Kapittel 5Samordnet innsats for bedre pasient- og brukersikkerhet

Formål og hovedprioriteringer

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24–7 ble avsluttet ved utgangen av 2018. I mars 2019 la Helsedirektoratet frem «Nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring». Planen har som formål å videreføre arbeidet fra pasientsikkerhetsprogrammet og å videreutvikle en samordnet innsats for bedre pasientsikkerhet.

Målene om færre pasientskader, bedre pasientsikkerhetskultur og varige strukturer for pasientsikkerhet fra pasientsikkerhetsprogrammet videreføres i planen. Tiltaksområdene i planen bygger opp under behovet for bedre ledelse og kultur, kompetanse, systemer og strukturer og nasjonale satsinger for å redusere pasientskader.

Figur 16: De fire hovedområdene i den nasjonale handlingsplanen for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring og tilhørende tiltak er illustrert i et driverdiagram.

Flere satsinger og prosjekter på nasjonalt nivå, for eksempel Leve hele livet og Gode pasientforløp, inkluderer pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring. Sammen med forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten er disse satsingene viktige i arbeidet med bedre pasient- og brukersikkerhet.

Utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjeneste (heretter utviklingssentrene) i fylkene har vært sentrale i arbeidet med spredning av kompetanse og veiledning i forbedringsarbeid og pasientsikkerhet. Sentrene fikk i tildelingsbrevet for 2019 i oppdrag å gjennomføre læringsnettverk i pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring. Fylkesmennene fikk oppdrag om å støtte utviklingssentrene i dette arbeidet, samt være en pådriver for at kommuner og helseforetak følger opp kravene i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring.

Resultatrapport 2019

Helsedirektoratet har i 2019 arbeidet med å sikre en god oppfølging av pasientsikkerhetsarbeidet etter pasientsikkerhetsprogrammets avslutning. Oppfølging av pasientsikkerhetsarbeidet skjer nå i den ordinære styringsdialogen og på relevante dialogarenaer. Et nytt fagråd for pasientsikkerhet er under etablering. Nettsiden for pasientsikkerhetsprogrammet[1] og merkevaren I trygge hender 24–7 videreføres, men er under videreutvikling. På pasientsikkerhetskonferansen, et viktig nasjonalt møtepunkt, var det rekordhøy deltakelse med 1500 personer i 2019.

Satsning på kompetanse

Den nasjonale handlingsplanen for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring gir føringer for etablering av et nasjonalt kompetansemiljø for disse fagområdene. Helsedirektoratet startet i 2019 et kartleggingsarbeid for å få bedre oversikt over pågående og planlagte kompetanseaktiviteter, samt kommunenes vurdering av utfordringsbildet knyttet til egen kompetansebeholdning og -kapasitet, og behov for nasjonal støtte. Resultatet av kartleggingen vil foreligge første kvartal 2020 og vil danne grunnlag for utvikling av relevante tiltak for å bistå kommunene i nødvendig kompetanseutvikling innenfor pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring fremover.

I samarbeid med blant annet USHT Agder ble det i 2019 startet opp et arbeid med å utvikle en spillbasert, digital læringsressurs innenfor grunnleggende forbedringskompetanse. Målgruppen er alt helsepersonell i både spesialist- og kommunehelsetjeneste som ikke har den grunnleggende kompetansen som er nødvendig for å kunne delta i et forbedringsarbeid på egen arbeidsplass. Læringsressursen vil bli lansert våren 2020.

Det er et stort behovet for å styrke observasjonskompetansen til de ansatte i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Helsedirektoratet har gitt fire utviklingssentre tilskudd til å utvikle et nasjonalt kompetanseprogram som skal bidra til dette. Kompetanseprogrammet KlinOBS kommune vil ferdigstilles våren 2020 og vil bidra til å sikre tidlig oppdagelse av forverret tilstand.[2]

Tiltakspakker blir til nasjonale faglige råd

I 2019 startet et omfattende arbeid med å omarbeide tiltakspakkene på innsatsområdene i pasientsikkerhetsprogrammet til nasjonale faglige råd og på den måten integrere de i Helsedirektoratets portefølje av normerende produkter.

Snakk om forbedring

Helsedirektoratet lanserte i 2019 Snakk om forbedring som er et digitalt dialogverktøy for å vurdere status for arbeid med pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring. Verktøyet kan brukes på ulike organisatoriske nivå og i alle deler av helse- og omsorgstjenesten. Det har i 2019 vært stor interesse fra kommuner for å ta i bruk verktøyet og få veiledning til oppstart og støtte i implementeringsprosessen.

Læringsnettverkene fortsetter

Utviklingssentrene har også i 2019 hatt høy aktivitet når det gjelder gjennomføring av læringsnettverk innenfor pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring. Det er særlig områdene ledelse av pasientsikkerhet og tidlig oppdagelse av forverret tilstand som har vært faglig fokus på læringsnettverkene.

Vurdering

Helsedirektoratet har en særlig viktig oppgave i å bidra til koordinert og samordnet innsats på pasientsikkerhetsområdet. Aktiviteten i 2019 tyder på at oppmerksomhet og innsats i tjenestene opprettholdes etter avslutning av pasientsikkerhetsprogrammet. Videreføring av merkevaren I trygge hender 24–7, nettsiden, opplæringstiltak og støtte og veiledningsfunksjoner, har trolig ført til at endringen fra program til drift ikke har vært så stor for helse- og omsorgstjenesten.

Mange nasjonale satsninger er rettet mot de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Dette stiller krav til god samordning, men kan også gi synergieffekter og bidra til å utvikle pasientsikkerhetsarbeidet.

En fortsatt oppmerksomhet og forsterket innsats krever at pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring prioriteres både av ledere i hele helse- og omsorgstjenesten og nasjonalt. Pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring må synliggjøres i etablerte styringslinjer og i dialogen med aktuelle fagområder. Det må dessuten legges bedre til rette for deling av kunnskap og erfaring for å lære av hverandre på tvers av tjenestene, tjenestenivå og fagmiljøer.

Det vil fortsatt være behov for tiltak som sikrer tydelig ledelse innenfor pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring for å understøtte kultur for åpenhet og læring, som kan bidra til at det gjennomføres forbedringer og systematisk styrking av forbedringskompetansen hos alle ansatte.

Generelt trengs det mer kunnskap om hvor effektive ulike pasientsikkerhetstiltak er, og i hvilken grad myndighetenes råd etterleves. Det er særlig behov for å stryke kunnskapsgrunnlaget for pasientsikkerhetsarbeidet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Fotnoter