13. Individuell plan og koordinator

Reglene om individuell plan i tidligere forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator ble erstattet av tverrsektoriell forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester 1. august 2022. Forskriften er gjelder individuell plan etter 

• sosialtjenesteloven §§ 28 og 33
• NAV-loven § 15
• helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1
• spesialisthelsetjenesteloven § 2-5
• psykisk helsevernloven § 4-1
• pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5
• barnevernsloven § 15-9.

Forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester er omtalt i veileder om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier. Veilederen er relevant for øvrige målgrupper fordi bestemmelsene om individuell plan ikke er avgrenset til barn, unge og deres familier. Ettersom helse- og omsorgstjenesten har noen særbestemmelser om koordinering, har Helsedirektoratet likevel oppdatert veiledningen om individuell plan og koordinator i kapitlet om individuell plan og koordinator. For noen temaer henviser vi i stedet til veileder om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier, som ved f.eks barnekoordinator.

Formålet med individuell plan og koordinator

Formålet med individuell plan følger av forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester § 3. Formålet med koordinator etter særbestemmelsen i helse- og omsorgstjenestelovgivningen følger av forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 1.

Koordinator er en tjenesteyter som skal sikre nødvendig oppfølging og samordning av tjenestetilbudet samt framdrift i arbeidet med individuell plan.

Koordinator etter helse- og omsorgslovgivningen oppnevnes i forbindelse med individuell plan, men skal også tilbys selv om vedkommende takker nei til individuell plan. Der det er oppnevnt barnekoordinator er det denne som skal sikre framdrift i arbeidet med individuell plan. Dette er beskrevet i veileder om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier.  

Forholdet mellom individuell plan og delplaner

En person med behov for langvarige og koordinerte tjenester kan ha behov for bistand på flere livsområder. Individuell plan, som er et felles verktøy på tvers av fagområder, nivåer og sektorer, erstatter ikke behovet for detaljerte delplaner. Individuell opplæringsplan (IOP), behandlingsplaner, treningsprogrammer med mer, kan inngå som deler av den individuelle planen.

Å koordinere er å få til virke sammen

Å koordinere betyr «å få til å virke sammen». Det innebærer å se tjenester i sammenheng for å oppnå helhet og sammenheng i tilbudet. Koordinering må skje på flere nivåer. Se også punktene nedenfor fremstilt i en modell i kapitlet om koordinerende enhet.

• Koordinerende enhet, som har en sentral rolle i overordnet tilrettelegging.
• Koordinator eller barnekoordinator, som samarbeider tett med pasient og bruker om den helhetlige planleggingen.
• Fastlegen har ansvaret for den medisinskfaglige koordineringen og har en sentral rolle i samhandlingen omkring tema hvor det er behov for fastlegens kompetanse.
• Den enkelte tjenesteyter, som innretter sine bidrag slik at de inngår i pasient og brukers helhet.

Retten til individuell plan

Pasient og bruker som har behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan i samsvar med bestemmelsene i

• helse- og omsorgstjenesteloven
• spesialisthelsetjenesteloven
• lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern

Dette følger av pasient og brukerrettighetsloven § 2-5. Tjenestemottakerens rettigheter ved utarbeiding av individuell plan er utdypet forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester § 4.                                      

Langvarige" betyr at behovet antas å strekke seg over en viss tid, men uten at det behøver å være varig.

«Koordinerte» tjenester betyr at behovet gjelder behov for to eller flere helse- og omsorgstjenester. 

Krav til varighet bør ses i sammenheng med behovet for samordning av tjenestene. Selv om behovet bare strekker seg over noen måneder, eller det er få tjenester, kan behovet for en strukturert planprosess med konkrete mål gjøre at individuell plan er et egnet verktøy. Det ligger i formålet for individuell plan at også behov for tjenester fra andre sektorer hører med i den helhetlige vurderingen. 

Retten til individuell plan innebærer rett til å få utarbeidet en plan, men rettskrav på bestemte tjenester følger ikke av selve planen. Denne retten følger av det øvrige regelverket. Selv om planen i seg selv ikke utløser rettigheter, bør planarbeidet anses som et viktig utgangspunkt ved saksbehandling og tildeling av tjenester.

Individuell plan kan beskrives både som et verktøy, i form av et planleggingsdokument, og en strukturert samarbeidsprosess. Planen skal oppdateres kontinuerlig og være et dynamisk verktøy i koordinering og målretting av tjenestetilbudet.

Alle pasienter og brukere som har behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester har rett til individuell plan. Retten gjelder uavhengig av alder, diagnose og funksjon. Retten er ikke avgrenset til pasienter og brukere med behov for habilitering og rehabilitering. Se også om individuell plan og koordinator i veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov.

Pasientens og brukerens medvirkning i planprosessen

Tjenestemottakerens mål, ressurser og helhetlige behov for tjenester skal danne grunnlag for valg og prioritering av tiltak i planen. Individuell plan er en strukturert arbeidsprosess hvor tjenester fra ulike fag, nivåer og sektorer ses i sammenheng og innrettes slik at pasient og bruker kan bli i stand til å nå sine mål. Pasientens, brukerens og eventuelt pårørendes medvirkning og innflytelse i planprosessen er derfor avgjørende.

Pårørende skal også gis anledning til å medvirke i den grad pasient og bruker ønsker dette. Planprosessen starter med oppnevning av koordinator, som har en sentral rolle i å tilrettelegge for medvirkning gjennom hele prosessen. Ved valg av koordinator skal det legges vekt på pasientens og brukerens ønske.
Retten til medvirkning og informasjon følger av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3. Retten til delta i arbeidet med individuell plan følger også av forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester § 4.

Samtykke til utarbeidelse av individuell plan

Individuell plan skal ikke utarbeides uten samtykke fra tjenestemottakeren eller den som har rett til å samtykke på vegne av vedkommende, jfr. forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester § 5. For helse- og omsorgstjenesten gjelder i tillegg regler om samtykke til helsehjelp i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4. Se rundskrivet til pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 om samtykke til helsehjelp. 

Forut for samtykke må pasient og bruker få tilstrekkelig informasjon om hva individuell plan innebærer. Samtykke må både gjelde oppstart av planarbeidet og nødvendig informasjonsutveksling mellom aktører i planprosessen. Samtykke til utveksling av taushetsbelagte opplysninger må innhentes på nytt ved endringer i plangruppens sammensetning og i type informasjon som må deles.

Det er pasient og bruker som bestemmer hvilke opplysninger som skal utveksles, og med hvem. Det skal ikke utveksles flere opplysninger enn det som er relevant og nødvendig i forbindelse med planarbeidet. I samtykkeerklæringen, som pasient og bruker signerer, må det fremgå hva samtykket omfatter.

Eksempler på temaer er:

• Hvilke opplysninger det er aktuelt å utveksle, og eventuelt presiseringer om opplysninger som ikke skal deles
• Hvem opplysningene skal deles med
• Hvordan opplysningene skal brukes og konsekvensene av dette

Pasient og bruker kan når som helst trekke samtykket tilbake.

Retten til koordinator

Pasient og bruker som har behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester, har rett til koordinator i samsvar med bestemmelsene i

• helse- og omsorgstjenesteloven § 7-2
• spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 a.

Dette følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5 b. 

Retten til koordinator er omtalt i rundskrivet til pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5 b.

Ikke krav til enkeltvedtak ved avgjørelse om individuell plan og koordinator etter helse- og omsorgslovgivningen

Kommunene skal ha rutiner for mottak og behandling av henvendelser om individuell plan og koordinator. I henhold til pasient- og brukerrettighetsloven § 2-7 gjelder ikke forvaltningsloven kapittel IV og kapittel V for individuell plan, koordinator og andre rettigheter etter kapittel 2 i pasient- og brukerrettighetsloven med noen få unntak.

Avgjørelser om individuell plan og koordinator kan imidlertid påklages til statsforvalteren etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2, og må derfor gjøres skriftlig.

Et krav om individuell plan og koordinator kan fremmes både skriftlig og muntlig. Kommunen og helseforetaket må i alle tilfeller dokumentere henvendelse om individuell plan og koordinator for å kvalitetssikre sin saksbehandling. Dette er særlig viktig dersom kravet avslås.

Klage på avslag om individuell plan og koordinator

Avgjørelser om individuell plan og koordinator kan påklages til statsforvalteren etter pasient og brukerrettighetsloven § 7-2. Helse- og omsorgspersonell skal gi veiledning om retten til å klage, og ved behov bistå i utforming av klage.

Oversikt over ansvaret for individuell plan i helse- og omsorgstjenesten

Helse- og omsorgstjenesten i kommunene og helseforetaket har plikt til å sørge for at pasienter og brukere får oppfylt retten til individuell plan:

• helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1
• spesialisthelsetjenesteloven § 2-5
• psykisk helsevernloven § 4-1

I tillegg er det i forskrift om legemiddelassistert rehabilitering (LAR) § 6 understreket behovet for individuell plan for pasienter som mottar slike tjenester.

Ansvaret for individuell plan er utdypet i forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester §§ 7 og  8. Les om ansvaret for individuell plan og forholdet mellom bestemmelsene i veileder om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier.  

Forholdet mellom kommunens og spesialisthelsetjenestens ansvar for individuell plan

Ved behov for tjenester fra både helse- og omsorgstjenesten i kommunen og spesialisthelsetjenesten, er det kommunen som skal sørge for at planen blir utarbeidet og koordinere arbeidet. Spesialisthelsetjenesten skal medvirke i planarbeidet.

Den enkelte tjenesteyter har ansvaret for sin tjenesteyting. Det er den alminnelige ansvars- og funksjonsdelingen mellom de ulike tjenesteyterne som legges til grunn ved gjennomføringen av tiltakene som er nedfelt i planen, dersom ikke annet er avtalt.

Plikten til å tilby koordinator

Dersom pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester takker nei til individuell plan, skal de likevel tilbys koordinator, jfr. forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator §§ 16 og 17.  Koordinator er en rettighet, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5 b. Formålet med koordinator er det samme som for individuell plan. Forskjellen er at det ikke er krav til å utarbeide et plandokument. 

Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering sitt ansvar for individuell plan og koordinator

Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering har overordnet ansvar for individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer og barnekoordinatorer. Koordinerende enhet skal også sørge for rutiner og prosedyrer for arbeidet med individuell plan.

Informere og veilede om retten til individuell plan og koordinator

Kommunen, spesialisthelsetjenesten og den enkelte tjenesteutøver bør informere aktuelle tjenestemottakere og/eller pårørende om retten til individuell plan og koordinator. Forvaltningsorganene har innenfor sitt saksområde en alminnelig veiledningsplikt, jf. forvaltningsloven § 11.

Veiledningen bør fremme bruk av individuell plan som et verktøy for helhetlige og gode tjenester. Helsedirektoratet anbefaler individuell plan for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester fremfor bare å få oppnevnt koordinator. En helhetlig plan sikrer planlegging på kort og lang sikt og systematisk dokumentasjon.

Veiledningsplikt følger av

• forvaltningsloven § 11
• pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 siste ledd
• helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 a
• spesialisthelsetjenesteloven § 3-11
• helsepersonelloven § 10.

Det bør gis kontaktinformasjon til koordinerende enhet slik at det er tydelig hvor de skal melde behov for individuell plan, koordinator og barnekoordinator

Kommunens og spesialisthelsetjenestens ansvar i å legge til rette for koordinering og samarbeid

Det er virksomhetens ansvar å legge til rette for at personell kan oppfylle sine forpliktelser i samsvar med lov og forskrift, jfr. helsepersonelloven § 16. Det inkluderer å sikre tilstrekkelige rammebetingelser for at personell kan arbeide med individuell plan og inneha rollen som koordinator og barnekoordinator. Det må sikres god opplæring og tid til å utføre oppgavene. Forventninger til koordinatorrollene bør være tema ved ansettelsesprosesser.

Det er behov for sterkere lederforankring av koordinering og samarbeid. Se også kapitlet om koordinerende enhet og veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov. 

Helse- og omsorgstjenesten i kommunen sitt ansvar for individuell plan

Kommunen har plikt til å utarbeide individuell plan for pasient og bruker med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester. Plikten innebærer at kommunen på eget initiativ må vurdere om en person har rett til en individuell plan. Den delen av kommunens helse- og omsorgstjeneste som pasienten, brukeren eller pårørende henvender seg til, har en selvstendig plikt til å sørge for at retten til individuell plan blir ivaretatt. Personell må følge kommunens prosedyrer og rutiner for dette.

Kommunens ansvar for å sørge for at det blir utarbeidet individuell plan når pasienten mottar tjenester fra både kommunen og spesialisthelsetjenesten innebærer blant annet å

• oppnevne koordinator og sikre nødvendig samtykke
• lede planarbeidet i samarbeid med pasient og bruker
• utforme og følge opp plandokumentet
• sikre fremdrift i prosessen og evaluering etter fastlagt tidsplan

De kommunale helse- og omsorgstjenestene skal samarbeide med andre tjenesteytere dersom samarbeid er nødvendig for å gi pasienten eller brukeren et helhetlig og samordnet tilbud.

Spesialisthelsetjenestens ansvar for individuell plan

Helseforetaket skal på eget initiativ vurdere om en pasient har rett til individuell plan og gjøre nødvendige tiltak for å sikre at pasienten får oppfylt sine rettigheter.

Spesialisthelsetjenestens ansvar når pasienten mottar tjenester fra både kommunen og spesialisthelsetjenesten innebærer blant annet å

• avklare behov for individuell plan for inneliggende pasienter
• informere om retten til individuell plan og innhente samtykke til å kontakte kommunen
• kontakte koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i kommunen slik at planprosessen kan settes i gang så raskt som mulig
• samarbeide med koordinator eller barnekoordinator for pasienter som allerede har en plan
• medvirke i planarbeidet samsvar med den enkeltes behov

Dersom pasienten bare har behov for tjenester fra spesialisthelsetjenesten, har helseforetaket ansvaret for å utarbeide planen.

Helseforetaket bør også gi melding til koordinerende enhet i kommunen i de tilfellene hvor pasienten bare ønsker koordinator eller barnekoordinator, og takker nei til individuell plan. Prosedyrer for melding om behov for individuell plan og koordinator bør inngå i de ordinære melderutinene som er avtalt mellom kommune og helseforetak.

Helsepersonell sin plikt i å delta i arbeidet med individuell plan

Helsepersonell, både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten, har plikt til å melde om behov og delta i arbeidet med en individuell plan, jfr. helsepersonelloven § 4 andre ledd og § 38 a.

Fastlegens plikt i å delta i arbeidet med individuell plan

Fastlegen har ansvar for koordinering av de medisinskfaglige tjenestene, og plikter å informere om, og medvirke til utarbeidelse av individuell plan for pasienter på sin liste som har  behov for langvarige og koordinerte tjenester.

Forholdet mellom den medisinskfaglige koordineringen og koordinering gjennom individuell plan og koordinator er beskrevet i forskrift om fastlegeordning i kommunene § 19 med merknader.

En plan på tvers av sektorgrenser

Individuell plan er en rettighet etter

• sosialtjenesteloven §§ 28 og 33
• NAV-loven § 15
• helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1
• spesialisthelsetjenesteloven § 2-5
• psykisk helsevernloven § 4-1
• pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5
• barnevernsloven § 15-9

Både kommunen i arbeids- og velferdsforvaltningen, helse- og omsorgstjenesten og barnevernstjenesten har en selvstendig plikt til å sørge for at arbeidet med individuell plan blir satt i gang, jfr. forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester § 6. 

Noen sentrale tjenesteytere har plikt til å delta i arbeidet med individuell plan selv om de ikke har et selvstendig ansvar for å utarbeide og følge opp individuell plan. Dette medvirkningsansvaret følger av  

• barnehageloven § 2b første ledd
• opplæringsloven § 15-8 første ledd  
• krisesenterloven § 4 første ledd  
• privatskoleloven § 3-6 a første ledd  
• integreringsloven § 50 første ledd.  

Selv om reglene om individuell plan følger av ulike lover, skal det bare utarbeides én individuell plan for hver enkelt tjenestemottaker, jf. forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester § 9 andre ledd. Ansvaret for individuell plan er regulert i forskriften §§ 7 og 8. Se omtalen av ansvarsreglene i veileder om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier, kapittel 6. 

Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering er hjemlet i helse- og omsorgslovgivningen. Enhetene skal bidra til helhetlige og koordinerte tilbud og har overordnet ansvar for individuell plan, koordinator og barnekoordinator.

Enhetene bør være sentrale kontaktpunkt og pådrivere for samarbeidet mellom sektorene. Det bør utarbeides felles rutiner og eventuelt samarbeidsavtaler for å sikre et forutsigbart og strukturert samarbeid. Se også kapitlet om oppgaver for koordinerende enhet i kommunene.

Dokumentasjon av individuell plan

Dersom opplysningene er relevante og nødvendige for pasienten og helsehjelpen skal pasientens journal ifølge pasientjournalforskriften § 5 bokstav c og d inneholde

• opplysninger om pasienten har individuell plan samt en henvisning til hvor helsepersonellet kan finne frem til planen
• kontaktopplysninger til koordinator og eventuelt annet personell som er nødvendig for å lette samarbeidet mellom helsepersonell om helsehjelp til pasienten. Dette vil også kunne omfatte barnekoordinator.

At journalen skal inneholde opplysninger om pasienten har individuell plan betyr ikke at den individuelle planen som sådan må inngå som en del av innholdet i pasientens journal. Dette ble presisert av Helse- og omsorgsdepartementet i brev av 26. oktober 2016.

I tilfeller hvor det vurderes som hensiktsmessig, kan planen dokumenteres i journal. Dette kan eksempelvis gjelde i situasjoner hvor planens innhold i stor grad er tematisk avgrenset til opplysninger som er journalpliktige. Et eksempel kan være en pasient i palliativ fase hvor det hovedsakelig handler om koordinering av helsetjenester.

Hva skal stå i journal og hva skal stå i den individuelle planen

Krav til innholdet i individuell plan fremgår av forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester § 9. Dette gjelder uavhengig av hvordan og hvor planen dokumenteres.

Detaljeringsnivået i planen må samsvare med formålet for individuell plan, som er å sikre et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Når det gjelder opplysninger som er nødvendig og relevante for den løpende tjenesteytingen, må dette nedtegnes fortløpende i journal. Det er viktig at den individuelle planen ikke legger opp til en mer omfattende deling av sensitive opplysninger enn det som er nødvendig for å oppnå formålet.

Hvordan skal planen dokumenteres

Individuell plan er basert på pasient og brukers samtykke, jfr. forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester § 5. Det legges til grunn at individuell plan i de fleste tilfeller opprettes i kommunen. Se avsnitt om samtykke i kapitlet om individuell plan og koordinator - formål og rettigheter.

Regelverket for individuell plan er teknologinøytralt og skiller ikke mellom papirløsninger og elektroniske systemer. Ved valg av løsning for dokumentasjon av individuell plan, er det kommunens ansvar å sikre at planens innhold behandles i samsvar med gjeldende regelverk for helse- og personopplysninger. Det må blant annet etableres tilgangsstyring som sikrer at deling av opplysninger skjer i samsvar med ovenfor nevnte samtykke.

Koordinator oppnevnt i kommunen

For pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, skal kommunen tilby koordinator, jfr. helse- omsorgstjenesteloven § 7-2. Dette gjelder uavhengig av om pasienten eller brukeren ønsker individuell plan, jfr. forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 16. Koordinator er en rettighet for pasienter og brukere, jfr. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5 b.

Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker. Koordinator skal også sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan.

Dersom en pasient har behov for tjenester både etter loven her og etter helse- og omsorgstjenesteloven, skal kommunen sørge for at arbeidet med den individuelle planen settes i gang og koordineres. Plikten til å tilby koordinator gjelder der vedkommende mottar eller skal motta tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven. Dette gjelder både tjenester utført av kommunens ansatte og tjenester utført av private etter avtale med kommunene, jfr. helse og omsorgstjenesteloven § 3-1 femte ledd.

Det er kommunens koordinerende enhet som har det overordnede ansvaret for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator.

Det er viktig at koordinator samarbeider godt med fastlegen som har det medisinskfaglige koordineringsansvaret for pasientene på sin liste.

Koordinatorens arbeidsoppgaver i kommunen

Eksempler på koordinators oppgaver i kommunen:

• sikre informert samtykke fra pasient og bruker til oppstart av planprosess og informasjonsutveksling
• legge til rette for at pasient, bruker og eventuelt pårørende deltar i arbeidet
• avklare ansvar og forventninger
• sikre god informasjon og dialog med pasient og bruker, og eventuelt pårørende, gjennom hele prosessen
• sikre helhetlig kartlegging med utgangspunkt i pasient og brukers mål, ressurser og behov
• sikre godt samarbeid mellom aktørene i helse- og omsorgstjenesten, herunder med fastlegen som har det medisinskfaglige koordineringsansvaret, samt med relevante tjenesteytere i andre sektorer
• sikre samordning av tjenestetilbudet og god fremdrift i arbeidet med individuell plan
• sikre felles forståelse av målene i planprosessen
• være teamleder i pasient og brukers tverrfaglige oppfølgingsteam og initiere, innkalle og eventuelt lede møter knyttet til individuell plan og koordinering
• følge opp, evaluere og oppdatere plandokumentet
• følge opp og evaluere arbeidsprosessen

Se også om koordinator sin rolle i strukturerte tverrfaglige oppfølgingsteam for personer med store og sammensatte behov, hvor også rollen som teamleder er fremhevet.

Koordinator oppnevnt i spesialisthelsetjenesten

For pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester etter spesialisthelsetjenesteloven, skal det tilbys koordinator, jfr. spesialisthelsetjenesteloven § 2-5a. Dette gjelder uavhengig av om pasienten ønsker individuell plan, jfr. Forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 17. Koordinator i spesialisthelsetjenesten skal være helsepersonell.

Koordinator er en rettighet for pasienten etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5 b.

I og med at koordinator i forbindelse med individuell plan i de fleste tilfeller oppnevnes i kommunen, blir rollen til koordinator i spesialisthelsetjenesten noe annerledes. 

Oppgaven til koordinator i spesialisthelsetjenesten innebærer å koordinere internt under oppholdet, og eksternt med de som skal følge opp etter utskrivning, og skal sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan. Dersom det er nødvendig for å gi pasienten et helhetlig og samordnet tjenestetilbud, skal koordinator samarbeide med personell og instanser utenfor institusjonen som har eller vil få et behandlings- eller oppfølgingsansvar for pasienten, jfr. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e. Eksempler på dette er fastlege, koordinator eller barnekoordinator oppnevnt i kommunen, koordinerende enhet, hjemmesykepleie, spesialister i andre helseforetak eller andre sektorer.

Koordinator må samarbeide med kontaktlege om pasienter som har fått oppnevnt dette.

Det er helseforetakets koordinerende enhet som har det overordnede ansvaret for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. Det er imidlertid naturlig at oppnevning av koordinator skjer ved den avdelingen som har det daglige ansvaret for pasienten. Det samme gjelder formidling om behov for individuell plan, koordinator eller barnekoordinator til kommunen. Koordinerende enhet må lage rutiner for dette.

For pasienter som har individuell plan før innleggelse, bør planen innhentes og samarbeid med koordinator eller barnekoordinator i kommunen etableres så tidlig som mulig. Det forutsetter pasientens samtykke. Dersom vedkommende ikke har en plan, må det gis informasjon til pasient og eventuelt pårørende og innhentes samtykke før melding om behov formidles til koordinerende enhet i kommunen.

Koordinator i spesialisthelsetjenesten skal være helsepersonell. Helse- og omsorgsdepartementet legger til grunn at personell som er oppnevnt som koordinator i spesialisthelsetjenesten utfører helsehjelp når de utøver koordinatorrollen, jfr. pkt 6.3.1 i Prop. 125 L (2014-2015)Endringar i spesialisthelsetjenesteloven mm og Helse- og omsorgsdepartementets uttalelse av 01.03.2012. De defineres dermed som helsepersonell i denne rollen, selv om de ikke har helsefaglig utdanning, jfr. helsepersonelloven § 3 første ledd nr. 2.

Plikten til å tilby koordinator gjelder også private aktører som yter spesialisthelsetjenester etter avtale med regionalt helseforetak.

Koordinatorens oppgaver i spesialisthelsetjenesten

Eksempler på koordinators oppgaver i spesialisthelsetjenesten:

• følge opp pasienten og brukeren og sikre samordning av tilbudet under institusjonsoppholdet
• samarbeide med kontaktlege om pasienter som har fått oppnevnt dette
• samarbeide med tjenesteytere utenfor institusjonen
• melde om behov for individuell plan, koordinator eller barnekoordinator til koordinerende enhet i kommunen
• sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan i samarbeid med koordinator eller barnekoordinator i kommunen
• initiere samarbeidsmøter med kommunen eller andre som skal følge opp etter utskrivning

 
Kontaktlege i spesialisthelsetjenesten versus koordinator

Pasienter som har alvorlig sykdom, skade eller lidelse, og som har behov for behandling eller oppfølging av spesialisthelsetjenesten av en viss varighet, har rett til å få oppnevnt kontaktlege i samsvar med spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 c. Dette følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5 a. Dersom det er hensiktsmessig kan kontaktpsykolog oppnevnes i stedet for lege. Dette kan særlig gjelde innen områdene psykisk helsevern og rus.

Kontaktlegen skal være pasientens medisinskfaglige kontakt. Bestemmelsen om kontaktlege i spesialisthelsetjenesten er nærmere utdypet i veileder om kontaktlege i spesialisthelsetjenesten.

Forholdet mellom koordinator og kontaktlege

For pasienter som har fått oppnevnt både koordinator og kontaktlege er det viktig at disse samarbeider godt for å sikre en god helhetlig oppfølging av pasienten. Henvendelser og kontakt med annet helsepersonell om saker av medisinskfaglig karakter håndteres av kontaktlegen. Praktisk tilrettelegging og samordning av ulike tilbud ivaretas av koordinator.

Kontaktlegen er i dialog med fastlegen i medisinske spørsmål, mens koordinator følger opp dialogen med andre relevante aktører i kommunen som eksempelvis koordinerende enhet, koordinator eller barnekoordinator og eventuelt bestillerkontor om oppgaver som gjelder videre oppfølging fra ulike tjenester og sektorer i kommunen.

Koordinator og kontaktlege må opptre samlet og godt koordinert slik at deres respektive roller fremtrer tydelige for pasient, pårørende og samarbeidspartnere. De må samarbeide om å løse pasientens utfordringer.

Koordinator skal medvirke til at informasjon av betydning for behandlingen videreformidles til kontaktlegen. Kontaktlegen skal være oppmerksom på og holde koordinator orientert om forhold av betydning for planlegging av tjenestetilbudet.

Andre typer koordinatorer

Koordinatorer for diagnosegrupper

I tillegg til den den lovpålagte koordinatorrollen har noen kommuner valgt å etablere egne koordinatorer for definerte diagnose- og/eller brukergrupper.

Eksempler på dette er kreftkoordinatorer, demenskoordinatorer med mer. Det er ulik praksis for hvorvidt de ivaretar brukere og pasienter på gruppenivå, individuelt eller begge deler.

I tilfeller hvor disse ivaretar den lovpålagte koordinatorrollen for brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester, må det sikres at innhold og funksjon oppfyller krav i lov og forskrift. Det omfatter også å følge fastsatte rutiner for melding om behov for koordinator eller barnekoordinator til koordinerende enhet og at øvrige rutiner og prosedyrer som gjelder for denne funksjonen etterleves.

Forløpskoordinatorer i spesialisthelsetjenesten

I spesialisthelsetjenesten er det i forbindelse med innføring av pakkeforløp etablert en ordning med forløpskoordinatorer. Denne skal sikre sammenhengende aktiviteter i hele pakkeforløpet. Det vil si utredning, initial behandling og oppfølging uten unødig ikke-medisinsk begrunnet ventetid.

Pasienter som omfattes av dette, vil ofte ha behov for «koordinerte tjenester», eventuelt «komplekse eller langvarige tjenester», og oppfyller dermed vilkårene for å få tilbud om koordinator i spesialisthelsetjenesten. For disse pasientene vil det være naturlig at det er forløpskoordinatoren som ivaretar den lovpålagte koordinatorrollen.

Ansvar for å melde om behov for individuell plan og koordinator

Helsepersonell skal snarest mulig gi melding om pasienters og brukeres behov for individuell plan og koordinator, jfr. helsepersonelloven § 38a. Det samme gjelder annet personell som yter helse- og omsorgstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 2-1.

Opplysninger som formidles i forbindelse med melding om behov vil som regel være taushetsbelagte, og regler om samtykke gjelder. Melding om behov for individuell plan og/eller koordinator kan fremmes både skriftlig og muntlig.

Meldingsutvekslingen skal dokumenteres i journal.

Melding om behov for individuell plan og koordinator i kommunene

Plikten til å melde om behov for individuell plan og koordinator gjelder personell både i spesialisthelsetjenesten og i kommunene, herunder fastlegene.

Meldingen skal gis til koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i kommunen, jfr. forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 6. Koordinerende enhet må lage rutiner for dette. Se også kapitlet om oppgaver for koordinerende enhet i kommunene.

Koordinerende enhet i kommunen skal motta meldinger fra helseforetak om behov for individuell plan for inneliggende pasienter, jfr.  forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester § 8. Det anbefales at meldinger til kommunen om behov for koordinator eller barnekoordinator følger samme prosedyre som for individuell plan når pasienten bare ønsker koordinator.

Rutinene for meldinger bør også gjelde private institusjoner som yter tjenester etter avtale med kommuner eller regionale helseforetak. Rutinene bør også beskrive meldingsutveksling mellom velferdssektorene. 

Melding om behov for individuell plan og koordinator i spesialisthelsetjenesten

Helsepersonell som yter spesialisthelsetjenester skal ifølge helsepersonelloven § 38 a melde om behov for individuell plan og koordinator til koordinerende enhet i helseforetaket. I spesialisthelsetjenesten anses det imidlertid ikke hensiktsmessig at melding om behov for individuell plan og koordinator for navngitte pasienter skal gå til denne enheten. Dette bør ivaretas av den avdelingen som har det daglige ansvaret for pasienten.

Ved behov for individuell plan som også omfatter tjenester fra helse- og omsorgstjenesten i kommunen skal helseforetaket eller institusjonen melde dette til koordinerende enhet i kommunen, jamfør:

• spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 andre ledd
• psykisk helsevernloven § 4-1 andre ledd
• forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester § 8

Koordinerende enhet må sikre gode rutiner for arbeidet og følge med på at helseforetaket oppfyller sine plikter.

Private institusjoner som yter tjenester etter avtale med regionale helseforetak, har samme forpliktelser til å sikre igangsetting og å medvirke i arbeidet med individuell plan og koordinator som øvrige spesialisthelsetjenester. Det er imidlertid bare helseforetakene som er pålagt å ha koordinerende enhet. Institusjonene må ha rutiner for arbeidet med individuell plan og koordinator, herunder melderutiner.

For pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester, men som bare ønsker koordinator eller barnekoordinator, anbefales det at helseforetaket melder til kommunene om behov for dette på samme måte som for individuell plan.

Innholdet i individuell plan

Krav til innhold i den individuelle planen følger av forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester § 9. Individuell plan innebærer både en planprosess og en dokumentasjon i form av et plandokument. 

Planen skal være et dynamisk verktøy som oppdateres i samsvar med endringer i behov og beslutninger gjennom planprosessen. Plandokumentet bør være enkelt og oversiktlig. Det som nedtegnes i dokumentet må være utarbeidet i samarbeid mellom tjenestene og pasient, bruker og eventuelt pårørende. Planen skal kun inneholde det som er nødvendig for å oppfylle planens formål.

Elementer i planprosessen

Oppstart av planprosessen

Plikten til å igangsette arbeidet med individuell plan og ansvaret for individuell plan etter forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester §§ 6, 7 og 8 er omtalt i veileder om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier.

Første steg i prosessen er å avklare samtykke. Deretter følger oppnevning av koordinator etter helse- og omsorgstjenestelovgivningen. Ved valg av koordinator skal det legges vekt på pasientens, brukerens og eventuelt pårørendes ønske. Opplysninger om individuell plan og kontaktopplysninger til koordinator skal registreres i journal dersom det er relevant og nødvendig. 

Det anbefales å bruke god tid til å sikre felles forståelse og avklare forventninger. Avtale om arbeidsform og møtepunkter, mellom koordinator og pasient og bruker, og hvordan møtepunktene med andre tjenesteytere skal gjennomføres, er også viktig. Pårørendes eventuelle deltakelse må avklares med pasient og bruker.

Det er også viktig å avklare tjenesteyternes ansvar og oppgaver i planarbeidet. Avklaring av forventninger og roller mellom koordinator og tjenesteyterne er særlig sentralt.

Valg av arbeidsform

Basisteamet i planprosessen er koordinator og pasient/bruker, og eventuelt pårørende. Både av hensyn til pasient og bruker, og for best mulig utnyttelse av ressurser, anbefales møteprinsippet om "så få som mulig, og så mange som nødvendig". Den enkleste formen er at koordinator sammen med pasient og bruker avtaler møtepunkter med aktuelle tjenesteytere ut fra behov og tiltak i planen. Se veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov.

Tverrfaglige koordineringsmøter er gode arenaer for å sikre samordning og arbeid mot felles mål. Møtene må planlegges godt for å sikre forutsigbarhet for pasient og bruker, og god ressursutnyttelse. Planlegging av milepæler, overganger og evalueringer med reformulering av mål er eksempler på tidspunkt der slike samarbeidsmøter kan ha en viktig funksjon.

I ovenfor nevnte veileder gis beskrivelser og anbefalinger om oppfølgingsteam som en dynamisk og tverrfaglig arbeidsform og hvor teamet settes sammen av de aktuelle tjenesteyterne som personen har. Det anbefales å være nøkterne i forhold til størrelse på team og møter. Det kan være krevende å sikre måloppnåelse i samsvar med ressursbruken i store grupper, både for pasient og bruker og for tjenestene. 

Avklaring av behov, ressurser, ønsker og mål

Det må settes av tilstrekkelig tid til å få frem hva som er viktig for bruker og pasient. Spørsmålet «Hva er viktig for deg?» sikrer en åpen tilnærming til pasient og brukers ønsker og mål. Mål som fastsettes i den individuelle planen må danne grunnlaget for planlegging og gjennomføring av de tjenestene pasient og bruker mottar.

Det bør også avdekkes hvilke hindringer pasient og bruker opplever i forhold til deltagelse og daglige gjøremål, relatert til de ønsker og mål han eller hun har.

Pasient og brukers ressurser

Pasient og brukers ressurser og mestringsevne skal vektlegges i utforming av mål og i vurderingen av behov for tjenester. Ressurser handler ikke bare om individuelle ressurser hos bruker. Det handler også om de ressurser som kan mobiliseres i familie og nærmiljø.

Hovedfokus i planprosessen må være å fremme pasient og brukers ressurser, muligheter og motivasjon. Metoden motiverende intervju (MI)kan være en god tilnærming.

Oversikt over behov og tjenester

Kartlegging i forbindelse med individuell plan skal bidra til oversikt, sikre individuelt tilpassede og helhetlige tjenester i samsvar med pasient og brukers mål. Den skal bidra til oversikt og plassering av ansvar og oppgaver.

For noen kan flere tjenester allerede være på plass, mens andre kan være i en tidligere fase hvor kartlegging av behov er sentralt. Det kan handle om behov for medisinsk bistand, opplæring, bolig, transport, hjelpemidler, fritidsaktiviteter, stønader og mulighet til arbeid eller annen aktivitet. Eventuelle behov for tjenester og oppfølging fra andre velferdstjenester må også inngå i kartleggingen. For barn og unge kan behov for støttekontakt, avlastning og PPT være en del av vurderingsgrunnlaget.

Evaluering og oppfølging

Planen må oppdateres kontinuerlig og tidspunkt for evaluering må avtales.

Evalueringen bør inneholde

• Måloppnåelse og tjenesteyting
• Om arbeidsformen har vært hensiktsmessig
• Pasient og brukers erfaringer
• Endring av mål, tiltak og arbeidsform

Tjenesteytere som har vært involvert i planprosessen bør delta. Planprosessen bør inndeles i overkommelige delmål. Evalueringspunktene må bidra til å fremme motivasjon og opplevelse av mestring.

Planen skal til enhver tid gi helhetlig oversikt over mål, hvilke tjenester som ytes og hvem som er involvert i samarbeidet. Evalueringer skal sikre at en kontinuerlig fanger opp endringer og kan korrigere mål og tiltak i tråd med pasientens og brukerens behov.

Rutiner ved bytte av koordinator

Planarbeidet må sikre kontinuitet ved livsfaseoverganger og når nye tjenester kommer inn. I noen slike overganger kan det være behov for å bytte koordinator. Om mulig bør koordinatorer overlappe hverandre i overgangsfaser.