Kapittel 3Mest tilskudd til kommunesektoren

Kommunesektoren (kommuner, interkommunale selskap og fylkeskommuner[8]) er den største mottakergruppen av tilskudd fra Helsedirektoratet med 13 667 mill. kr utbetalt i 2022. Av dette beløpet utgjør refusjonsordningen Særlige ressurskrevende helse- og omsorgstjenester 10 751 mill. kr. Refusjonsordningen omtales separat for å gi en bedre oversikt over de andre tilskuddene til kommunesektoren. 

Særlig ressurskrevende helse- og omsorgstjenester

Den største refusjonsordningen Helsedirektoratet forvalter er Særlige ressurskrevende helse- og omsorgstjenester. Det er en toppfinansieringsordning med overslagsbevilgning, hvor formålet er å legge til rette for at kommunene kan gi et godt tjenestetilbud til mottakere som har krav på omfattende helse- og omsorgstjenester. Behovet for ressurskrevende tjenester varierer betydelig mellom kommuner, og tilskuddet skal fange opp denne kostnadsvariasjonen.

Budsjettet for ordningen er bevilget over Kommunal- og distriktsdepartementets budsjettkapittel Ressurskrevende tjenester. Kommunale helse- og omsorgstjenester er i hovedsak finansiert gjennom kommunenes frie inntekter (skatteinntekter og rammetilskudd). Tilskuddsordningen for ressurskrevende tjenester er et supplement til kommunenes frie inntekter.

Det ble utbetalt 10 751 mill. kr til 351 kommuner som tilfredsstilte kriteriene for tilskudd. Dette tilsvarer 32,4 mill. kr i snitt per kommune. Utbetalingene i 2022 økte med 6,8 prosent sammenlignet med utbetalingene i 2021. Redusert tjenestetilbud under covid-19 på grunn av smitteverntiltak, og reduksjon i pensjonspremier antas å være forklaringsfaktorer for en moderat økning i utgifter.

Tilskuddsordningen omfattet 7 948 ressurskrevende tjenestemottakere (refusjon utbetalt i 2022). Dette er en økning på 1,5 prosent sammenlignet med 2021. Et relativt stabilt antall brukere de siste årene kan forklares med at antall nye brukere bare er ubetydelig høyere enn de som går ut av ordningen etter fylte 67 år.

Utvikling i utgiftsnivå forklares med den årlige oppjusteringen av rammetilskuddets andel av kriteriet PU (psykisk utviklingshemmede) over 16 år og nivå på innslagspunkt. Ordningen refunderer direkte lønnsutgifter knyttet til tjenesteyting til ressurskrevende mottakere.  Lønnsutgifter varierer med type tjeneste som ytes og beveger seg ikke nødvendigvis i takt med antall brukere. Det er derfor naturlig at utviklingen i antall brukere er noe avvikende fra utviklingen i utbetalt tilskudd de siste årene.

Figur 1-8 viser utvikling i tilskuddsordningen mellom 2004 og 2022 med utbetaling av tilskudd og antall brukere i perioden.

Tilskuddet fordeles slik figur 1-9 viser på alle fylker hvor Viken, Vestland, Innlandet og Oslo mottar mest tilskudd. Innlandet får mest tilskudd per innbygger med 3 447 kr. Troms og Finnmark får nest mest tilskudd per innbygger med 2 742 kr. Utfordringer med å rekruttere helsepersonell kan påvirke kostnad per innbygger.

Figur 1-10 viser de kommunene som mottar mest tilskudd fra denne refusjonsordningen hvor Oslo mottar mest tilskudd i 2022 til 15 bydeler.

Figur 1-11 viser kommunene som mottar mest tilskudd per innbygger fra refusjonsordningen. Moskenes får mest tilskudd per innbygger med 19 853 kr.  De tre kommunene som får mest tilskudd per innbygger har under 1 999 innbyggere. Enkelte små kommuner har spesielt høye utgifter til ressurskrevende tjenester. Det kan være flere grunner til dette, for eksempel kan kommunen tidligere hatt institusjon for psykisk utviklingshemmede, og mange beboere har blitt boende i kommunen. Kanskje har også kommunen særlig utbygde tjenester som resulterer i at brukere flytter dit. Det ble i 2021 etablert tilleggskompensasjon i tillegg til det ordinære toppfinansieringstilskuddet for at de små kommunene med høye utgifter per innbygger skal kompenseres, i henhold til ordningens formål. 

Tilskudd til kommunesektoren

Utenom Særlige ressurskrevende helse- og omsorgstjenester mottok kommunesektoren (kommuner, interkommunale selskap og fylkeskommuner) 3 320 mill. kr. 

Nedgangen i utbetalt beløp i 2022 sammenlignet med 2021 skyldes endringer i flere ordninger, men særlig utslagsgivende er reduksjonen i budsjettet til Forsøk med statlig finansiering av omsorgstjenestene, der budsjettet ble redusert med omtrent 2 700 mill. kr.

En stor andel av tilskudd til kommunesektoren er innenfor fagområdet Primærhelsetjenester som utgjør 46 prosent av totalt beløp, tilsvarende 1 524 mill. kr. Innenfor Primærhelsetjenester hadde ordningen Styrking og utvikling av helsestasjons- og skolehelsetjenesten størst utbetalt beløp med 380 mill. kr. Fra ordningen Nasjonal ALIS og veiledning fikk kommunene utbetalt 242 mill. kr.

Kategorien Primærhelsetjenester inkluderte også covid-19-relaterte ordninger, slik som Testing ved grenseoverganger med utbetalt beløp på 354 mill. kr og Midlertidig styrking av lavterskeltilbud innen psykisk helse med 100 mill. kr. Sistnevnte ordning er utbetalt til alle landets kommuner.

Helsedirektoratet har utbetalt 3 320 mill. kr til 356 kommuner (inkludert interkommunale selskap og fylkeskommuner) over 54 tilskuddsordninger. Det er flest ordninger hvor midlene fordeles etter konkurranse, men den største andelen av tilskuddsmidlene er utbetalt som refusjon.

De tre ordningene under åpen konkurranse med mest utbetalt tilskudd er Styrking av utvikling av Helsestasjons- og skolehelsetjenesten (380 mill. kr), Tiltaksutvikling innen program for folkehelsearbeid i kommunene (77 mill. kr) og Styrking av legevakttjenesten i distriktskommuner (64 mill. kr).

77 prosent av søknadene for ordninger med konkurranse om midlene fikk helt eller delvis innvilget tilskudd, mens 23 ble avslått eller avvist. De aller fleste kommuner benytter muligheten til å søke ulike tilskuddsordninger hos Helsedirektoratet, men antall ordninger og søknadsbeløp varierer fra kommune til kommune. Ved utlysning av tilskuddsordninger forsøker Helsedirektoratet å gjøre ordningene kjent for kommunene via ulike kanaler, herunder sosiale medier, statsforvalterne og kompetansesentre.

Størst blant refusjonsordningene er Vertskommunene for dekning av utgifter til omsorg for personer med utviklingshemming i tidligere institusjonskommuner. Listen over viser at satsing i fastlegeordningen er også en viktig del av refusjonsordningene for kommunesektoren

Blant tilskudd til kommunene gis dette også via ordninger kategorisert under statlige piloter og forsøk. I 2022 var det seks slike ordninger, som til sammen utgjorde 222 mill. kr. Forsøk med statlig finansiering av omsorgstjenestene er den desidert største ordningen, men denne fikk sitt budsjett redusert fra 2 831 mill. kr i 2021 til 122. mill. kr i 2022. Det skyldes at forsøket ble avsluttet etter 2021, men at noe tilskudd likevel ble gitt i 2022 som nedtrapping etter kommunenes deltakelse.

De største mottakerne blant ordninger under statlige piloter og forsøk var Indre Østfold, Stjørdal, Arendal, Bjørnafjorden, og Askøy. Dette skyldes at disse kommunene fikk høye beløp gjennom Forsøk med statlig finansiering av omsorgstjenestene.  

Figur 1-14 viser de ti kommunene med høyest utbetalt tilskudd. Oslo fikk mest tilskudd sortert etter totalt utbetalt tilskudd og med varierte typer tilskuddsordninger.

En av årsakene til at Oslo kommune fikk mest tilskudd er øremerkede ordninger. Oslo kommune har fått til sammen 61 mill. kr fra ti øremerkede ordninger. De høyeste utbetalingene er på om lag 20 mill. kr fra ordningen De regionale kompetansesentra rus og 8 mill. kr fra Rådgivnings-, støtte og veiledningstjenester innen psykisk helse, rus og vold. Oslo kommune Helseetaten mottok 6,5 mill. kr fra ordningen ALIS- kontor.

Øvrige kommuner på topp ti-listen fikk i hovedsak midler fra refusjonsordninger. Ullensaker og Halden er grensekommuner som mottok covid-19 relatert refusjon gjennom Testing ved grenseoverganger.

Kvæfjord, Vestnes, Søndre Land og Ringsaker er 4 av 31 kommuner som mottok kompensasjon for å være vertskommunene for de beboerne som valgte å bli boende i institusjonskommunen etter innføring av ansvarsreformen i helsevernet for psykisk utviklingshemmede. Ordningen skal skjerme vertskommunene mot visse omfordelingsvirkninger i inntektssystemet.

Kommunen som fikk høyest tilskudd per innbygger er Kvæfjord kommune i Troms og Finnmark. Deretter kommer Vestnes, Søndre Land, Saltdal, Marker, Kautokeino, Meråker, Ullensaker, Nome og Røst. Syv av ti kommuner her er kommuner med 2 000 til 9 999 innbyggere med høye bundne kostnader[9].

Figur 1-16 viser at kommuner som har sendt flest søknader for ordninger med åpen konkurranse og refusjon er relativt store kommuner med mer enn 20 000 innbyggere. 70 prosent av alle søknadene sendt fra disse kommunene ble innvilget.

Noen kommuner søkte ikke på noen tilskuddsordninger. Likevel finnes det et unntak. Helsedirektoratet forvaltet en ordning hvor det ble masseopprettet søknader på vegne av alle landets kommuner for Midlertidig styrking av lavterskeltilbud innen psykisk helse. Av kommuner som ikke selv søkte på tilskudd berørte dette ti kommuner med et befolkningstall på 2 500 eller mindre: Etnedal, Gratangen, Iveland, Kvitsøy, Rødøy, Samnanger, Træna, Utsira, Vevelstad, og Åseral.

Nesten hele beløpet til hver av kommunene i figur 1-16 er fra refusjonsordninger og spesielt ordningene Vertskommuner og Testing ved grenseoverganger.

Tilskuddsordningene er ulikt innrettet og informasjonen per kommune krever ofte ytterligere forklaringer i hvert tilfelle. Det er derfor spesielle kjennetegn ved kommunene som ofte er forklaringen til at de mottar mest tilskudd per innbygger. Eksempler er at de tidligere har hatt institusjoner for psykisk helsevern (Vertskommuner), at kommunene er grensekommune (relevant i forbindelse med smittevernregler under covid-19) eller kommunen kan være deltaker i en pilot etter forsøksordning. 

I noen tilfeller ser vi også at en kommune søker på vegne av flere kommuner. Et eksempel på det er Digital hjemmeoppfølging av kronisk syke hvor Kvænangen kommune mottar 3 mill. kr for et samarbeid med fem andre kommuner i Nord Troms.

Fylkeskommuner

Det er utbetalt 404 mill. kr til fylkeskommuner. Figur 1-17 viser at 72 prosent av tilskuddene til fylkeskommunene var til Tannhelsetjenester, noe som utgjorde 289 mill. kr. Folkehelse er nest størst fagområde med 18 prosent, tilsvarende 72 mill. kr.

Tilskudd til fylkeskommuner utbetales over 14 tilskuddsordninger. Tilskuddsordningene er i stor grad øremerket navngitte mottakere, som til sammen mottok 280 mill. kr. Over den største tilskuddsordningen ble det tildelt 160 mill. kr til Tannhelsetilbud til tortur- og overgrepsutsatte og personer med odontofobi. 105 mill. kr er tildelt for de 6 Regionale odontologiske kompetansesentre.

Viken fylkeskommune mottar mest utbetalt tilskudd med 84 mill. kr. Videre mottar Vestland tannhelsetjeneste utbetalt tilskudd på 50 mill. kr. Årsaken til at fylkeskommunene på topp ti får høyest beløp, er at de er navngitte mottakere av øremerkede tilskuddsordninger.

På tross av at det kan være mange og også ukjente variabler som kan påvirke fordeling av tilskuddsmidler til kommunene har vi likevel forsøkt å identifisere sammenhenger med variablene som er kjent fra KOSTRA-grupperingene og Helsedirektoratets egne tall[12].

KOSTRA-gruppering er kommunegruppering basert på kommunenes folkemengde og økonomiske rammebetingelser, som Statistisk sentralbyrå har utarbeidet. Dette er for å klassifisere kommuner etter tre dimensjoner: (1) hvilke kostnader kommuner står overfor for å innfri minstestandarder og lovpålagte oppgaver, (2) befolkningsmengde og (3) frie disponible inntekter. Dette er inntekter som er til disposisjon når minstestandarder og lovpålagte oppgaver er dekket. Størrelsen på de frie disponible inntektene gir en antydning av kommunenes økonomiske handlefrihet. De tre nevnte kriteriene er benyttet til å dele inn kommunene i 16 ulike grupper. I tillegg har de skilt ut de åtte kommunene med høyest skatteinntekter per innbygger (i hovedsak kraft- og energikommuner) som en særskilt gruppe. Dermed består grupperingen av 17 ulike grupper i alt[13]. 

1. Kommuner med 2 000 til 9 999 innbyggere, lave bundne kostnader og lave korrigerte inntekter. 
2. Kommuner med 2 000 til 9 999 innbyggere, lave bundne kostnader og middels korrigerte inntekter. 
3. Kommuner med 2 000 til 9 999 innbyggere, lave bundne kostnader og høye korrigerte inntekter. 
4. Kommuner med 2 000 til 9 999 innbyggere, høye bundne kostnader og lave korrigerte inntekter. 
5. Kommuner med 2 000 til 9 999 innbyggere, høye bundne kostnader og middels korrigerte inntekter. 
6. Kommuner med 2 000 til 9 999 innbyggere, høye bundne kostnader og høye korrigerte inntekter. 
7. Kommuner med 10 000 til 19 999 innbyggere og lave korrigerte inntekter. 
8. Kommuner med 10 000 til 19 999 innbyggere og middels eller høye korrigerte inntekter. 
9. Kommuner med 20 000 til 29 999 innbyggere. 
10. Kommuner med 30 000 til 44 999 innbyggere. 
11. Kommuner med 45 000 til 74 999 innbyggere. 
12. Kommuner med 75 000 til 300 000 innbyggere. 
13. Oslo kommune. 
14. Kommuner med 600 til 1 999 innbyggere og lave eller middels korrigerte inntekter. 
15. Kommuner med 600 til 1 999 innbyggere og høye korrigerte inntekter. 
16. Kommuner med under 600 innbyggere. 
17. De åtte kommunene med høyest skatteinntekter per innbygger. 

Vi har kun utført en analyse for tilskuddsordninger i kategoriene åpen konkurranse og refusjon der kommuner aktivt må søke. Øremerkede ordninger og statlige pilot og forsøk er ikke søkbare for alle kommuner og holdes derfor utenom analysen. Der vi observerer sammenheng har vi ikke gjort flere analyser for å finne en eventuell årsakssammenheng. Vi har heller ikke kontrollert om det er spuriøse sammenhenger[14]. Vi har av praktiske årsaker tatt utgangspunkt i data for KOSTRA-gruppene og ikke på kommunenivå selv om dette ville gitt noe mer nøyaktige svar. 

For å beregne sammenheng har vi brukt korrelasjonskoeffisienten[16]. Beregningen vil gi et svar mellom -1 og 1. Hvis koeffisienten er 1 betyr det at det finnes en total positiv sammenheng, mens dersom den er -1 er det en total negativ sammenheng. 0 betyr at det ikke finnes noen sammenheng.

De sterkeste sammenhengene vi har observert viser at:

• En kommune vil få mer utbetalt jo flere søknader den sender inn (0,967, høy).
• Jo høyere en kommunes frie disponible inntekter er, jo færre søknader sender den inn (0,828, høy).
• Kommuner med mange innbyggere er aktive søkere (0,479 middels)
• Jo høyere bundne kostnader, jo mer får en kommune utbetalt per innbygger (0,4 middels).

I visualiseringene av sammenhengene (figurene 1-19 og 1-20) har vi tatt bort gruppe 13, som kun består av Oslo kommune, fordi denne gruppen skiller seg sterkt ut, noe som ville gjort det vanskelig å se tendensene til de andre gruppene i grafene.

Den sterkeste sammenhengen vi har funnet er mellom antall søknader per kommune og utbetalt tilskudd per innbygger. Her er korrelasjonskoeffisienten på 0,967, altså at en kommune vil motta mer utbetalt jo flere søknader den sender inn.

Tallene viser også en klar sammenheng mellom gjennomsnittlig inntektsnivå per KOSTRA-gruppe og antall søknader per kommune. Her er korrelasjonskoeffisienten på -0,828, som viser at jo høyere en kommunes frie disponible inntekter er, jo færre søknader sendes inn.

Det er også noe positiv sammenheng (0,479) mellom innbyggertall og antall søknader. Det betyr at store kommuner med flere innbyggertall er aktive søkere.

Fotnoter

[8] Artskonto for tilskudd: Tilskudd til kommuner og IKS og Tilskudd til fylkeskommuner

[9] SSB benytter begrepene bundne kostnader og frie disponible inntekter til å beskrive kommunenes økonomiske rammebetingelser. Kommunene står overfor ulike kostnader for å innfri minstestandarder og lovpålagte oppgaver. Dette skyldes ulike demografiske, sosiale og geografiske forhold. Variasjoner i disse faktorene gir opphav til kostnadsforskjeller som kommunene ikke kan velge seg bort ifra; SSB kaller dem derfor bundne kostnader. Kommunene dekker sine utgifter ved skatteinntekter og statlige overføringer. Mange kommuner rår over midler utover det som skal til for å dekke de bundne kostnadene; SSB kaller disse midlene for frie disponible inntekter. Kilde: Gruppering av kommuner etter folkemengde og økonomiske rammebetingelser 2020 (ssb.no), side 8.

[10]  Utbetalt tilskudd her inkluderer kun beløp utbetalt til fylkeskommuner. Dersom man Inkluderer andre typer mottakere kan totalt utbetalt beløp være høyere. 

[11] Kilde: Gruppering av kommuner etter folkemengde og økonomiske rammebetingelser 2020 - SSB

[12] Tallet inkluderer tilskudd til kommuner og interkommunale selskap bortsett fra Særlig ressurskrevende helse- og omsorgstjenester og delegerte ordninger til statsforvaltere

[13] Kilde til oversikt over alle KOSTRA-gruppene med tilhørende kommuner: KOSTRA-gruppene (ssb.no)

[14] Spuriøs er en sammenheng som framstår som et årsak–virkning-forhold, men ikke er det. Ved en spuriøs sammenheng er det en bakenforliggende variabel som er årsaken til sammenhengen.

[15] Kilde til gjennomsnitt inntektsindeks og kostnadsindeks, og også befolkning per KOSTRA-gruppe:  Gruppering av kommuner etter folkemengde og økonomiske rammebetingelser 2020 - SSB Vedlegg A: Forslag til ny KOSTRA-gruppering, side 52

[16] Ligningen for korrelasjonskoeffisienten er:

der x̅ og y̅ er utvalgsgjennomsnittet GJENNOMSNITT(matrise1) og GJENNOMSNITT(matrise2)