5. Behandlingsnivå i rusbehandling: Avbrudd, døgn-/dag-/ambulerende behandling, somatikk og straffegjennomføring

Kunnskapsgrunnlag: Konsensus

Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette området.

Det er kjent at det er høy risiko for tilbakefall, overdose og død ved brudd i behandling. En kunnskapsoppsummering viser at den viktigste prediktoren for et vellykket behandlingsutfall er grad av gjennomføring av behandling (Stark et.al). Unge pasienter er spesielt sårbare for disse risikofaktorene (Beynon et.al).

Forskningsgrunnlag: lavt

Kunnskapsoppsummeringene som ble bestilt på spørsmål om effekt av langtidsbehandling i institusjon vs. poliklinisk korttidsbehandling konkluderte med inkonsistente resultater. I konklusjonen indikerer funnene at spesielle undergrupper vil kunne ha større effekt av langtidsbehandling. Vi anbefaler derfor at det bør gjøres en individuell vurdering om type behandling.

Kunnskapssenteret har laget to kunnskapsoppsummeringer som skal besvare dette spørsmålet (Smedslund et al 2013; Steiro et al 2009). Det ble derfor ikke gjort noen ytterligere litteratursøk fra Helsedirektoratet sin side.

Kunnskapssenterets rapport fra 2009 – Hva er effekten av langtidsbehandling i institusjon for rusmiddelavhengige sammenlignet med poliklinisk korttidsbehandling?

I denne rapporten besvares to overordnede spørsmål: 1) Hva viser forskning om effekt av langtidsbehandling i institusjon sammenlignet med poliklinisk korttidsbehandling for rusmiddelavhengige? 2) Hva er helseøkonomiske kostnader ved langtidsbehandling sammenlignet med korttidsbehandling av rusmiddelavhengighet? (Langtids døgnbehandling er definert som over 6 mnd.; korttids poliklinisk behandling er definert til under 6 mnd., den kan være intensiv.)

Vi inkluderte resultatene fra en systematisk oversikt og fem enkeltstudier (tre kohortstudier og to helseøkonomiske studier). Vår systematiske gjennomgang av forskningslitteraturen viste inkonsistente resultater for sammenligningen av korttid versus langtidsbehandling. Det synes ikke å være datagrunnlag for å hevde at langtidsbehandling var bedre enn korttidsbehandling, men resultatene må tolkes med forsiktighet. Ingen av studiene som omhandlet kostnadseffektivitet kunne med sikkerhet konkludere med at noen behandlingstiltak var mer kostnadseffektive enn andre.

Oversiktsstudien

Den systematiske oversikten av Smith (2006) oppsummerte bruken av langtidsbehandling i et terapeutisk samfunn (TS) for rusmiddelavhengighet, spesielt med fokus på fullføring av behandling. Den inkluderte syv randomiserte kontrollerte studier. En sammenligning av et seks og et tolv måneders program med standard terapeutisk samfunn viste signifikant høyere retensjonsrate blant deltakerne i tolv måneders programmet sammenlignet med seks måneders programmet. En annen sammenligning av utfallsmålene etter behandling i tre eller seks måneder i et modifisert TS program viste høyere gjennomført behandlingsrate for deltakerne i tremånedersprogrammet (sml. med 6 mnd). Døgnbehandling i terapeutisk samfunnskollektiv ble også sammenlignet med behandling på dagtid. Frafall i løpet av de første to ukene av behandlingen var lavere, men rusfrihet etter seks måneder var også lavere for rusmiddelavhengige som fikk døgnbehandling (sml med dag). Forfatterne konkluderer med at det er sparsommelig rapportering i studiene og at kunnskapsgrunnlaget derfor ikke er av høy kvalitet.

Denne oversiktsstudien svarer i liten grad på vår pico – døgn vs poliklinikk.

Tre kohortstudier 1 (N=1393. 1939, 4005)

• Reduksjon i prevalens av kokainbruk i året etter behandling var assosiert med en behandlingslengde på mer en seks måneder, og da spesielt for pasienter
  som fikk behandling i langtids institusjonsbehandling og (ikke-medikamentell) behandling i poliklinikk.
• En studie indikerte at 90 dager var en minimums lengde for god behandling for gruppen definert med høy alvorlighetsgrad av rusmiddelavhengigheten.
• Økt intensitet i behandlingen og tilfredshet med tjenestene økte graden av
  fullføring av behandlingen, som igjen var relatert til positive utfallsmål
• Pasienter med alvorlig rusmiddelavhengighet mottok flere tjenester og var også mer fornøyd med dem. Dette mønsteret gjaldt både for pasientene som fikk behandling i poliklinikk og døgninstitusjonene.
• Når en kontrollerte for andre faktorer, så var lengre behandlingstid assosiert med mindre skadelig bruk for pasienter som fikk metadonbehandling. Pasienter med en behandlingslengde på mer enn 18 måneder opplevde at denne forbedringen ble redusert.

Disse kohortstudiene støtter til dels lengre behandling og fullføring av behandling.

Helseøkonomiske studier

• Den ene studien konkluderte med at både langtids- og poliklinisk behandling var kostnadsbesparende for samfunnet for behandling av kokainavhengige.
• Den andre studien analyserte sammenhengen mellom intensitet og tid i behandling, og antydet at kortere behandlingstid i institusjon eller overføring til poliklinisk behandling kan være mer kostnadseffektivt sammenlignet med langtidsbehandling i institusjon.
• Det er usikkerhet knyttet til datamaterialet på grunn av at den metodologiske kvaliteten er lav for de helseøkonomiske evalueringene. Det er særlig behov for norsk forskning som studerer effekten av langtids versus korttids behandling for rusmiddelavhengige personer.

De helseøkonomiske studiene har relativt liten verdi.

Konklusjon

Vår systematiske gjennomgang av forskningslitteraturen viste sammensatte resultater for sammenligningen av korttid versus langtidsbehandling. Imidlertid indikerer dette kunnskapsgrunnlaget at enkelte undergrupper av for eksempel langtids rusmiddelavhengighet til alkohol, vil ha større effekt av langtidsbehandling, enn korttidsbehandling. Denne kunnskapen vektlegger at det er viktig med målinger av alvorlighetsgraden av rusmiddelavhengigheten hos den enkelte rusmiddelavhengige når en skal vurdere hva som vil være optimal behandlingslengde. I denne rapporten har vi inkludert studier som tilfredsstiller kravene til pasienter med en definert rusmiddelavhengighet, relevante studiedesign, samt sammenligning av korttids og langtidsbehandling.

Vi har vurdert utfallsmål som bruk av illegale stoffer, alkohol og vanedannende legemidler, sosial fungering, kriminalitet, arbeid, fengsel og kontakt med hjelpetjenester. Det var imidlertid en mangelfull rapportering av alvorlighetsgraden av rusmiddelavhengigheten i flere av studiene, noe som trengs for å kunne sammenligne ulike grupper. Dette hadde vært verdifull kunnskap for å kunne gi mer sikker kunnskap om hvilke pasientgrupper som har hatt best effekt av rusbehandlingen. Dette er en svakhet med dette kunnskapsgrunnlaget, men det er ikke uvanlig at det ikke rapporteres. Det kan finnes andre studier som kunne ha vært relevante, men der vi mangler metodisk god forskning til å kunne si noe om for eksempel effekten av korttidstiltak for mer ressurssterke grupper, eller for pasienter som har en kortere periode med rusmiddelavhengighet. Ny forskning vil derfor kunne endre våre konklusjoner.

Kunnskapssenterets notat fra 2013 – Oppdatering av rapporten over

Denne oppdateringen har ikke funnet at det har blitt publisert nye relevante systematiske oversikter eller randomiserte kontrollerte studier etter Kunnskapssenterets rapport fra 2009. Vi viser til denne.

Kunnskapsgrunnlag: Konsensus

Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.

Kunnskapsgrunnlag: Konsensus

Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet. Følgende er oppsummert:

Ambulante tjenester tilbys ofte av ulike team som har ulike roller og målsettinger. En systematisk kunnskapsoversikt fra Cochrane Collaboration (Dieterich M et.al , Cochrane Database Syst Rev 2010;(10):CD007906.) bruker betegnelsen Intensiv Case Management (ICM) for å sammenstille forskning og resultater fra ulike typer oppsøkende behandlingsteam. Assertive Community Treatment (ACT) inngår i denne oversikten. Det kan være vanskelig å skille mellom ulike former for ICM og ACT, men i ACT understrekes den tverrfaglige teamtilnærmingen og viktigheten av å arbeide systematisk og langsiktig i et mestrings- og bedringsperspektiv. Forskning viser at ICM har effekt i form av et noe lavere forbruk av døgnopphold, at færre mister kontakt med helsetjenestene, en bedring i boligforhold og et høyere antall brukere i arbeid. Det er sannsynligvis redusert risiko for selvmord og død (ibid). ACT-modellen er også videreutviklet for integrert behandling ved kombinasjon av alvorlig psykisk lidelse og alvorlig rusmiddelproblem.

Kunnskapsgrunnlag: Konsensus

Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.

Kunnskapsgrunnlag: Konsensus

Denne anbefalingen er utarbeidet av arbeidsgruppen på bakgrunn av gruppens kliniske kunnskap og brukerkunnskap samt diskusjoner med fagfeltet (inkludert høringsuttalelser). Arbeidsgruppen har ikke oppsummert den samlede forskningen på dette spørsmålet.