diabetes

Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".

Det anbefales at personer med diabetes har en kost i tråd med Helsedirektoratets kostråd, men matvarer med mye stivelse og sukker påvirker blodsukkeret, og derfor bør inntaket av slike matvarer tilpasses den enkelte. Ved bruk av måltidsinsulin tilpasses dosen inntaket. Kosten kjennetegnes av:

rikelig med grønnsaker
daglig inntak av bær og frukt
rikelig med belgvekster (bønner, erter og linser)
fullkornsprodukter med mye fiber, hele korn og kjerner
fisk/sjømat og fugl i større grad enn rødt kjøtt, og rene råvare framfor farseprodukter
magre meieriprodukter
matoljer (som olivenolje og rapsolje), og myke/flytende margariner (med mye umettet fett), nøtter og kjerner som fettkilder
begrenset inntak av alle typer tilsatt/fritt sukker, inkludert fruktose. Energifrie søtstoffer kan erstatte sukker.
begrenset mengde salt

Ved diabetes type 2 dokumentasjonen lav–moderat for å anbefale kostmønstrene under. Alle kostmønstrene er også forenelig med kostrådene ovenfor:

tradisjonell middelhavskost
moderat karbohydratredusert kost
kost med lav glykemisk indeks
vegetarisk kosthold

Beskrivelsen av norske kostråd tilpasset personer med diabetes

Kostrådene som er beskrevet i anbefalingen er generelle og kan tilpasses ulike individuelle behov og preferanser hos den enkelte som har diabetes. Kostrådene kan følges uavhengig av matkultur. Ved ønske om vektreduksjon vil man også kunne bruke de samme kostråd og kostmønster, men redusere det totale energiinntaket (se egen anbefaling for vektreduksjon ved diabetes type 2)

Se eksempler på hvilke matvarer og mengder som kan brukes for følge rådene:

Helsedirektoratets kostråd (helsenorge.no)
Diabetesforbundet sine kostholdssider

Nasjonale matvarebaserte kostråd er først og fremst rettet mot friske voksne, men kostrådene kan også brukes av andre, eventuelt med noen tilpasninger. Anbefalingene er primært laget på grunnlag av rapporten «Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer», utgitt av Nasjonalt råd for ernæring i 2011 og «Nordic Nutrition Recommendations 2012» utgitt av Nordisk ministerråd i 2014 (NNR 2012).

De norske kostrådene samsvarer i stor grad med punktrekken i anbefalingen over, men følgende tilpasninger er gjort:
Ved diabetes vil det være ekstra viktig å unngå mat og drikke med mye sukker.
I de norske kostrådene anbefales 2-3 frukt/bær daglig og det kan være vanskelig forenelig med god blodsukkerregulering hos enkelte personer med diabetes, siden frukt og bær inneholder ca 10% sukker. Måltidets innhold av sukker og stivelse må tas med når den som har diabetes vurderer hvor mye som er passende menge i et måltid, ev. må dosen måltidsinsulin tilpasses inntaket.
For den som har diabetes er det dessuten ekstra gunstig å øke inntaket av belgvekster og nøtter (se informasjon om dette under fanen «begrunnelse» lenger ned på siden).
I de norske kostrådene anbefales det også at grove kornprodukter til sammen bør gi 70-90 gram sammalt mel eller fullkorn per dag. Den som har diabetes må ta hensyn til den totale karbohydratmengden i måltidet når han/hun skal følge dette rådet, da sammalt mel og fullkorn også vil gi økning i blodsukkeret.

Anbefalte kostmønstre

Kostrådene i anbefalingen er forenelig med alle kostmønstrene som er anbefalt, men de tre kostmønstrene vektlegger ulike sider ved kostholdet og andelen av de enkelte matvaregruppene kan være forskjellig. Under defineres de fire kostmønstrene og hva som kjennetegner dem.

I tillegg til de anbefalte kostmønstrene ble også helseeffekten av en sunn nordisk kost («healthy Nordic diet») undersøkt, men det er ikke gjort studier på dette blant personer med diabetes. Det er likevel god grunn til å tro at en sunn nordisk kost vil være helsemessig gunstig for personer med diabetes. Dette med bakgrunn i at man har sett positive effekter på kardiometabolske risikofaktorer og vekt i andre populasjoner. En sunn nordisk kost kjennetegnes dessuten av matvarer som har vist gunstige helseeffekter hos personer med diabetes som bær, grønnsaker (f.eks. kål og rotgrønnsaker), belgfrukter, fisk og annen sjømat, helkornprodukter av havre, rug og bygg, magert viltkjøtt og rapsolje. Videre vil dette også være et mer bærekraftig kosthold da det i større grad vil bestå av lokalt fremstilt mat.

Tradisjonell middelhavskost

Begrepet «middelhavskost» brukes for å beskrive en samling av matvaner tradisjonelt fulgt av folk i ulike regioner i middelhavsområdet. Kosten er preget av et høyt forbruk av grønnsaker, enumettede fettsyrer (primært fra olivenolje), nøtter og frø, frukt, korn og belgvekster, et lavt forbruk av rødt eller bearbeidet kjøtt og søtsaker, et moderat forbruk av fisk, sjømat, fjærkre, meieriprodukter og egg (Trichopoulou et al., 1997) og vin som drikke til måltider (Sofi et al., 2009). Det er viktig å merke seg at dette kostmønsteret ikke nødvendigvis følges av befolkningen i middelhavsområdet i dag, men innvandrergrupper fra middelhavslandene og midtøsten vil kunne dra nytte av større kjennskap til bruk av råvarer som inngår i middelhavskostholdet.

Mer praktisk informasjon og oppskrifter finner du blant annet hos Diabetesforbundet og organisasjonen Oldways.

Moderat karbohydratredusert kost

Et karbohydratredusert kosthold kjennetegnes ved restriksjon eller eliminasjon av karbohydratrike matvarer slik som: søtsaker, kjeks, kaker og andre matvarer med tilsatt sukker, brus og juice, stivelsesholdige snacksprodukter som potetgull, søte meieriprodukter, søtt pålegg, brød, knekkebrød, potet, ris og pasta, frukt og stivelsesrike grønnsaker. Restriksjon i karbohydratinntak vil medføre en økning i andel av energi fra protein- og/ eller fett, men ikke nødvendigvis til en økning i den absolutte mengden proteiner og fett. I noen tilfeller vil det imidlertid medføre økt inntak av proteiner og/eller fett. I slike tilfeller er det viktig å være bevisst på det totale energiinntaket. Det er uansett viktig at personer som ønsker å redusere karbohydratinnholdet i kosten får veiledning mht til fettkvalitet (spesielt mer -umettet fett og mindre mettet fett) og at de karbohydratholdige matvarene de velger, bidrar til et tilstrekkelig inntak av fiber, vitaminer og mineraler. Det er per i dag ingen faglig konsensus om hvilken grense som definerer en karbohydratredusert kost, men følgende inndeling kan være veiledende (Wheeler ML/ADA, 2012):

Moderat karbohydratredusert kost: 30 - 40 % av det totale energiinntaket
Veldig karbohydratredusert kost: 21 til 70 g/d fra karbohydrater

Tabell hentet fra Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report av Evert AB et al (2019).

Det presiseres at de som ønsker å følge dette kostmønsteret anbefales en moderat karbohydratredusert kost og ikke en veldig karbohydratredusert kost.

Kost med lav glykemisk indeks

Glykemisk indeks (GI) er en måte å inndele karbohydratrike matvarer etter hvilken effekt de har på blodsukkeret. En GI på 0 betyr ingen effekt, mens 100 i GI vil si at matvaren har samme blodsukkerøkende effekt som glukose. Man finner matvarens GI ved å gi en mengde av en matvare (tilsvarende et karbohydratinntak på 50 g) til en gruppe testpersoner. Deretter måler man blodsukkeret med jevne mellomrom i 2 timer. Blodsukkerendringene fra testmatvaren sammenlignes med den blodsukkerstigningen samme testperson får ved å spise 50 g ren glukose. Areal under blodsukkerkurven (AUC) beregnes geometrisk og GI-verdien til en matvare er AUC for testmatvaren/AUC for glukose x 100 (Foster-Powell K, 2002).

Kost med lav GI blir satt sammen med matvarer som i hovedsak har GI-verdi under 55. Det er ikke det samme som en karbohydratredusert kost, der det legges vekt på å redusere MENGDEN karbohydrat. Kost med lav glykemisk indeks kan ha et høyt karbohydratinnhold, men KVALITETEN på karbohydratkildene er det viktige. Typisk vil en kost med lav GI kunne inneholde karbohydratrike matvarer som belgvekster, hele korn/sammalt mel, grove brød- og kornprodukter, fullkornspasta/-ris og det legges også vekt på matvarer og matretter som er minst mulig bearbeidet (f.eks. kornblandinger av hele valsede korn og nøtter framfor cornflakes og lignende frokostblandinger, rå grønnsaker framfor kokte etc.).

Glykemisk belastning (GB) er også en indeks som rangerer karbohydratholdige matvarer etter hvordan de påvirker blodsukkeret, men i utregning av GB tar man også hensyn til mengden matvare spist. Man tar GI-verdien og multipliserer med mengden karbohydrat.

glykemisk belastning (GB) = mengde karbohydrat (KH) i en serveringsporsjon x GI av matvaren

Mer praktisk informasjon og oppskrifter finner du blant annet hos Diabetesforbundet og den kanadiske diabetesforeningen.

Vegetarisk kosthold

Et vegetarisk kosthold betyr at hovedandelen av næringsstoffer, både karbohydrater, fett og protein, samt vitaminer og mineraler skal komme fra planteriket. Vegetarisk kost består av alle typer grønnsaker, fullkorn (havregryn, brød, pasta og ris), belgfrukter (bønner, linser, erter og soyaprodukter), frukt og en liten mengde sunne fettkilder som nøtter, frø, kjerner og flytende planteoljer. Et vegetarisk kosthold inkluderer som oftest også egg og meieriprodukter, mens et vegansk kosthold ikke vil inkludere noen matvarer med animalsk opprinnelse.

Mer praktisk informasjon og oppskrifter finner man blant annet på nettsidene til HePla, Helsepersonell for plantebasert kosthold og organisasjonen Oldways.

Frukt og bær

Et daglig inntak av to til tre porsjoner frukt og bær inngår i de generelle norske kostanbefalingene og i middelhavskostholdet. De fleste som har diabetes vil fint kunne spise en fruktporsjon tilsvarende en håndfull (et lite eple e.l.) om gangen og noen kan spise mer uten at blodsukkeret stiger for mye. For enkelte vil likevel en håndfull frukt kunne medføre stor økning i blodsukkeret. Bær inneholder mindre sukker enn frukt, mens enkelte typer frukt (som for eksempel banan, druer og mango) har et høyere innhold av sukker. Rene fruktjuicer og fruktbaserte smoothier vil imidlertid gi rask blodsukkerøkning og bør unngås eller begrenses ved diabetes.

Rotvekster og belgvekster

Rotvekster (gulrot, kålrot osv) og belgvekster (bønner, linser, erter) inneholder mer stivelse enn de fleste andre grønnsaker, men de vil vanligvis ikke gi stor blodsukkerstigning med mindre de spises kokt og/eller moset i større mengder. Rotvekster og belgvekster er dessuten rike på næringsstoffer og fiber og kan derfor gjerne inngå i kosten (spesielt rå og mindre bearbeidede rotvekster). Rotvekster og belgvekster kan også være et godt alternativ til de tradisjonelle stivelsesholdige matvarene som oftest inngår i et måltid som potet, ris, pasta og brød. Tips til belgvekstbaserte oppskrifter finnes på helsenorge.no, lhl.no og diabetes.no.

Både frukt, belgvekster og rotvekster er matvarer som inngår i mange av de anbefalte kostmønstrene men den som har diabetes må ta hensyn til eventuell blodsukkerstigende effekten av disse matvarene.

Fett og meieriprodukter

Anbefaling om inntak av fettkilder og meieriprodukter til personer med diabetes er fortsatt under revisjon. I påvente av en systematisk litteraturgjennomgang fra en europeisk ekspertgruppe på diabetes og ernæring (DNSG; The Diabetes and Nutrition Study Group of the EASD, European Association for the Study of Diabetes), anbefales det at personer med diabetes følger kostrådene til den generelle befolkningen vedrørende disse matvaregruppene. DNSG reviderer for tiden de europeiske anbefalingene for kost ved diabetes med bruk av samme GRADE-metodikk som er blitt brukt i disse anbefalingene.

På grunn av faglig uenigheten om kunnskapsgrunnlaget for sammenhengen mellom mettet fett og hjerte- og karsykdom, og ikke minst usikkerheten dette har skapt i befolkningen, ba Helsedirektoratet Nasjonalt råd for ernæring om å gjøre en ny faglig vurdering av kostrådene om fett. I 2017 kom rapporten fra ekspertgruppen basert på en omfattende litteraturgjennomgang: «Kostråd om fett - en oppdatering og vurdering av kunnskapsgrunnlaget IS-2625 Utgitt 05/17». Konklusjonen fra denne rapporten var at de norske kostrådene om fett fra 2011 ikke var svekket: Mengde fett er viktig i et energibalanseperspektiv. For hjerte- og karsykdom er balansen mellom ulike typer fett og kilder til fett viktigere enn prosentandelen av totalt fett i kostholdet, og et kostholdsmønster i tråd med anbefalingene vil inneholde relativt lite mettet fett. Se mer i helsedirektoratets kostråd.

Meieriprodukter inneholder mange viktige næringsstoffer men også mettet fett. Det er et uttalt mål å redusere inntaket av mettet fett i norsk kosthold, og meieriprodukter utgjør ca 40-45 % av inntaket av mettet fett i vårt kosthold. Magre meieriprodukter og spesielt fermenterte meieriprodukter (kefir, yoghurt o.l.) er assosiert med redusert risiko for både koronar hjertesykdom, hjerneslag og diabetes type 2. Noen epidemiologiske studier tyder på at den positive assosiasjonen mellom meieriprodukter og koronar hjertesykdom er uavhengig av fettinnhold og noen antyder også at fett fra meieriprodukter er spesielt gunstig. I slike epidemiologiske studier er det imidlertid vanskelig å skille ut effekten av inntak av meieriprodukter fra andre positive trekk i kosten og livsstilen hos de samme individene. Det er også viktig hva man erstatter meierifettet med: Hvis man bytter ut fett fra meieriprodukter med umettet fett og/eller helkornsprodukter, reduseres LDL-kolesterol og risikoen for hjerte- og karsykdom. Ved å anbefale magre meieriprodukter sikres tilstrekkelig inntak av næringsstoffene som finnes i meieriprodukter uten at inntaket av mettet fett i kosten øker.

Proteininntak

Det er ikke gitt spesifikke anbefalinger for inntak av protein i kosten ved diabetes. Dette skyldes at det mangler vitenskapelig studier som gir grunnlag for å anbefale en kost med spesielt høyt (>20 energiprosent) eller lavt proteininnhold (<10 energiprosent) til personer med diabetes som ikke har nyresykdom. Mennesker har et daglig proteinbehov på ca 0,8 g proteiner per kg kroppsvekt, tilsvarende ca 60 g protein hos en person på 70 kg. Gjennomsnittlig inntak i Norge er på 80 g per dag for kvinner og 112 g per dag for menn (ca 15-18 energiprosent for begge kjønn).

I forbindelse med vektreduksjon og redusert energiinntak kan en større andel av energien komme fra proteiner (opp til 32 energi%), da det ser ut til å gi et like bra eller bedre vektreduksjonsresultat sammenlignet med andre kostsammensetninger, uten å gi negative bivirkninger.Se anbefalingen om proteininntak ved nyresykdom i kapittelet Kosthold ved diabetes og nyresykdom.

Sukker og søtstoff

I likhet med det som anbefales for befolkningen for øvrig anbefales det å begrense inntak av alle typer tilsatt/fritt sukker inklusivt fruktose, til maksimalt 10 energiprosent. Dette tilsvarer for en voksen person ca 50-70 g eller 25-35 sukkerbiter per dag. Sukkerholdig drikke gir ekstra rask blodsukkerstigning samtidig som det ikke gir samme metthetsrespons som mat i fast form. Sukkerholdig drikke bør derfor unngås ved diabetes.

Energifrie søtstoffer kan brukes som erstatning for fritt/tilsatt sukker i mengder som ikke overstiger akseptabelt daglig inntak (ADI) fastsatt av europeiske helsemyndigheter (efsa.europa.eu). Se FHI Fakta om søtstoffene. I praksis vil moderat bruk av søtstoff være en mengde som erstatter tilsatt sukker < 10 energiprosent.

Alkohol

Alkohol har i seg selv en moderat blodsukkersenkende effekt. Større mengder alkohol kan medføre alvorlig hypoglykemi etter noen timer. For å redusere risiko for alkoholindusert hypoglykemi bør personer som bruker insulin eller perorale antidiabetika som øker insulinproduksjonen, vurdere behovet for å innta karbohydratholdig mat i forbindelse med alkoholinntak og/eller å redusere insulindosen/ legemiddeldosen. Ved overvekt, hypertensjon og forhøyede triglyserider er det også viktig at alkoholinntaket begrenses.

Norske kostråd tilpasset personer med diabetes

Kunnskapsgrunnlaget for kostrådene til den generelle befolkningen er godt, men naturlig nok er det ikke gjort egne studier på effekten av de norske kostrådene på en diabetes-populasjon. Tilpasningene som er gjort bygger derfor i hovedsak på klinisk erfaring, og behov for å ta hensyn til inntaket av karbohydratrike matvarer for å ha tilfredsstillende blodsukkerkontroll.

Personer med diabetes har økt risiko for hjerte- og karsykdom og de fleste personer med diabetes type 2 har dessuten overvekt eller fedme. Kostholdets betydning i forebygging av hjerte- og karsykdom og overvekt er godt ivaretatt i de gjeldende norske kostrådene, da dette er helseproblem som rammer store deler av befolkningen, ikke bare personer med diabetes. Det har likevel vært ønskelig å gjøre en egen vurdering av rådene angående fett i kosten, for å se om det er forskjell på effekt hos personer med og uten diabetes. Dette fordi noen personer med diabetes velger å redusere karbohydratinntaket (pga blodsukker) og kompenserer dette med et økt inntak av fett. Personer med diabetes type 2 har dessuten en karakteristisk blodlipidprofil som kjennetegnes av lav HDL-kolesterol- og høye triglyseridnivå, men ganske normale LDL-kolesterolnivå, og dette kan ha betydning for hvilke kostråd vi skal vektlegge. Som det framgår under "Praktisk", er denne kunnskapsgjennomgangen overlatt til en europeisk ekspertgruppe og de norske kostrådene er beholdt inntil videre.

Det er blitt gjort en egen vurdering av effekten av noen av kostrådene hos personer med diabetes. Dette gjelder rådet om belgvekster, fullkornsprodukter, fiber, type fett i kosten (påvirker råd om matoljer, myke/flytende margariner og meieriprodukter), nøtter, rødt kjøtt, fisk, egg, sukker, fruktose og energifrie søtstoff. Mer utfyllende informasjon vedrørende enkelte kostråd finnes under forskningsgrunnlag og beskrivelse av hvert enkelt PICO-spørsmål. Det ble valgt å se spesielt på disse kostrådene enten fordi det (utfra klinisk erfaring) ofte er disse kostrådene personer med diabetes ønsker veiledning om, eller fordi effekten av kostendringen kan være forskjellig hos de som har diabetes sammenlignet med de som ikke har diabetes.

For flere av kostrådene fantes det ikke systematiske kunnskapsoppsummeringer blant personer med diabetes (f.eks. rødt kjøtt og fisk), og når det ble funnet slike kunnskapsoppsummeringer, var de oftest av lav kvalitet; hovedsakelig på grunn av at det var små studier med heterogen intervensjon og heterogen populasjon, som igjen ga upresise effektestimat med store konfidensintervall. Effektestimatene (der det fantes) gikk likevel i stor grad i samme retning som de nasjonale matvarebaserte kostrådene; altså de kostrådene hvor et økt inntak er anbefalt, ga overveiende positive effekter på metabolsk kontroll og risikofaktorer for hjerte- og karsykdom, og motsatt ga kostrådene som oppfordrer til begrenset inntak, en negativ effekt på de samme utfallsvariablene.

Det var kun to RCT-er som så på harde endepunkter. Det ble heller ikke funnet mange studier som så på livskvalitet, hvorvidt kostendringen var lett å få til i hverdagen, etterlevelse av kostråd og bivirkninger. Dette har man prøvd å ta høyde for ved å gjøre en vurdering av verdier og preferanser i samarbeid med brukerrepresentanter, og disse vurderingene er oppsummert under fanen "Vurderinger".

Anbefalte kostmønstre

Kostrådene i anbefalingen er forenelig med alle de fire kostmønstrene som er anbefalt, men kostmønstrene vektlegger ulike sider ved kostholdet og andelen av de enkelte matvaregruppene kan være forskjellig.

Helseeffekten av en sunn nordisk kost («Healthy Nordic diet») ble også undersøkt, men det er ikke gjort slike studier blant personer med diabetes. Det er likevel god grunn til å tro at en sunn nordisk kost vil være helsemessig gunstig for personer med diabetes. Dette med bakgrunn i at man har sett positive effekter på kardiometabolske risikofaktorer og vekt i andre populasjoner. En sunn nordisk kost kjennetegnes dessuten av matvarer som har vist gunstige helseeffekter hos personer med diabetes som: bær, grønnsaker (f.eks. kål og rotgrønnsaker), belgvekster, fisk og annen sjømat, helkornprodukter av havre, rug og bygg, magert viltkjøtt og rapsolje. Videre vil dette også være et mer bærekraftig kosthold da det i større grad vil bestå av lokalt fremstilt mat.

Tradisjonell middelhavskost

I følge en meta-analyse fra 2014 (Huo et al., 2014) kan et kosthold som følger den tradisjonelle middelhavskosten ha gunstige effekter på en rekke metabolske risikofaktorer hos personer med type 2 diabetes, sammenlignet med ulike andre antatt sunne kosthold, både HbA1c, fastende blodsukker, kroppsvekt, blodlipider og blodtrykk. Total kvalitet på evidensen varierte fra lav (HbA1c), moderat (livvidde, LDL kolesterol, HDL kolesterol, total kolesterol, triglyserider) til høy (vekt, BMI, systolisk og diastolisk blodtrykk).

Det har ikke blitt funnet meta-analyser av systematiske oversikter som har sett på andre kritiske eller viktige endepunkter av interesse, men resultatene av PREDIMED-studien, en randomisert klinisk studie hvor halvparten av deltagerne hadde diabetes type 2, viste at middelhavskost reduserte forekomsten av kardiovaskulære hendelser over en 6-årsperiode sammenlignet med en kost med lite olivenolje og nøtter (Estruch et al., 2013). Da det er andre studier blant personer som ikke har diabetes som viser lignende effekter, er det grunn til å mene at dette også er overførbart til personer med diabetes type 1.

Konklusjonen er at den samlede evidens er av moderat til høy kvalitet i meta-analysen, men det er kun positive effekter på alle undersøkte utfall, og lignende positive effekter på kardiovaskulær risiko og risikofaktorer er funnet i epidemiologiske studier og i randomiserte, kontrollerte studier i andre populasjoner. Dette er grunnlaget for å anbefale dette kostmønsteret som et av flere alternativer ved diabetes.

Moderat karbohydratredusert kost

Randomiserte kontrollerte studier har vist at et kosthold med redusert karbohydratinnhold kan ha en gunstig effekt på antropometri og metabolske endepunkter, i studier med varighet opp til 3 år, hos personer med diabetes type 2 med overvekt og fedme. Når lav-karbohydrat kostholdet ble sammenlignet med andre kosthold med høyere karbohydratinnhold, er det derimot ingen signifikant forskjell på vekt og kardiovaskulære risikofaktorer, med unntak av en moderat større triglyseridsenkende effekt av lav-karbokosten. Det er også en noe større reduksjon (gjennomsnittlig forskjell 1,0 mmol/mol) i HbA1c i lavkarbo-armen i de kortvarige studiene (3-6 måneders varighet), men forskjellen forsvinner i studier som varer mer enn 6 mnd.

Grunnen til at det anbefales en moderat karbohydratredusert kost for de som ønsker å følge dette kostmønsteret, og ikke en veldig karbohydratredusert kost, er flere: Jo mer ekstrem reduksjonen i karbohydrater er, jo dårligere blir langtids etterlevelse av kostrådene. Det er også mer utfordrende å få til et balansert og variert kosthold som dekker behov for fiber, vitaminer og mineraler ved en veldig karbohydratredusert kost. Det finnes dessuten mer og bedre dokumentasjon for sikkerhet og effektivitet ved moderat karbohydratredusert kost.

Kost med lav glykemisk indeks (GI)

Til tross for begrenset effektstørrelse på metabolsk kontroll, anbefales det kost med lav GI som en av flere kostholdsmønster som kan være gunstig ved diabetes, siden risikoen for ugunstige virkninger og økte utgifter er liten, og den potensielle positive helseeffekten sannsynligvis går utover det vi har undersøkt. Det trengs imidlertid opplæring og veiledning til de som ønsker å følge denne anbefalingen.

Det har ikke blitt funnet meta-analyser som har vurdert kost med lav glykemisk belastning (GB) mot andre former for kostintervensjon og det er derfor ikke gitt noen anbefaling hva gjelder denne typen kosthold.

Vegetarisk kosthold

Dette er et kostmønster som ikke var med i de opprinnelige kostanbefalingene for diabetes utgitt i 2016. Arbeidsgruppen har valgt å legge til dette som en av de anbefalte kostholdene på grunn av at det er kommet minst fire systematiske oversikter og meta-analyser som konkluderer med at et plantebasert eller vegetarisk kosthold er gunstig i forebygging og behandling av diabetes type 2 og har en positiv effekt på HbA1c.

Qian et al., (2019) gjorde en systematisk gjennomgang og meta-analyse av ni prospektive kohortstudier der de konkluderer med at et plantebasert kosthold (med mye frukt, grønnsaker, hele korn, belgfrukter og nøtter) var assosiert med redusert risiko for diabetes type 2 også etter justering for BMI. I denne systematiske oversiktsartikkelen var 307099 deltagere inkludert, og av disse fikk 23544 diabetes type 2.

En systematisk review fra 2018 av Viguiliouk E. et al., inkluderte ni RCT studier som sammenlignet effekten av et vegetarisk mot et ikke-vegetarisk kosthold på metabolske risikofaktorer blant personer med diabetes type 2. De fant at et vegetarisk kosthold bedret glykemisk kontroll (gjennomsnittlig forskjell i HbA1c -0.29% [95% CI: -0.45, -0.12%]), og andre etablerte kardiovaskulære risiko faktorer som LDL-kolesterol (-0.12 mmol/L), ikke-HDL-kolesterol (-0.13 mmol/L), vekt (-2.15 kg) og livvidde (-2,86 cm). Det var ingen signifikant forskjell i effekt på fastende insulin, HDL-kolesterol, triglyserider eller blodtrykk. Tillit til effektestimatene ble vurdert som lav til moderat.

I en annen systematisk oversiktsartikkel fra samme gruppe undersøkte man effekten av et vegetarisk kosthold på kardiovaskulær mortalitet og morbiditet blant personer med og uten diabetes type 2, sammenlignet med et ikke-vegetarisk kosthold (Glenn et al., 2019). De inkluderte sju prospektive kohortstudier med 197 737 deltagere og 8430 hendelser. Et vegetarisk kosthold var assosiert med redusert insidens [RR 0.72 (0.61, 0.85)] og dødelighet av koronar hjertesykdom [0.78 (CI, 0.69, 0.88)] men ikke kardiovaskulær dødelighet [0.92 (0.84, 1.02)] eller død pga hjerneslag [0.92 (0.77, 1.10)]. Tillit til effektestimatet var imidlertid vurdert til å være svært lavt på grunn av mangel på presisjon og overførbarhet.

Schwingshackl et al., (2018) fant også i sin network meta-analyse at et vegetarisk kosthold var ett av kostmønstrene som reduserte HbA1c og fastende blodsukker signifikant sammenlignet med kontrollkosten.

Fordeler og ulemper

Samlet for de overordnede kostrådene og de tre anbefalte kostmønstrene

Effekten av hver enkelt kostendring er vanskelig å forutsi: Det finnes studier som underbygger at enkelte kostintervensjoner (f.eks. økt inntak av nøtter, grønnsaker) eller sammensatte kostmønstre (f.eks. middelhavskost) har god effekt på viktige kliniske utfall, men effektestimatene er vanligvis ikke store og har store konfidensintervall. Dette skyldes delvis heterogene intervensjoner (f.eks. varierer karbohydratandelen i ulik karbohydratreduserte koster fra 5-40 % av energiinntaket), delvis at det er små studier og at effekten av kostintervensjonen er vanskelig å skille fra samtidig endring i fysisk aktivitet, vekt eller legemidler.

Ulike kostintervensjoner vil vanligvis gi en reduksjon på omtrent 11 mmol/mol (1 %-poeng) i HbA1c. Mange legemiddelstudier kan vise til en tilsvarende reduksjon (Bennett et al, 2011). Kostendring vil ofte føre til positiv effekt på mange risikofaktorer og helseutfall samtidig, og i motsetning til de fleste legemidler, gir kostendringer lite eller ingen negative bieffekter. For eksempel vil en kost med mye fiber kunne redusere blodsukker. Samtidig kan et økt fiberinntak bidra til bedring i blodlipider, økt metthet/ vektreduksjon, forebygge forstoppelse og bidra til sunn tarmflora.

Uavhengig av om du ønsker å følge en middelhavskost, moderat karbohydratredusert kost, en kost med lav GI eller vegetarkost, så gjelder de overordnede kostrådene som anbefales i kulepunktene. Det betyr i alle tilfeller at kostholdet vil være bygd opp av mye plantebasert mat som er lite bearbeidet og har et høyt fiberinnhold, lavt sukker- og saltinnhold og domineres av umettede fettkilder. Dette er mat som ikke bare er gunstig ved diabetes men som har vist seg gunstig i å forebygge mange av de store folkesykdommene.

Kvalitet på dokumentasjonen

Kvaliteten på det vitenskapelige grunnlaget for samtlige kostråd varierer fra lav til moderat for alle endepunkter. Nedgradering av kvalitet skyldes høy risiko for systematiske feil, heterogenitet både i intervensjonene og i effektestimat og upresise effektestimater for enkelte endepunkter. Gjennomgående er det en mangel på studier med harde endepunkter som kardiovaskulær sykdom og død. Det er dessuten vanskelig å etterprøve at deltagere i kostintervensjonsstudier faktisk har spist den maten/kostsammensetningen de er randomisert til.

Verdier og preferanser

I et brukerperspektiv er det viktig at den som har diabetes får ta sine egne valg med hensyn til hvordan han/hun ønsker å spise. Hvilket kosthold som er optimalt vil avgjøres av hva som er de medisinske problemstillingene, personlige preferanser og ressurser og evnen til å gjennomføre endringer. For å kunne gjøre gode valg og oppleve mestring av sykdommen i hverdagen, trengs mye kunnskap om hvordan ulik mat og kosthold påvirker blodsukker og andre relevante helseutfall.

Kosthold og kostendringer som fører til store endringer sammenlignet med tidligere kostvaner, oppleves av de fleste som vanskelig å gjennomføre på lang sikt. Gjentatte mislykkede forsøk på kostendring kan svekke mestringsfølelsen og bidra til at personen får et anstrengt forhold til mat. Det er et uttalt mål i kostanbefalinger å gi råd som for de fleste er gjennomførbare på kort og lang sikt. Samtidig vil effekten av kostendringer ofte være større, jo større endringer man gjennomfører. Det å oppleve store forbedringer i metabolsk kontroll vil for noen være motivasjon nok til å følge en kost som for andre oppleves for restriktiv.

Mange mennesker med diabetes er usikre på hvorvidt de kan følge ulike kostmønstre i henhold til egne preferanser eller kosttradisjoner. Retningslinjene omhandler derfor kostmønstrene arbeidsgruppen erfarer det stilles spørsmål ved. Beskrivelsen av kostmønstre kan brukes som inspirasjon for sammensetning av en sunn kost ved diabetes og bidra til at den enkeltes preferanser og kosttradisjoner kan ivaretas.

Eventuell ulemper ved å følge kostanbefalingene kan være at disse matvarene kan være litt dyrere og vanskeligere å få tak i, enn de mer vanlige variantene (f.eks. fullkornsprodukter vs raffinerte produkter). Mange har også en smakspreferanse for raffinerte, sukkerholdige og/eller fete matvarer og bearbeidede produkter. For disse vil en kostomlegging i følge anbefalingene begrense gleden og nytelsen ved å spise mat man liker. En økning i fiberrike matvarer vil også kunne medføre økt gassdannelse, og en stinn og oppblåst mage/tarm, noe som kan være sjenerende og ubehagelig, men som ikke er farlig. Noen vil kunne oppleve at ulempen ved en kostomlegging er større enn ev. fordeler med hensyn til blodsukkerregulering, blodtrykk og blodlipider.

Til sist vil også de fleste kostholdsendringer kreve at den enkelte tilegner seg ny kunnskap ikke bare om kostholdet, men også om hvordan man tilbereder måltid som er i tråd med anbefalingene. For eksempel hvis man ønsker å følge en kost med lav glykemisk indeks (GI), så trengs det kunnskap om hva GI er; hvordan man tolker GI verdier, begrensninger i metodikken og man må også kunne innhente info om GI på de matvarer man ønsker å spise (hvilket ikke alltid er tilgjengelig).

Ressurshensyn

Å følge et kosthold som er i tråd med våre anbefalinger kan være litt dyrere og til dels også vanskeligere å få tak i, enn de mer vanlige variantene (f.eks. fullkornsprodukter i stedet for raffinerte produkter, rent kjøtt/fisk i stedet for farseprodukter). Samtidig anbefales en reduksjon i enkelte dyre matvarer som godterier og snacksprodukter, og det er mye å spare på å bytte ut f.eks. farseprodukter av kjøtt med belgvekster.

Å få til varig kostholdsendringer er dessuten krevende med tanke på opplæring og oppfølging. Det krever spesialisert kompetanse innen klinisk ernæring og diabetes for å kunne veilede om de ulike kostmønstrene. Utviklingen av veiledningsmateriale og opplæring av helsepersonell som gir kostveiledning til personer med diabetes vil være et viktig fokusområde i implementeringen av disse retningslinjene.

Populasjon (P)

Personer med diabetes

Tiltak (I)

Middelhavskost

Sammenligning (C)

lav-fett diett, vanlig/standard kost, lav-karbokost (uten energi-restriksjon), ADA 2003 kost og høy-karbokost

Beskrivelse av inkluderte studier

Evidensprofil (PDF)

I følge en meta-analyse av Huo et al., (2014) kan et kosthold som følger den tradisjonelle Middelhavskosten ha følgende gunstige effekter på metabolske risikofaktorer hos personer med diabetes type 2, sammenlignet med andre sunne kosthold:

Noe lavere HBA1c som mål på blodsukkerregulering over tid, gjennomsnittlig tilsvarende absolutt reduksjon i HbA1c på 0,30%
Lavere fastende blodsukker i gjennomsnitt på 0,72 mmol/l
Litt lavere kroppsvekt i gjennomsnitt på 0,29 kg og BMI på 0,29 kg/m2
Noe lavere total kolesterol i gjennomsnitt på 0,14 mmol/l,triglyserider på 0,29 mmol/l og økt HDL-kolesterol på 0,06 mmol/l. Reduksjon i LDL-kolesterol på 0,11 mmol/l var imidlertid ikke signifikant.
Noe lavere systolisk blodtrykk i gjennomsnitt på 0,29 mm Hg og diastolisk blodtrykk på 1,41 mm Hg

Total kvalitet på evidensen varierte fra lav (HBA1c), moderat (livvidde, LDL kolesterol, HDL kolesterol, total kolesterol, triglyserider) til høy (vekt, BMI, systolisk og diastolisk blodtrykk).

Da det er andre studier blant personer som ikke har diabetes som viser lignende effekter, er det grunn til å tro at dette også er overførbart til personer med diabetes type 1.

Populasjon (P)

Personer med diabetes

Tiltak (I)

Kosthold med høyt inntak av tisatt/fritt sukker (sukrose, glukose, fruktose eller blandinger av dette)

Sammenligning (C)

Kosthold med lavt inntak av tisatt/fritt sukker

Beskrivelse av inkluderte studier

Evidensprofil 1 (PDF)

Evidensprofil 2 (PDF)

Anbefaling vedrørende tilsatt sukker bygger på tre meta-analyser:

Den første (TeMorenga 2014) er en meta-analyse av randomiserte kontrollerte studier som har undersøkt effekten av tilsatt sukker på metabolske risikofaktorer hos en blandet populasjon av personer både med og uten diabetes. Her fant man at høyere sukkerinntak (10-46 energiprosent, 24-438 g/d) sammenlignet med lavere sukkerinntak (0- 47 g/d, max 12 energiprosent) ga:

høyere TG (gjennomsnittlig forskjell 0,11 mmol/l)
høyere totalkolesterol (MD 0,16 mmol/l)
høyere LDL-kolesterol (MD 0,12 mmol/l)
noe høyere HDL-kolesterol (MD 0,02 mmol/l)
ingen forskjell i Systolisk blodtrykk, men en liten økning i diastolisk blodtrykk (MD 1,37 mmHg)I denne studien konkluderte de med at effekten av sukker var uavhengig av vektendringer.

Kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget er lav til moderat med trekk for appliserbarhet (studiepopulasjon inkluderte deltagere både med og uten diabetes), heterogenitet (både i intervensjon og i effektestimat) og presisjon (blodtrykksdata). Det er også grunn til å merke seg at intervensjonen med høyt sukkerinntak langt overgår det som er gjennomsnitt i et norsk kosthold. I Norge er inntaket blant voksne rundt 7-8 energiprosent i den generelle befolkningen (NORKOST 2010-2011), og det er grunn til å tro at det er enda lavere blant personer med diabetes (AMAas 2013).

De to andre meta-analysene (Cozma 2012 og Sievenpiper 2009) av randomiserte intervensjonsstudier omhandlet ren fruktose og inkluderte utelukkende personer med diabetes. De viste at å erstatte sukker og/eller stivelse isokalorisk med ren fruktose ga:

Noe lavere HbA1c eller glykosylert albumin som mål på blodsukkerregulering over tid, gjennomsnittlig tilsvarende absolutt reduksjon i HbA1c på 0,53%,Tendens til noe lavere fastende blodsukker (gjennomsnittlig forskjell 0,4 mmol/l, p=0,07)
En liten økning i fastende triglyserider (0,18-0,24 mmol/l) ble sett kun hos personer med type 2 diabetes under gitte forhold (hvis dosen var over 60 g/d, comparator var stivelse og studiene varte kortere enn 4 uker)
En liten reduksjon i totalkolesterol (0,17-0,29 mmol/l) kun hos type 2 diabetes under gitte forhold
Ingen forskjell i effekt på øvrige blodlipider

En sammenfatning av flere meta-analyser (som inkluderte både personer med og uten diabetes) fra samme forskningsgruppe, med ulike kardiometabolske utfall (Ha et al, 2013), viser også en reduksjon i diastolisk blodtrykk på 0,68 mmHg og en ikke-signifikant reduksjon i SBT på 0,39 (CI -0,93 til 0.16) mmHg, samt ingen effekt på kroppsvekt og urinsyrenivå. Dette var i isokaloriske studier, dvs forsøkspersonene var i energibalanse og erstattet stivelse eller andre karbohydrater med ren fruktose. I over-feeding trials derimot, hvor man la til fruktose på toppen av det vanlige energiinntaket og sammenlignet med vanlig matinntak uten ekstra energi fra noen kilder, så man en økning i kroppsvekt, fastende blodglukose, fastende og postprandiale TG med mer, men ikke blodtrykk (Ha et al, 2013, Wang et al, 2014). Det kan altså tyde på at det først og fremst er den ekstra energien som er årsaken til uønskede effekter (Choo et al, 2015). Forfatterne oppsummerer imidlertid kvaliteten på enkeltstudiene til å være lav til moderat, med til dels mye heterogenitet.

Det har ikke blitt funnet studier som har sett på andre kritiske eller viktige endepunkter av interesse.

Populasjon (P)

Person med diabetes type 2

Tiltak (I)

Karbohydratredusert kost (<40 E%)

Sammenligning (C)

Kosthold med >40 E% karbohydrat

Beskrivelse av inkluderte studier

Arbeidsgruppeleder har parallelt med arbeidet med retningslinjen, vært veileder for en systematisk kunnskapsoppsummering og meta-analyse av randomiserte kontrollerte studier som sammenlignet råd om karbohydratredusert kost med en kost med høyere karbohydratinnhold blant personer med diabetes type 2 (Korsmo-Haugen et at, 2019). Denne kunnskapsoppsummeringen viste at karbohydratredusert -kost resulterte i vektreduksjon, og bedring i HbA1c, blodlipider og blodtrykk. Den viste en statistisk signifikant forskjell i effekt i favør lav-karbohydrat kosthold, for HbA1c (MD 1,0 mmol/mol [0,09 %]) og TG (MD 0,13 mmol/l), men disse forskjellene er såpass små at det ikke har noen klinisk relevans. Endringene for øvrig var ikke signifikant forskjellige fra det som ble oppnådd i kontrollgruppen. Etterlevelse av kostintervensjonen var dårligere blant de som fulgte en karbohydratredusert kost med veldig lavt karbohydratinntak (<20energiprosent).

Dette samsvarer godt med en annen meta-analyse som så på isoenergiske vektreduksjonskoster som enten var karbohydratredusert eller hadde en sammensetning mer i tråd med det som har vært anbefalt de siste tiårene, både for personer med og uten diabetes (45-60 energiprosent karbohydrater, 25-35 energiprosent fett og 10-20 energiprosent proteiner) (Naude et al, 2014). De skilte på studier som varte kortere eller lenger enn 6 måneder, og de gjorde analyser på studier blant personer med diabetes separat. Konklusjonen var at begge typene kostsammensetning ga vektreduksjon, og at det var liten eller ingen forskjell i effekt på vekt og kardiovaskulære risikofaktorer, verken hos overvektige eller blant personer med diabetes type 2, i intervensjoner som varer opp til to år. Dette samsvarer videre med konklusjonen i en oversiktsartikkel av publiserte meta-analyser hva gjelder bruk av karbohydratredusert kost ved diabetes type 2 fra 2016 (van Wyk et al., 2016).

Kvaliteten på det vitenskapelige grunnlaget for karbohydratredusert kosthold er lav til moderat for alle endepunkter. Nedgradering av kvalitet skyldes høy risiko for systematiske feil og upresise effektestimater.

Ytterligere fire meta-analyser er kommet etter at retningslinjene ble første gang publisert (2016) (van Zuuren et al., 2019; Sainsbury et al., 2018, Huntriss et al., 2018, Snorgaard et al., 2017). Disse bekrefter funnene over.

Populasjon (P)

Personer med diabetes

Tiltak (I)

Kost med lav glykemisk index (GI)

Sammenligning (C)

Annen kostintervensjon med høy GI

Beskrivelse av inkluderte studier

Evidensprofil (PDF)

Litteraturen (Thomas et al.(2009, 2010), Goff et al.(2009)) viste at et kosthold med lav GI sammenlignet med høy GI ga:

Lavere HbA1c og fruktosamin som mål på blodsukkerregulering over tid, gjennomsnittlig 0,43% mindre i HbA1c
Lavere LDL kolesterol (kun DMT2): 0,14 mmol/l mindre
Ingen forskjell i effekt på øvrige blodlipider blant de som hadde diabetes

Noen studier hadde også sett på livskvalitet (1 studie barn med T1DM) og bivirkninger (2 studier barn og voksne med type 1 diabetes), men i og med at det er få studier og i hovedsak ikke vår målgruppe, er appliserbarheten av disse funnene begrenset; de fant i alle fall at deltagerne opplevde det enkelt å sette sammen sitt eget måltid på grunnlag av lav-GI matvarer og de opplevde ikke at diabetes begrenset familielivets aktiviteter. De to studiene på bivirkninger rapporterte noe færre episoder med hypo- og hyperglykemi (0,8).

Det er kommet til en ny systematisk oversikt og meta-analyse i 2015 som bekrefter effekt av lav-GI kost på HbA1c i samme størrelsesorden som studiene over (Wang et al, 2015).

Det har ikke blitt funnet studier som har sett på andre kritiske eller viktige endepunkter av interesse.

Populasjon (P)

Personer med diabetes

Tiltak (I)

Bruk av ulike sukkererstatninger

Sammenligning (C)

Tilsvarende mengder glukose eller sukrose

Beskrivelse av inkluderte studier

En systematisk kunnskapsoppsummering som sammenlignet bruk av søtstoff/sukkererstatninger (inkludert fruktose) med tilsvarende inntak av sukker eller glukose (Wiebe et al., 2011), konkluderte med at det er gjort svært lite forskning av høy kvalitet innen dette feltet. De fant at det å bytte ut sukrose med fruktose reduserte 2-t blodglukose med 4,81 mmol/l sammenlignet med glukose hos personer med diabetes (bygger på fem studier med til sammen 52 personer med diabetes). Utover dette fant de ingen studier som viste overbevisende positive langtidseffekter ved bruk av energifrie søtningsstoff hos personer med diabetes. I to studier med mindre enn 10 ukers varighet ble energiinntaket redusert med 250-500 kcal/d når deltagerne byttet sukker ut med energifrie søtningsstoff. Likevel var det bare en studie som viste vektnedgang i gruppen som brukte søtningsstoff.

I en systematisk oversiktsartikkel fra 2019 (Toews et al., 2019) undersøkte man effekten av sukkererstatninger blant friske voksne og barn, med og uten overvekt, på ulike helseutfall. De brukte både kohortestudier, randomiserte og ikke-randomiserte kontrollerte studier. De fant en liten positiv effekt av sukkererstatninger på reduksjon i BMI og fastende blodsukker, men ingen forskjell i effekt på noen av de andre tingene de undersøkte (diabetes, glykemisk kontroll, spiseatferd, kreft, blodtrykk, tannhelse). Kunnskapsgrunnlaget var av varierende kvalitet og forfatterne konkluderer med at man ikke kan utelukke negative effekter av sukkererstatninger utfra dette arbeidet.

Til tross for lite dokumentasjon hva gjelder positive helseeffekter ved bruk av sukkererstatninger, er det heller ikke vist overbevisende negative helseeffekter som følge av bruk av sukkererstatninger. Bruk av sukkererstatninger i matvareindustri er dessuten strengt regulert av europeiske helsemyndigheter og sikkerhetsaspektet rundt bruk av disse, gjennomgås av internasjonale vitenskapskomiteer med jevne mellomrom.

Det foreslås følgelig at energifrie søtstoff kan brukes som erstatning for fritt/tilsatt sukker i mengder som ikke overstiger akseptabelt daglig inntak (ADI) fastsatt av europeiske helsemyndigheter. I praksis vil moderat bruk av søtstoff være en mengde som erstatter tilsatt sukker < 10 energiprosent.

Populasjon (P)

Personer med diabetes

Tiltak (I)

Høy-fiber (>25 g/d)

Sammenligning (C)

Lav-fiber (<25 g/d)

Beskrivelse av inkluderte studier

Evidensprofil (PDF)

Personer med diabetes anbefales et høyt inntak av kostfiber: 25-45 gram per dag siden det bedrer blodglukosekontroll.

Dette bør helst oppnås gjennom et variert kosthold som inkluderer matvarer med både løselige og ikke-løselige fiber. Om nødvendig kan man anvende tilskudd av fiber som psyllium eller guar. Anbefalt mengde kostfiber per dag er høyere enn anbefalingen for kostfiber til den generelle befolkningen (25-35 gram per dag).

Meta-analysen (Silva FM 2013) som er benyttet til å besvare dette PICO inkluderte 8 randomiserte kontrollerte kliniske studier med parallell design og 3 studier med crossover design. Studienes varighet varierte fra 8 til 24 uker. En studie hadde en varighet på 24 uke ellers var denne fra 8-12 uker. Deltagerne var kvinner og menn med diabetes type 2 og en gjennomsnittsalder på 62 år. Deltagerne hadde en diabetesvarighet på 3-9 år. Deltagerne var behandlet med perorale antidiabetika og/eller kost og/eller insulin.

Hovedmålet med meta-analysen var å undersøke effekten av et høyt fiberinntak fra matvarer eller tilskudd på glykemisk kontroll (målt med Hba1c og/eller fastende glukose) hos personer med diabetes type 2. I matvarebaserte studier var forskjellen i fiberinntak mellom intervensjon- og kontrollgruppen fra 3.0 til 22.5 gram per dag. For studier med fibertilskudd var forskjellen fra 3.0 til 16.0 gram per dag. Det totale kostfiberinntaket var fra 37,4 til 42, 6 gram per dag i koststudiene (basert på et energiinntak på 2000/kcal/dag) eller med 3,5 til 15 gram fibertilskudd per dag. Det var forskjell i kostholdenes næringssammensetning mellom intervensjons- og kontrollgruppene i alle matvarebaserte studier. Sammensetning av makronæringsstoffer og energi ble kun oppgitt i to av syv studier som ble gjort med tilskudd av fiber. Effekten på glykemisk kontroll kan derfor skyldes annet enn fiberinntaket. For de fleste av studiene (78.5 %) som ble inkludert i meta-analysen var det ikke kjent om deltagerne fikk informasjon eller råd om fysisk aktivitet.

Meta-analysen viste at et kosthold med et høyt innhold (37.4-42.6 g/dag) eller tilskudd (3.5-15 g/dag) av kostfiber ga:

lavere HbA1c som mål på blodsukkerregulering over tid, gjennomsnittlig 0,55 % mindre i HbA1c
lavere fastende blodglukose, gjennomsnittlig -9.97 mg/dL (-0.55 mmol/l) mindre i fastende blodglukose

Når det gjelder endringer i vekt var det ingen forskjell for seks av studiene. I tre av studiene var vekteffekten ikke oppgitt, mens det i to av studiene ble oppgitt større vekttap i intervensjonsgruppen sammenlignet med kontrollgruppen. I begge disse ble det benyttet kostfiber i form av tilskudd.

Populasjon (P)

Personer med diabetes

Tiltak (I)

Høyt inntak av nøtter i kosten

Sammenligning (C)

Lavt eller ikke noe inntak av nøtter i kosten

Beskrivelse av inkluderte studier

Evidensprofil (PDF)

Litteraturen som ble funnet (Viguiliouk et al., 2014) viste at et kosthold som inneholder et daglig inntak av mer enn 30 gram trenøtter kan ha følgende effekter hos personer med diabetes type 2:

Noe lavere HBA1c som mål på blodsukkerregulering over tid, gjennomsnittlig tilsvarende absolutt reduksjon i HBA1c på 0,07%.
Fastende blodglukose reduksjon -0,15 mmol/l.

Majoriteten av studiene (75%) ble vurdert å være av lav kvalitet. Dette grunnet mangelfull blinding (forfatterne har ikke vurdert utfallsmåler separat, så usikkert om dette er gjennomført) og høyt frafall av deltakere (attrition rates).

Over halvparten av studiene hadde oppfølgingstid på mindre enn 12 uker, og forfatterne nevner selv at intervensjonstiden trolig var for kort til å påvise en effekt på HbA1c. Flere av disse studiene hadde overkrysningsdesign og til tross for washout periode, fra 1-8 uker, så er det usikkert om dette var tilstrekkelig til å utelukke carry-over effekt. Studiepopulasjonen inkluderte kun personer med type 2 diabetes og appliserbarhet for personer med diabetes type 1 er derfor usikker. Heterogenisitet og presisjon ble vurdert som tilfredsstillende. God appliserbarhet til norske forhold.

Det har ikke blitt funnet meta-analyser av systematiske oversikter som har sett på andre kritiske eller viktige endepunkter av interesse. Studier på harde endepunkter som makro- og mikrovaskulære komplikasjoner, samt død er generelt vanskelig å gjennomføre med kostintervensjoner, da det krever store intervensjonsgrupper og lang oppfølgingstid og det er vanskelig å standardisere intervensjonen og sikre compliance over mange års oppfølging. Det er likevel verdt å merke seg at nøtter var en vesentlig ingrediens i Middelhavskosten som i PREDIMED-studien viste reduksjon i kardiovskulær sykdom og død i en populasjon med høy kardiovaskulær risiko og hvorav halvparten av deltagerne hadde diabetes type 2 (Estruch et al., 2013).

Populasjon (P)

Personer med diabetes

Tiltak (I)

Kost med mye belgvekster

Sammenligning (C)

Kost med lite/ingen belgvekster

Beskrivelse av inkluderte studier

Evidensprofil (PDF)

Den systematiske kunnskapsoppsummeringen som er benyttet til å besvare dette PICO (Sievenpiper et al., 2009) har inkludert 41 studier. Oppsummeringen inkluderer tre meta-analyser som har undersøkt markører for glykemisk kontroll av 1) inntak av belgfrukter alene, 2) inntak av belgfrukter som del av et kosthold med lav glykemisk indeks eller 3) inntak av belgfrukter i kombinasjon av et kosthold med høyt innhold av kostfiber. Populasjonen var personer med diabetes type 1 eller 2 (med eller uten hyperkolestrolemi), hyperkolestrolemi (normoglykemiske), koronar hjertesykdom eller friske. Meta-analysene inkluderer randomiserte kontrollerte studier med parallell- og overkrysningsdesign.

1. Meta-analysen viste at et kosthold med belgfrukter ga:

lavere fastende blodglukose og fastende insulin sammenlignet med et kosthold uten, SMD henholdsvis -0,82 og -0,49
ingen forskjell i HbA1c/ fruktosamin eller insulinresistens

2. Meta-analysen viste at et kosthold med lav GI med et høyt innhold belgfrukter ga:

lavere HbA1c/fruktosamin som mål på metabolsk kontroll, gjennomsnittlig 0,28 % mindre i HbA1c (Se evidenceprofil). Absolutt reduksjon i HbA1c for personer med diabetes type 2 ble kalkulert til ~0,48 %

Den belgfruktmedierte reduksjonen i HbA1c var avhengig av at intervensjonskosten hadde en GI på ≤70 og en forskjell i GI mellom kostene på >15.

ingen forskjell mellom intervensjons- og kontrollkostene for fastende blodglukose eller andre utfall som HOMA-IR og fastende insulin.

3. Meta-analysen viste at belgfrukter som del av et høyfiberkosthold ga:

lavere fastende blodglukose, SMD -0,32 (-0,49 til -0,15)
lavere HbA1c/fruktosamin som mål på metabolsk kontroll, SMD 0,27 % (-0,45 til -0,09)
det var ingen forskjell mellom intervensjons- og kontrollkostene for fastende insulin eller insulinresistens (HOMA-IR).

Den belgfruktmedierte reduksjonen i fastende blodglukose var avhengig av et fiberinntak på 40 gram per dag eller mer og en forskjell i inntak av fiber mellom kostene på >25 gram per dag.

Etter at kunnskapsgrunnlaget for denne anbefalingen ble undersøkt er det kommet en ny kunnskapsoppsummering og meta-analyse av Viguiliouk et al., (2015) hvor man undersøkte effekten av å delvis erstatte animalsk protein med planteprotein, på glykemisk kontroll (målt ved HbA1c, fastende glukose, fastende insulin) hos personer med diabetes type 1 og type 2. Man konkluderte med signifikante, men beskjedne forbedringer i HbA1c, fastende glukose og fastende insulin hos personer med diabetes når andelen planteprotein kom opp på et nivå på 35% av totaltprotein i kostholdet per dag.

I en meta-analyse av Afshin et al., (2014) fant man en invers sammenheng mellom inntak av belgfrukter (4 porsjoner á 100 gram per uke) og ikke-fatalt iskjemisk hjertesykdom. Flere meta-analyser har vist at inntak av belgfrukter daglig/ ukentlig reduserer total kolesterol, LDL kolesterol og triglyserider (Anderson og Major 2002, Bazzano et al 2011, Ha et al. 2014) og øker HDL kolesterol (Anderson og Major 2002). Ha og medarbeidere viste ingen forskjell i effekt av belgfrukter og komparator på triglyserider. I en meta-analyse med åtte isokaloriske studier av Jayalath og medarbeidere viste man en reduksjon i systolisk og gjennomsnittlig arterielt blodtrykk når belgfrukter erstattet annen mat i kostholdet (Jayalath et al., 2014). I studiene var det inkludert personer med normal-, mild og hyperlipidemi og høyt blodtrykk. En helt ny meta-analyse og systematisk oversiktsartikkel viser også at inntak av belgvekster kan bidra til å opprettholde en sunn vekt (Kim et al., 2016).

Populasjon (P)

Personer med diabetes

Tiltak (I)

Tilskudd av marine omega-3 fettsyrer (EPA og DHA)

Sammenligning (C)

Ingen tilskudd av marine omega-3 fettsyrer

Beskrivelse av inkluderte studier

Evidensprofil (PDF)

Det opprinnelige PICO-spørsmål gikk på inntak av fisk, men da det ikke fantes kunnskapsoppsummeringer vedrørende inntak av fisk ved diabetes, valgte man å se på tilskudd av de lange omega-3 fettsyrene EPA og DHA, siden disse tilskuddene ofte brukes for å forebygge hjerte- og karsykdom. Hartweg og medarbeideres Cochrane review fra 2009 (Hartweget al., 2009) [120] undersøkte omega-3 PUFA i behandling av diabetes type 2. De konkluderte med at tilskudd av omega-3 fettsyrer senket blodlipidnivåene av TAG (-0,45 (KI: -0,58 til -0,32) og VLDL, mens det var en liten øking i LDL-kolesterolet (0,11 mmol/l (KI 0,00-0,22)). De så ikke tilsvarende øking i LDL-nivå i subanalyser. De observerte ingen effekt på totalkolesterol, HDL-kolesterol, HbA1c eller kroppsvekt.

Kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget er gjennomgående lav med unntak av for utfallet TAG. Tiltro til effektestimatene er derfor begrenset, og man ser ikke grunn til verken å anbefale eller advare mot bruk av tilskudd av EPA og DHA til personer med diabetes type 2.

Populasjon (P)

Personer med diabetes

Tiltak (I)

Høyt inntak av egg (>7 egg per uke)

Sammenligning (C)

Lavere inntak av egg (<7 egg per uke)

Beskrivelse av inkluderte studier

En systematisk gjennomgang og meta-analyse av prospektive kohortstudie (Shin et al., 2013) som undersøkte de generelle longitudinelle sammenhenger mellom kvantitativt inntak av egg og forekomst av CVD, diabetes type 2 hjertedødelighet, samt risiko for CVD og hjertedødelighet hos personer med diabetes type 2, ble vurdert.

Litteraturen vi fant viste at et kosthold som inkluderer inntak av ett eller flere egg per dag kan ha følgende effekter hos personer med type 2 diabetes, sammenlignet med et kosthold som ikke inneholder egg eller som inkluderer mindre enn ett egg per uke:

Økt risiko for å utvikle kardiovaskulær sykdom med 69%
Økt risiko for kardiovaskulær død med 27%

Estimatene bygger på henholdsvis 4 kohorter med 7549 deltakere og 9,5 års gjennomsnittlig observasjonstid og 3 kohorter med 1529 deltakere og 13,8 års gjennomsnittlig observasjonstid. Kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget er imidlertid vurdert til veldig lav pga stor risiko for systematiske feil, lav presisjon og fare for publiseringsskjevhet. I tillegg festes det mindre lit til cohortestudier sammenlignet med randomiserte kotrollerte studier.

En ny prospektiv kohortestudie som bygger på seks ulike kohorter i USA bekrefter at inntaket av egg er assosiert med økt risiko for hjerte- og karsykdom og økt dødelighet, men assosiasjonen er ikke lenger signifikant når det korrigeres for inntak av kolesterol i kosten (Zong et al., 2019).

96. Huo R, Du T, Xu Y, Xu W, Chen X, Sun K, et al. Effects of Mediterranean-style diet on glycemic control, weight loss and cardiovascular risk factors among type 2 diabetes individuals: a meta-analysis. Eur J Clin Nutr. 2014.

97. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas M-I, Corella D, Arós F, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. New England Journal of Medicine. 2013;368(14):1279-90.

98. Te Morenga LA, Howatson AJ, Jones RM, Mann J. Dietary sugars and cardiometabolic risk: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of the effects on blood pressure and lipids. Am J Clin Nutr. 2014;100(1):65-79.

99. Helsedirektoratet. Norkost 3. En landsomfattende kostholdsundersøkelse blant menn og kvinner i Norge i alderen 18-70 år. 2010-11. Oslo: 6/12 AD. Report No.: IS-2000.

100. Aas AM, Johansson L, Bjerkan K, Lorentsen N, Mostad IL.. Do Norwegians with diabetes have a healthier diet than the general poplation?. Norsk Epidemiologi. 2013;23(1):61-74.

101. Cozma AI, Sievenpiper JL, de Souza RJ, Chiavaroli L, Ha V, Wang DD, et al. Effect of fructose on glycemic control in diabetes: a systematic review and meta-analysis of controlled feeding trials. Diabetes Care. 2012;35(7):1611-20.

102. Sievenpiper JL, Carleton AJ, Chatha S, Jiang HY, de Souza RJ, Beyene J, et al. Heterogeneous effects of fructose on blood lipids in individuals with type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of experimental trials in humans. Diabetes Care. 2009;32(10):1930-7.

103. Ha V, Jayalath VH, Cozma AI, Mirrahimi A, de Souza RJ, Sievenpiper JL. Fructose-containing sugars, blood pressure, and cardiometabolic risk: a critical review. Current hypertension reports. 2013;15(4):281-97.

104. David Wang D, Sievenpiper JL, de Souza RJ, Cozma AI, Chiavaroli L, Ha V, et al. Effect of fructose on postprandial triglycerides: A systematic review and meta-analysis of controlled feeding trials. Atherosclerosis. 2014;232(1):125-33..

105. Choo VL, Sievenpiper JL. The ecologic validity of fructose feeding trials: supraphysiological feeding of fructose in human trials requires careful consideration when drawing conclusions on cardiometabolic risk. Front Nutr. 2015;2:12..

106. Naude CE, Schoonees A, Senekal M, Young T, Garner P, Volmink J. Low carbohydrate versus isoenergetic balanced diets for reducing weight and cardiovascular risk: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014;9(7):e100652.

107. van Wyk HJ, Davis RE, Davies JS. A critical review of low-carbohydrate diets in people with Type 2 diabetes. Diabetic Medicine. 2016;33(2):148-57.

108. Thomas DE, Elliott EJ. The use of low-glycaemic index diets in diabetes control. Br J Nutr. 2010;104(6):797-802..

109. Thomas D, Elliott EJ. Low glycaemic index, or low glycaemic load, diets for diabetes mellitus. The Cochrane database of systematic reviews. 2009(1):Cd006296..

110. Goff LM, Cowland DE, Hooper L, Frost GS. Low glycaemic index diets and blood lipids: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Nutrition, metabolism, and cardiovascular diseases : NMCD. 2013;23(1):1-10..

111. Wiebe N, Padwal R, Field C, Marks S, Jacobs R, Tonelli M. A systematic review on the effect of sweeteners on glycemic response and clinically relevant outcomes. BMC Med. 2011;9:123..

112. Silva FM, Kramer CK, de Almeida JC, Steemburgo T, Gross JL, Azevedo MJ. Fiber intake and glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials. Nutrition Reviews. 2013;71(12):790-801.

113. Viguiliouk E, Kendall CW, Blanco Mejia S, Cozma AI, Ha V, Mirrahimi A, et al. Effect of tree nuts on glycemic control in diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled dietary trials. PLoS One. 2014;9(7):e103376.

114. Sievenpiper JL, Kendall CW, Esfahani A, Wong JM, Carleton AJ, Jiang HY, et al. Effect of non-oil-seed pulses on glycaemic control: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled experimental trials in people with and without diabetes. Diabetologia. 2009;52(8):1479-95.

115. Viguiliouk E, Stewart SE, Jayalath VH, Ng AP, Mirrahimi A, de Souza RJ, et al. Effect of Replacing Animal Protein with Plant Protein on Glycemic Control in Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Nutrients. 2015;7(12):9804-24.

116. Afshin A, Micha R, Khatibzadeh S, Mozaffarian D. Consumption of nuts and legumes and risk of incident ischemic heart disease, stroke, and diabetes: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2014;100(1):278-88..

117. Bazzano LA, Thompson AM, Tees MT, Nguyen CH, Winham DM. Non-soy legume consumption lowers cholesterol levels: a meta-analysis of randomized controlled trials. Nutrition, metabolism, and cardiovascular diseases : NMCD. 2011;21(2):94-103..

118. Jayalath VH, de Souza RJ, Sievenpiper JL, Ha V, Chiavaroli L, Mirrahimi A, et al. Effect of dietary pulses on blood pressure: a systematic review and meta-analysis of controlled feeding trials. Am J Hypertens. 2014;27(1):56-64.

119. Kim SJ, de Souza RJ, Choo VL, Ha V, Cozma AI, Chiavaroli L, et al. Effects of dietary pulse consumption on body weight: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2016;103(5):1213-23.

120. Hartweg J, Perera R, Montori V, Dinneen S, Neil HA, Farmer A. Omega-3 polyunsaturated fatty acids (PUFA) for type 2 diabetes mellitus. The Cochrane database of systematic reviews. 2008(1):Cd003205.

121. Shin JY, Xun P, Nakamura Y, He K. Egg consumption in relation to risk of cardiovascular disease and diabetes: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2013;98(1):146-59..

122. Trichopoulou A, Lagiou P. Healthy traditional Mediterranean diet: an expression of culture, history, and lifestyle. Nutr Rev. 1997;55(11 Pt 1):383-9.

123. Sofi F. The Mediterranean diet revisited: evidence of its effectiveness grows. Current opinion in cardiology. 2009;24(5):442-6.

124. Wheeler ML, Dunbar SA, Jaacks LM, Karmally W, Mayer-Davis EJ, Wylie-Rosett J, et al. Macronutrients, food groups, and eating patterns in the management of diabetes: a systematic review of the literature, 2010. Diabetes Care. 2012;35(2):434-45.

125. Foster-Powell K, Holt SH, Brand-Miller JC. International table of glycemic index and glycemic load values: 2002.. American Journal of Clinical Nutrition. 2002 76(1):5-56,..

188. Henny-Kristine Korsmo-Haugen, Kjetil G Brurberg, Jim Mann, Anne-Marie Aas. Carbohydrate quantity in the dietary management of type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis.. Diabetes, obesity & metabolism. 2019. 21. 1. 15-27. 10.1111/dom.13499.

189. Esther J van Zuuren, Zbys Fedorowicz, Ton Kuijpers, Hanno Pijl. Effects of low-carbohydrate- compared with low-fat-diet interventions on metabolic control in people with type 2 diabetes: a systematic review including GRADE assessments.. The American journal of clinical nutrition. 2018. 108. 2. 300-331. 10.1093/ajcn/nqy096.

190. Emma Sainsbury, Nathalie V Kizirian, Stephanie R Partridge, Timothy Gill, Stephen Colagiuri, Alice A Gibson. Effect of dietary carbohydrate restriction on glycemic control in adults with diabetes: A systematic review and meta-analysis.. Diabetes research and clinical practice. 2018. 139. 239-252. 10.1016/j.diabres.2018.02.026.

191. Qiong Wang, Wei Xia, Zhigang Zhao, Huifeng Zhang. Effects comparison between low glycemic index diets and high glycemic index diets on HbA1c and fructosamine for patients with diabetes: A systematic review and meta-analysis.. Primary care diabetes. 2015. 9. 5. 362-9. 10.1016/j.pcd.2014.10.008.

192. Ingrid Toews, Szimonetta Lohner, Daniela Küllenberg de Gaudry, Harriet Sommer, Joerg J Meerpohl. Association between intake of non-sugar sweeteners and health outcomes: systematic review and meta-analyses of randomised and non-randomised controlled trials and observational studies.. BMJ (Clinical research ed.). 2019. 364. k4718. 10.1136/bmj.k4718.

193. Victor W Zhong, Linda Van Horn, Marilyn C Cornelis, John T Wilkins, Hongyan Ning, Mercedes R Carnethon, Philip Greenland, Robert J Mentz, Katherine L Tucker, Lihui Zhao, Arnita F Norwood, Donald M Lloyd-Jones, Norrina B Allen. Associations of Dietary Cholesterol or Egg Consumption With Incident Cardiovascular Disease and Mortality.. JAMA. 2019. 321. 11. 1081-1095. 10.1001/jama.2019.1572.

205. O Snorgaard, GM Poulsen, HK Andersen, A Astrup. Systematic review and meta-analysis of dietary carbohydrate restriction in patients with type 2 diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care. 2017 . 2017. 5. 1. 1-10.

Siste faglige endring: 20. desember 2019 Se tidligere versjoner

Helsedirektoratet (2016). Kosthold og kostsammensetning ved alle former for diabetes [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 20. desember 2019, lest 30. desember 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/levevaner-ved-diabetes-og-behandling-av-overvekt-og-fedme/kosthold-og-kostsammensetning-ved-alle-former-for-diabetes

Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no