Kapittel 3Arbeid knyttet til utvikling av NKI på rehabiliteringsfeltet

Siden 2012 har ulike mulige nasjonale kvalitetsindikatorer for rehabilitering vært løftet fram og diskutert. I dette kapitelet vil det redegjøres nærmere for arbeidet med disse. Datakilden for NKIer knyttet til primærhelsetjenesten er KPR og NPR for spesialisthelsetjenesten. Noen NKIer vil kunne dekke begge tjenestenivåene.

I tillegg finnes det andre datakilder som kan gi interessante data/indikatorer knyttet til rehabiliteringstjenestetilbudet. Disse vil det redegjøres for avslutningsvis i kapittelet. Her er det mulig at det finnes flere kilder enn de vi har fanget opp.

NKI i primærhelsetjenesten

Fysioterapi til beboere i sykehjem 

I 2012 vurderte arbeidsgruppen for pleie og omsorg[9] fysioterapitimer per beboer i sykehjem som en mulig nasjonal kvalitetsindikator.[10] Begrunnelsen var at man ønsket kunnskap om fysioterapitilbudet til sykehjemsbeboere med behov for rehabilitering, da det er en antatt sammenheng mellom innsatsen fra ulike faggrupper og kvaliteten på det totale tjenestetilbudet. Indikatorforslaget ble ikke videreført, med den begrunnelse at en skulle jobbe videre med å utvikle bedre mål for kommunenes innsats innen (re)habilitering, både i institusjon og hjemmebaserte tjenester.

Effekt av rehabiliteringsopphold ut fra funksjonsmåling

I 2017/2018 ble det gjennomført et prosjekt[11] for å utvikle NKI for habilitering og rehabilitering i institusjon generelt. Prosjektet kartla muligheten for en ny resultatindikator for kommunal habilitering og rehabilitering i institusjon (døgnopphold) ved å bruke IPLOS funksjonskartlegging for å måle forbedring i funksjon etter rehabiliteringstjenester. IPLOS funksjonskartlegging måler pasienters funksjonsnivå/-tilstand på 18 ulike områder.

Konklusjonen ble at det på daværende tidspunkt ikke var mulig å utvikle eller publisere en kvalitetsindikator som viser funksjonsforbedring i løpet av et rehabiliteringsopphold med dagens registerdata. Årsaken var at majoriteten av kommunene i praksis ikke hadde registreringer av denne type data. Ifølge tallene fra IPLOS-registeret (nå KPR) ble pasientens funksjon registrert i to prosent av alle rehabiliteringsopphold. Konklusjonen var derfor at det var for prematurt å resultatindikatorer for kommunal rehabilitering på institusjon før et bedre datagrunnlag er på plass.

Det ble i 2019 igangsatt et pilotprosjekt med deltakende kommuner for å teste ut og jobbe med datagrunnlaget for rehabilitering i institusjon. Arbeidet ble imidlertid satt på vent på grunn av pandemien i 2020. Våren 2023 har arbeidet startet opp igjen. Formålet er å teste ut og jobbe med kvalitetsmål for rehabiliteringstjenesten. Det er for tidlig å si noe om mulighetene for at dette arbeidet vil resultere i en NKI. Dette avhenger av flere forhold. Dersom piloten er vellykket må det rulles ut for testing i hele landet, og det må gjøres endringer i nasjonal veileder (krav til funksjonskartlegging) og ikke minst endringer i KPR-melding og i kommunens registreringspraksis.

Kontinuitet i rehabiliteringstjenesten

Kontinuitet i helsetjenestene er viktig for at tjenestene skal være av god kvalitet. Det er foreslått at "Andel rehabiliteringsopphold (korttidsopphold i institusjon/rehabilitering i spesialisthelsetjenesten) hvor pasienten går over i rehabilitering i hjemmet" kunne være et mulig mål på kvalitet. Så lenge det ikke er mulig å skille mellom pasienter som bør ha rehabilitering i hjemmet etter rehabiliterings­opphold og de som ikke trenger det, så er dette vurdert til ikke å være en god indikator på kvalitet.

Gjennomsnittlig tid fra vedtak om tidsbegrenset opphold i institusjon er fattet til tjenesten starter

I 2014 ble det vurdert om det skulle utarbeides en NKI for gjennomsnittlig tid fra vedtak om tidsbegrenset opphold i institusjon ble vedtatt, til tjenesten starter opp. Den faglige begrunnelsen for opprettelse var at indikatoren kunne gi et bilde av kommunens oppfølging av vedtak og prioritering av tilbudet.

At det er ventetid mellom vedtaksdato og startdato trenger imidlertid ikke alltid være et tegn på dårlig kvalitet. Det kan være flere årsaker til at det er et tidsrom mellom vedtak og startdato. For eksempel kan det være pasienter som av helsemessige årsaker blir liggende lengre på sykehus enn planlagt. Noen ganger kan pasienten ha ønske om utsatt oppstart. Det kan også foreligge en del ulik praksis i registeringen, for eksempel at man ikke registeret vedtaket før tilbudet starter opp. Så lenge det er en del usikkerhet rundt årsaken til opphold mellom vedtak og startdato, samt registreringspraksis, så anses gjennomsnittlig ventetid fra vedtak om tidsbegrenset opphold i institusjon er fattet til tjenesten starter, ikke som en god nasjonal kvalitetsindikator.

Individuell plan blant brukere i kommunen med vedtak om rehabilitering hjemme eller på institusjon

Det har eksistert to NKIer for individuell plan (IP); brukere med vedtak om rehabilitering i henholdsvis korttidsopphold i institusjon og hjemme-rehabilitering. Resultatene for de to indikatorene viser at andelen tjenestemottakere som har IP har holdt seg på et svært lavt nivå over mange år. Kun 1,7 prosent av beboere på rehabiliteringsopphold i institusjon hadde IP i 2021, mens tilsvarende andel var på 10 prosent for personer med hjemme-rehabilitering.

Det har blitt stilt spørsmål ved innretningen av indikatoren og kvaliteten på datagrunnlaget, både til 2022-dataene og tidligere års data. Den lave andelen som har IP på korttidsopphold kan henge sammen med at pasientgruppen på korttidsopphold ikke primært er målgruppen for IP, som er personer med langvarige og sammensatte behov. Lave andeler kan henge sammen med overgang fra ett kodeverk til et annet. Det ble derfor besluttet at data for 2022 om IP i korttidsopphold ikke skal publiseres.

I KPMGs evaluering av opptrappingsplanen for habilitering og rehabilitering[12] fra 2020 var ett av funnene at dagens ordning med IP og koordinator fungerer dårlig. Evalueringen viser til at individuell plan og koordinator framstår ofte først og fremst som administrative funksjoner, og det er ofte lite eller ingen kobling til faktiske rehabiliteringsplaner som utarbeides av tjenesteleverandører.  

Helsedirektoratet jobber nå med å vurdere en revisjon av IP-indikatoren, eventuelt å utvikle en ny. Konkret jobbes det med å utrede følgende indikatorer:

• Koordinator til utvalgte bruker/diagnosegrupper
• Individuell plan til utvalgte bruker/diagnosegrupper

Koordinator

I  forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 1[13] heter det at kommunene skal tilby koordinator til pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. I Nasjonal faglig retningslinje om demens[14] heter det: "Kommuner og spesialisthelsetjeneste skal tilby koordinator til personer med demens med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester." Helsedirektoratet jobber med å vurdere kvalitetsindikatorer om koordinator til utvalgte bruker/diagnosegrupper, blant annet personer med demens. Ett av tiltakene i Demensplan 2025 er å sikre at personer med demens, og som har behov for koordinerte tjenester, får tilbud om koordinator og IP.

Ventetid på rehabiliteringsopphold i kommunen etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten 

Ventetid på rehabiliteringsopphold i kommunen etter utskriving fra spesialisthelsetjenesten omtales i kapittel 4.

Personell og kompetanse innen rehabilitering i kommunen 

Ved utvikling av nasjonale kvalitetsindikatorer generelt, pleier personell og kompetanse å bli foreslått som et område for mulig utvikling av nasjonale kvalitetsindikatorer. I den nasjonale veilederen for Rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator[15], omtales i kapittel 8.3, "Habiliterings- og rehabiliteringsfaglig kompetanse i kommunene". I veilederen står det blant annet følgende om kompetanse i kommunene:

"Sentrale profesjoner er ergoterapeuter, fysioterapeuter, leger, psykologer, sosionomer, sykepleiere og vernepleiere. I tillegg er det behov for kompetanse fra logoped og audio- og synspedagog. Kompetanse innen ernæring kan også være sentralt for mange brukergrupper.

I noen grad bør kommunene ha personell med videreutdanning utover grunnutdanning på høgskole- og universitetsnivå, eksempelvis blant ergoterapeuter, fysioterapeuter, psykologer, sosionomer, sykepleiere og vernepleiere. Noen bør ha etterutdanning relatert til brukergrupper innen barn, unge, rus og psykisk helse. I tillegg bør også spesialisering i form av realkompetanse vektlegges. Dette er kompetanse som oppnås gjennom erfaring knyttet til spesifikke pasientgrupper eller tilstander.

Helsefagarbeidere med etterutdanning innen habilitering og rehabilitering er også sentrale ressurser."

Vi har per i dag ingen datakilder som vil være dekkende for å utvikle robuste nasjonale kvalitetsindikatorer på personell og kompetanse. Statistisk sentralbyrå har statistikk over ansatte fordelt på yrkesgrupper som jobber i kommunene fordelt ned på ulike typer tjenester. Disse dataene er imidlertid ikke fordelt slik at kun habilitering og rehabilitering kan skilles ut. I tillegg sier ikke dataene noe om hvorvidt den enkelte jobber pasientrettet eller for eksempel administrativt.

Kompetansen som trengs i kommunene må ses i sammenheng med behovet, og kan derfor variere fra kommune til kommune. Å telle personell ut fra utdanning og under hvilken tjeneste de jobber vil ikke gi et dekkende bilde av kvaliteten på habiliterings- og rehabiliteringstjenesten. Kvaliteten på tjenesten må måles ut fra om hver enkelt pasient får det tjenestetilbudet de har behov for etter sykdom/og eller skade til å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og samfunnsdeltakelse.

NKI i spesialisthelsetjenesten

Pakkeforløp for behandling og rehabilitering etter hjerneslag

I 2021 ble en nasjonal kvalitetsindikator fra pakkeforløp hjerneslag publisert for første gang. Indikatoren viser: Andel pasienter som får tverrfaglig funksjonsforbedring inkludert beslutning om videre rehabiliteringsforløp etter utskrivelse fra slagenhet. Indikatoren sier ikke noe direkte om rehabilitering, men målepunktet/NKI er en viktig premiss for at pasienter blir tilbudt riktig rehabiliteringstilbud.

Det jobbes med å utarbeide en mulig NKI som angir andel pasienter som får tverrfaglig kontroll i spesialisthelsetjenesten 3 måneder etter slaget. På kontrollen skal det også evalueres hvordan rehabilitering har fungert for pasienten, og eventuelle justeringer som må gjøres. Koden for å identifisere kontrollen er utviklet, men ennå ikke tatt i bruk. 

Det jobbes også med flere muligheter for NKI fra pakkeforløpets rehabiliteringsdel, men før dette arbeidet kan fortsette må flere koder på plass både i NRP og i KPR. Pakkeforløpskoder ble utviklet i 2022, men de er ikke tatt i bruk i spesialisthelsetjenesten enda. 

Brudd på vurderingsgaranti og gjennomsnittlig ventetid på rehabiliteringstjenester i spesialist

Det knytter seg en del usikkerhet rundt kvaliteten på dataene, slik at det foreløpig ikke er hensiktsmessig å utarbeide NKI på brudd på vurderingsgarantien og gjennomsnittlig ventetid.

NKI i både primær- og spesialisthelsetjenesten

Koordinerende enheter i regionale helseforetak, helseforetak og kommune 

Det er krav om koordinerende enheter både i de regionale helseforetakene og i helseforetakene. Koordinerende enheter for habilitering og rehabilitering (KE) skal bidra til å sikre at pasienter/brukere får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. I spesialisthelsetjenesten er det koordinerende enheter på to nivåer; det er enheter i alle de fire helseregionene og det skal være koordinerende enheter i alle helseforetakene. 

De regionale KE har etablert et nasjonalt nettverk med mål om å bidra til større grad av likhet i tjenester og funksjoner mellom helseregionene innen habilitering og rehabilitering, koordinerende enhet, individuell plan og koordinator. 

Hvorvidt det er opprettet koordinerende enheter anses ikke å være en indikator som egner seg som mål for kvaliteten på tjenesten.

Eksempler på andre datakilder på rehabiliteringsfeltet

Ventetider rehabilitering med arbeid som formål

Arbeidsrettet rehabilitering skal bidra til at personer med helseproblemer kommer tilbake til arbeid. Det er en kombinasjon av tiltak rettet både mot helse og arbeid hvor deltakerne selv bidrar aktivt. Tiltakene gis samtidig over en bestemt tidsperiode. Rehabiliteringen kan innebære kartlegging, undervisning, aktivitet og veiledning. På helsenorge.no ligger det en oversikt[16] over ventetider til enheter som tilbyr rehabilitering med arbeid som mål. Ytterligere omtale av arbeidsrettet rehabilitering finnes på NAVs nettsider.[17]

Kvalitetsregister for arbeidsrettet rehabilitering

Nasjonalt kompetansesenter for arbeidsrettet rehabilitering drifter et kvalitetsregister[18] for arbeidsrettet rehabilitering, som er åpent for alle klinikker med et arbeidsrettet rehabiliteringsprogram. Registeret samler og dokumenterer resultater på endring i arbeidsdeltagelse og selvvurdert arbeidsevne fra deltakere/pasienter på rehabiliteringsinstitusjonene. Deltakelse er samtykkebasert og legger opp til å bli brukt i kvalitetsarbeid og forskning. Det var ca. 1 000 personer i registeret i 2019 (årsrapport). 

Siden dette datamaterialet er begrenset, både til hvor mange enheter som deltar og til hvor mange personer som inngår i datamaterialet, vil det ikke være egnet som en NKI. Resultatene kan likevel være nyttige i kvalitetsutviklingsarbeid for de enhetene som deltar.

Brukerundersøkelser

Folkehelseinstituttet utførte i 2019/2020 en undersøkelse av pasienters erfaringer med døgnopphold i rehabilitering og publisert en rapport[19]  basert på undersøkelsen i mai 2021. Undersøkelsen inkluderer private rehabiliteringsinstitusjoner som har avtaler med et RHF og offentlige sykehusavdelinger hvor pasienter mottar rehabilitering over en gitt tidsperiode. I tillegg til den nasjonale rapporten, ble det laget egne lokale rapporter for hvert RHF og de ulike enhetene. Dette var en engangskartlegging og det er per i dag ikke planlagt noen oppfølgende undersøkelse.  

Rehabiliteringsregisteret for spesialisthelsetjenesten

I 2020 startet Helsedirektoratet, i samarbeid med aktører i spesialisthelsetjenesten, en pilot for etablering av et rehabiliteringsregister. Rehabiliteringsregisteret skal være et samtykkebasert kvalitetsregister med opplysninger om rehabiliteringspasienter.

Registeret skal inneholde opplysninger om pasientenes opplevelse av egen helsetilstand, og vil kunne gi verdifull informasjon i arbeidet med å bedre kvaliteten på tjenestene. For å hente inn informasjon om dette, blir rehabiliteringspasienter bedt om å svare på et spørreskjema EQ-5D-5L (fhi.no) under sitt rehabiliteringsopphold. Spørsmålene i skjemaet omhandler gange, personlig stell, vanlige gjøremål, smerter/ubehag og angst/depresjon, og en generell vurdering av hvordan de opplever egen helse. I tillegg vil pasientene 3 og 9 måneder etter endt opphold få mulighet til å svare på spørsmål om helsetjenestenes oppfølging, opplevd utbytte av rehabiliteringen og egen livssituasjon.

Registeret har som mål å inkludere alle rehabiliteringspasienter over 18 år som skal inn til et rehabiliteringsopphold hos et foretak eller en privat rehabiliteringsinstitusjon i spesialisthelsetjenesten.

For at registeret skal kunne opprettes må et HF ta oppdraget med å drifte det. Foreløpig har ingen HF tatt oppdraget.

Pasientrapporterte resultat- og erfaringsmål (PREM/PROM)

Flere medisinske kvalitetsregistre har utviklet PREM/PROM. For eksempel undersøker hjerneslagregisteret om forhold knyttet til rehabilitering og forbedring av funksjon på ulike variable, og om man har fått nødvendig hjelp/rehabilitering fra spesialist/kommunehelsetjeneste etter hjerneslag. Informasjonen er basert på egenrapportering fra pasientene 3 mnd. etter utskrivning og inneholder blant annet følgende indikatorer: [20]

• Andel selvhjulpne før og etter hjerneslaget
  • Funksjonsnivå før innleggelse og 3 mnd. etter hjerneslaget.
  • Andel pasienter selvhjulpne før og etter hjerneslaget, vurdert ved evne til toalettbesøk, påkledning og forflytning.
• EQ5D: Pasientenes egenrapporterte generelle helsetilstand 3 mnd. etter hjerneslaget, målt ved EQ5D.
  • Andel pasienter uten problemer med gange, vanlige gjøremål, personlig stell, smerter/ubehag eller angst/depresjon 3 måneder etter hjerneslaget.
• Andel pasienter som har fått dekket sitt behov for trening 3 mnd. etter hjerneslaget.
• Andel pasienter som har fått dekket sitt hjelpebehov 3 måneder etter hjerneslaget.

I rapporten heter det:

"Som et første bidrag for å framskaffe mer kunnskap om dekning av treningsbehov viser figur 49 andelen pasienter som etter egen oppfatning har fått dekket sitt treningsbehov, fordelt på sykehusene de fikk behandling ved. En slik figur gir informasjon om hvordan både rehabiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten og på kommunalt nivå i de kommunene som utgjør opptaksområdet for sykehuset fungerer i forhold til slagrammede. Figuren må tolkes med noe forsiktighet, da dekningsgrad for oppfølging ved 3 måneder varierer, og ved noen sykehus er det også svært få pasienter som danner grunnlaget for resultatene. Resultatene i figur 49 gir sannsynligvis likevel nyttig informasjon om hvordan slagrammede opplever at rehabiliteringstjenestene innfrir deres treningsbehov."

Dersom PROM/PREM fra Hjerneslagregisteret betraktes som aktuelle og relevante indikatorer innen rehabilitering, kan et neste steg være å ta kontakt med registeret om muligheten for å bruke datagrunnlaget som nasjonale kvalitetsindikatorer.

Fotnoter