Kapittel 4.2Diskusjon av resultater

Deltakelsen

Svarprosenten fra kjøkkenledere, fagdirektører og kliniske ernæringsfysiologer var vi meget godt fornøyd med, vel vitende om at noen ble lei av purringene. Men de hjalp, og bidro til en svarprosent i snitt for disse tre responsgruppene på 73% (Tabell 1, kap 3.1). En svarrespons på 45% blant sengepostlederne tillater vi oss også å betegne som god, og slik ble den samlede responsen for hele utvalget på 53%. Fordi mer enn dobbelt så mange sengepostledere enn alle de andre responsgruppene til sammen fikk tilsendt spørreundersøkelsen, bidro de med flest svar totalt, selv om de hadde den laveste deltakelsen (Tabell 1, kap 3.1).

Vi legger merke til at dobbelt så stor prosentandel av sengepostlederne hadde «ufullførte» spørreskjema, sammenlignet med de øvrige (se resultat og forklaring i nevnte tabell). En kan spekulere i om disse ledernes arbeidssituasjon er særlig preget av avbrytelser som kan gjøre det vanskelig å fullføre, mens vi fra vår side håpet i det lengste at alle med ufullførte skjema fullførte dem, som i så fall ville ha økt sengepostledernes respons fra 45% til 65%. Det at vi fikk svar fra alle responsgruppene i alle helseregionene, og at fordelingen mellom dem ble nokså lik innen hver helseregion (Figur 2, kap 3.1), er en styrke. Vi finner det interessant at nesten like mange sengepostledere innen psykiatri/rusbehandling svarte, som innen somatisk behandling.

På bakgrunn av god og jevn deltakelse landet over antar vi at første del av oppdraget fra Helsedirektoratet er fullført, nemlig å ha gjennomført en nasjonal og representativ kartlegging blant ledere og ansatte i landets sykehus.

Kjennskap til og bruk av Kosthåndboken

Kjennskap til Kosthåndboken

Vi tar til etterretning at mens to tredjedeler av fagdirektørene og alle/nesten alle kliniske ernæringsfysiologer og kjøkkenledere kjente til Kosthåndboken, var den kun kjent blant vel halvparten av sengepostlederne. Da Helsedirektoratet lanserte Kosthåndboken i 2012, sendte de bøker ut til sykehusene. Kan det tenkes at den interne distribusjonen sviktet overfor sengepostlederne, eller overfor slike ledere innen psykisk helsevern og rusbehandling? Det kan selvsagt være andre årsaker til manglende kjennskap, like fullt synes det viktig å sørge for i framtida at informasjon til denne målgruppen ivaretas spesifikt.

Anbefalinger fra Kosthåndboken

Anbefalinger fra Kosthåndboken vedrørende følgende tema var viktige punkt i oppdraget vårt å kartlegge: om det var utarbeidet menyer for standard- og spesialkoster, hvilke spesialkoster og konsistenstilpasninger det var tilbud om, hvordan informasjon om mattilbudet ble gitt, hvorvidt de ulike kosttyper ble evaluert, og hvilke av alle nevnte kosttyper som også var næringsberegnet.

Menyarbeid

Spørsmål om dette ble kun stilt til kjøkkenlederne. Nesten alle hadde en menyplan for standardkosten og hadde alternative valgmuligheter utenom den faste menyen, og nesten like mange oppga at menyen går over minst 3 uker og at mattilbudet evalueres. Ikke riktig like mange oppga at standardoppskrifter benyttes og at menyen er næringsberegnet (Tabell 3, kap 3.2.2). Hvis disse svarene er representative (som vi har grunn til å tro, da kjøkkenlederne hadde en svarrespons på hele 83%), kan vi anta at her ble anbefalingene fra Kosthåndboken fulgt. Unntaket var anbefalingen om å ha tilgjengelige foto av standardporsjoner eller porsjonsstørrelser som ble etterspurt i to ulike spørsmål: 70% rapporterte at de ikke hadde det i det ene spørsmålet (Tabell 3, kap 3.2.2) og 77% i det andre (Tabell 5, kap 3.2.6). Med dette unntaket, mener vi at kjøkkenlederne utmerker seg ved å oppgi at anbefalingene i Kosthåndboken for mattilbudet følges. En forklaring kan være at Kosthåndboken oppleves som konkret og svært aktuell for deres arbeid. Kjøkken ved institusjoner kan også ha en sterkere «tradisjon» for å utarbeide ernæringsrelaterte retningslinjer, styrket av hvordan kjøkkenlederne svarer på spørsmål om dette (Tabell 19 i kap 3.6.2).

Informasjon om mattilbudet

Både sengepost- og kjøkkenledere fikk mer utdypende spørsmål om hvordan sengepostene fikk informasjon om mattilbudet (Tabell 5, kap 3.2.6). Begge responsgruppene rapporterte plakater på sengeposten som den største kilden til informasjon om dagens og neste dags meny, samt tidspunkt for måltidene. Deretter er det «interessant» å legge merke til hvor forskjellig de to responsgruppene oppfatter bruken av noen av de andre informasjonskanalene: kjøkkenlederne rangerer matbestillingsprogrammet og sykehusets intranett høyest for å gi informasjon om ønskekostmenyen og de ulike porsjonsstørrelser på maten som kan bestilles, mens sengepostlederne enten ikke bruker matbestillingsprogrammet for å innhente slik informasjon, eller bruker intranettet i svært liten grad for dette. Er dette en utfordring for kommunikasjonen mellom kjøkken og sengeposter? Vi tolker at kjøkkenlederne synes å være i forkant med å ta i bruk «nye» måter å gi informasjon på, uten at målgruppen for informasjonen synes å være klar over at så har skjedd. Kan revisjonen av Kosthåndboka anvende dette resultatet positivt og foreslå at bruk av informasjonskanalene evalueres?

Ikke alle innlagte pasienter behersker norsk, verken muntlig eller skriftlig. Språklig tilpasset informasjon er viktig, selv om mye kan avhjelpes gjennom tolketjenester som bistår konsultasjoner under innleggelse. Spørsmålet vi stilte sengepost- og kjøkkenledere om hvorvidt informasjon om mattilbudet ble gitt på andre språk enn norsk ble litt overflatisk, men svarene gir dog en pekepinn. Mens en femtedel av sengepostlederne kunne bekrefte at informasjonen ble gitt på (en rekke) andre språk, ble samme svar gitt av kun en tiendedel av kjøkkenlederne (kap 3.2.16, Vedleggsfigurene 3 og 2). Språklig tilgjengelighet og egnede oversettelsestjenester bør etter vår mening kartlegges og evalueres.

To standardkoster

Kosthåndboken anbefaler to standardkoster for bruk i institusjoner, nøkkelrådskost og energi- og næringstett kost. Blant sengepostledere og kliniske ernæringsfysiologer var det flere som rapporterte at energi- og næringstett kost ble tilbudt, enn nøkkelrådskost, mens kjøkkenlederne rapporterte motsatt, nøkkelrådskosten var i førersetet (Tabell 8, kap 3.4.1). Ut fra begrensninger med metoden nevnt i kap 4.1 trenger ikke dette bety noen motsetning, da de ulike responsgruppene nok ikke representerte nøyaktig de samme sykehusene/institusjonene. Like fullt er spørsmålet et eksempel på at en uavhengig måling eller dokumentasjon kunne vært en god metode framfor spørreskjema, for å få fram hvordan tilbudet virkelig var. Om en ser stort på tallene i tabell 8, gir de et viktig og positivt budskap: sykehusene/institusjonen har i stor grad endret fra én til to standardkoster, som ikke var tilfellet før Kosthåndboken ble lansert i 2012. Det vi synes er bekymringsfullt med tallene i tabell 8 er at tilbudet om ønskekost var mindre kjent blant sengepostlederne enn blant kjøkkenledere og kliniske ernæringsfysiologer. Det vil vi tro går ut over pasientene, da det er de ansatte på sengepostene som må bestille ønskekost for at pasientene skal få den.

Spesialkoster

Tilbud om spesialkoster til innlagte pasienter er en av hjørnesteinene for god ernæringspraksis i spesialisthelsetjenesten. Vi listet opp 15 spesialkoster med samme benevnelser som er brukt i Kosthåndboken og ba responsgruppene krysse av for «ja», «nei» eller «vet ikke» på spørsmålet om disse ble tilbudt. Sengepostledere og kliniske ernæringsfysiologer var samstemte i at topp tre på tilbudslista var glutenfri, laktoseredusert og melkeproteinfri kost (Vedleggsfigurene 4 og 6). Kjøkkenlederne fikk spørsmålet stilt litt annerledes, de ble spurt om hvilke spesialkoster fra lista de hadde utarbeidet menyplan for. Deres topp to samstemte med de øvrige responsgruppenes svar. Det kan være flere grunner til at rekkefølgen deretter varierte såpass som den gjorde: responsgruppene representerte ikke nødvendigvis de samme sykehusene fullt ut, sengepostlederne trengte ikke å ha kjennskap til spesialkoster deres egne pasienter vanligvis ikke hadde behov for, og/eller at informasjon fra kjøkkenet om hva som er på tilbudslista, ikke var nådd fram. Dertil kan spørsmålet ha blitt oppfattet som vanskelig å svare på.

At temaet spesialkoster kan være både komplisert og forvirrende, blir tydelig illustrert av hvordan de tre responsgruppene svarte på tilleggsspørsmålet om de hadde tilbud om andre spesialkoster (altså utover de 15 opplistede). Med fritekst kunne de bruke egne benevnelser (Vedleggstabell 6), og slik fikk vi et innblikk i et mangfold på til sammen over 50 ulike, eller vel 80 «spesialkoster», alt etter hvordan en teller (kap 3.4.2). Noen av de nevnte går under det som i Kosthåndboken omtales som «kosthold ved ulike diagnoser og sykdomstilstander». Vår forenkling var å kun spørre etter «andre spesialkoster» siden det på en helseinstitusjon i praksis blir betraktet som «spesialkost», alt som ikke er standardkost. Det er positivt at såpass mange beskrev fleksible og gode løsninger fra kjøkkenets side, («bestilles og tilpasses ved hjelp av kjøkkenet v/spesielle behov», se første rad i Vedleggstabell 6). Kompleksiteten ble tydelig når tiltak som næringsdrikker og energiberikning til pasienter i risiko for underernæring også ble listet opp som «spesialkost» (Tabell 22 i kap 3.6.4), ønskekost likeså.

En nødvendig opprydning i «spesialkoster» må gjerne sammenholdes med hva kliniske ernæringsfysiologer etterlyser av standardisering (kap 3.8), samt ønsket om flere kef-er på kjøkken (Figur 25, kap 3.7.3). Vi anbefaler at revisjonen av Kosthåndboken oppnå en større standardisering av mattilbudet ved ulike diagnoser og sykdomstilstander.

Anbefalinger til sengepostledere

Sikrer bestillingssystemet at pasientene får rett mat til rett tid, og er måltidenes konsistens tilpasset pasientene? Sengepostlederne svarte overveiende positivt på at disse anbefalingene følges (Tabell 4 i kap 3.2.2). Men kliniske ernæringsfysiologer problematiserte disse temaene i sin fritekst, idet de etterlyste forenklede og brukervennlige bestillingssystem (kap 3.8). Dertil påpekte de at terminologien i IDDSI-klassifiseringen ikke sammenfalt med klassifiseringen av konsistens i Kosthåndboken (kap 3.6.2). I sengepostledernes egen fritekst om hvilken ernæringskompetanse de skulle ønske det var mer av, ble «mer kompetanse på tilberedning av mat med konsistens til pasienter med svelgproblematikk» nevnt (kap 3.7.3). I forslagene til hvordan mat- og måltidstilbudet kan bli bedre (kap 3.8), var «konsistenstilpasset kost ved svelgeproblemer» et av forslagene. Vi tolker de nevnte svar til at det er rom for forbedringer hva tilpasning av måltidenes konsistens angår.

IDDSI (the International Dysphagia Diet Standarisation Initiative). Etter at Kosthåndboken ble lansert i 2012, har Helsedirektoratet gitt oppdaterte råd om kosthold ved ulike diagnoser og sykdomstilstander under fanen «faglige råd» på hjemmesiden. Et av disse er «Kosthold ved dysfagi (tygge- og svelgevansker)», sist oppdatert i 2022, hvor rådet er å følge IDDSIs inndeling av mat og drikke i konsistensnivåer fra nivå 0 (tynn drikke) til nivå 7 (normal kost) (6, 7). Ut fra resultater vi ovenfor har trukket fram fra kap 3.4.2, 3.6.2, 3.7.3 og 3.8, kommer det fram at ikke alle hadde oppfattet informasjonen om at det er de oppdaterte rådene på hjemmesiden til Helsedirektoratet om overgang til bruk av IDDSI som gjelder, ikke informasjonen i Kosthåndboken fra 2012. Manglende informasjon eller manglende oppfatning av informasjon kan forklare hvorfor så få innen responsgruppene svarte at de har tatt i bruk IDDSI (kap 3.4.2.1).

Menyene på institusjoner skal være næringsberegnet

Kosthåndboken sier at menyene på institusjoner skal være næringsberegnet for å sikre at maten har ernæringsmessig god kvalitet. Vi har allerede omtalt at standardkostene i relativt stor grad var næringsberegnet (tre fjerdedeler av kjøkkenlederne sa de var det, mens en femtedel sa at de ikke var det, Tabell 3, kap 3.2.2). Når samme spørsmålet ble stilt vedrørende spesialkostene, var svaret mer nedslående (Figur 14, kap 3.4.3), og det er vanskelig å hevde at anbefalingen fra Kosthåndboken er fulgt. Kjøkkenlederne ble også spurt om hvilket program som ble brukt til næringsberegninger (fritekst), hvor to tredjedeler oppga et program, en knapp tredjedel skrev «vet ikke» og resten svarte at de ikke hadde næringsberegningsprogram, eller at det ikke var aktuelt.

Vi tenker at et slikt kvalitetsarbeid som næringsberegning er, krever kompetanse ikke alle kjøkken nødvendigvis har. Resultatene kan ses i lys av kap 3.7 om ernæringskompetanse.

Næringsberegning av de enkelte måltid er diskutert i kapittelet om måltidstilbudet.

Betydning av Kosthåndboken

Over to tredjedeler av kjøkkenlederne svarte at Kosthåndboken brukes aktivt for å utarbeide menyen, som understreker hvor viktig og relevant boken er, og at den er jevnlig i bruk i deres arbeidshverdag. De fikk et spørsmål til om betydning, hvor Kosthåndboken ble listet opp sammen med flere faktorer av mulig betydning for menyen og mattilbudet fra hovedkjøkkenet, og hvor de ble bedt om å gradere betydningen av hver faktor. Samme spørsmål fikk sengepostlederne, men da om faktorer av betydning for mattilbudet på sengeposten, og fagdirektører og kliniske ernæringsfysiologer om betydning for mattilbudet for pasientene.

Hvor mange som svarte at Kosthåndboken i stor grad har betydning for mattilbudet, varierte slik mellom responsgruppene: en femtedel av sengepostlederne, to tredjedeler av kjøkkenlederne og vel en tredjedel av fagdirektørene og de kliniske ernæringsfysiologene.  Svarene bør nok vurderes i sammenheng med hvilke andre faktorer som ble rapportert å ha samme betydningsgrad (les: «i stor grad»). Figurene av hver faktor gitt i kap 3.2.4 viser at Kosthåndbokens betydning forblir den største (samlet sett på andel som rapporterer «i stor grad», Figur 3), dernest kommer «anbefalinger fra klinisk ernæringsfysiolog» (Figur 10), «kulturelle og religiøse hensyn» (Figur 9), «helseforetakets ernæringsstrategi» (Figur 6), «brukermedvirkning» (Figur 7) og til sist: «budsjett» (Figur 4). Betydningen av anbud er vanskelig å tolke størrelsen på, siden kun fagdirektører og kjøkkenledere ble spurt om det. Vesentlig flere i de to responsgruppene rapporterte «anbud» til å ha stor betydning sammenlignet med «budsjett» (Figur 5 sammenlignet med figur 4).

Sengepostlederne pekte seg ut ved at nesten halvparten ikke visste om Kosthåndboken hadde betydning for mattilbudet, mens rundt en tredjedel av fagdirektørene og kliniske ernæringsfysiologer var av samme oppfatning (Figur 3, kap 3.2.3).

Når vi ser hvordan faktorene av betydning varierte mellom de ulike responsgruppene, virker det som at det er et stort handlingsrom for å påvirke mattilbudet! Det kan gå i ulike retninger, så det er viktig med tydelige stemmer som ivaretar pasientenes rettigheter og ernæringsmessige behov mens de er innlagt på en helseinstitusjon. Av hensyn til pasientene kan de ulike faktorene vektes i forhold til hverandre når retningslinjer utarbeides.

Måltidstilbudet

Måltidsrytmen

Vi ba sengepostlederne krysse av for hvilket tidspunkt hovedmåltidene (frokost, lunsj, middag, kvelds) startet[2], med alternativer for hver halvtime fra kl. 07-22 både hverdager og helg (Figur 13, kap 3.3.1). Hvilke tidspunkt sengepostlederne rapporterte, tror vi blir nyttig informasjon til revisjonen av Kosthåndboken.

Det ligger en klar anbefaling om nattfastens lengde i Kosthåndboken, som gir føringer for tidspunkt måltidene bør serveres: «Nattfasten (tid mellom siste kveldsmåltid og måltid neste morgen) bør ikke være mer enn 11 timer. For å lykkes med dette må frokosten serveres før kl. 09.00 og siste måltid etter kl. 21.00 om kvelden» (1). Resultatene i vår undersøkelse viste at et overveiende flertall serverte frokost før kl. 09 på hverdager og noen færre på helg), og at nesten ingen serverte kveldsmaten etter kl. 21, verken på hverdager eller helg. De fleste serverte kveldsmat i tidsrommet kl. 19-20. Ut fra dette resultatet kan vi vanskelig si annet enn at nattfasten overskred 11 timer, om en legger tidspunktene for kveldsmat og frokost til grunn. Men Kosthåndboken foreslår jo at mellommåltid eller en næringsdrikk kan serveres ved sengetid for å forkorte nattfasten. Resultatene i figur 13 viser klart at kveldsmaten for de fleste var servert før kl. 20, dermed skulle det være tid for «en liten snack» før leggetid, som kunne sikre at nattfasten ikke blir for lang. Generelt bør det være en viss avstand mellom hvert av hovedmåltidene for at det skal bli plass til de nødvendige mellommåltid mange pasienter har behov for.

Mellommåltid

Sengepostlederne fikk et separat spørsmål om mellommåltid som tilbys fast, men uten at de ble spurt om tidspunkt for servering. En tredjedel svarte at de tilbød enten ett, to eller tre faste mellommåltider per dag (Tabell 6, kap 3.3.2), så blant disse kunne det finnes mellommåltid ved sengetid. Imidlertid svarte nesten to tredjedeler at de ikke tilbød faste mellommåltid overhodet (Tabell 6, kap 3.3.2). Ut fra det kan vi vanskelig tolke at det er fokus på å bruke mellommåltid til å forkorte nattfasten blant flertallet. Like fullt ser vi et realistisk potensiale for forbedring når det var like mange som fast tilbød to eller tre, som ett mellommåltid. Videre er det gledelig at så mange som to tredjedeler oppga at de tilbød mat og næringsdrikker aktivt til pasientene (utenom hovedmåltider og faste mellommåltid), og nesten alle tilbød hvis pasienten ba om det (Tabell 7, kap 3.3.2).

Tilberedning av måltider

Det var viktig for oss å få fram informasjon om hvor de ulike måltid ble tillaget, for å synliggjøre ansvarsfordelingen i det komplekse arbeidet som pasientenes mat- og måltidstilbud tross alt er. Vi aner hvor stor forskjell det var i praksisen fra sykehus til sykehus når vi gransker figur 15 (kap 3.5.2) og vedleggstabell 18. Vi kan gjette at sengepostlederne og kjøkkenlederne ikke representerte riktig de samme institusjonene når «begge påberopte seg» å være dem som i hovedsak lager frokosten (Vedleggstabell 18). Da var enigheten langt større hva middagen angår, den ble rapportert hos nærmere 100% at ble tillaget på hoved-/underkjøkken, og lunsjen var det også enighet om at hos cirka en tredjedel ble den tillaget på sengepostene, mens hos resten på hoved-/underkjøkken. Kveldsmaten var det noenlunde enighet om da flertallet rapporterte at den primært ble tillaget på sengepostene. Ansvarsfordelingen for hovedmåltidene framstår som noe uoversiktlig, basert på disse svarene.  

Som nevnt vedrørende rapporteringen om Kosthåndbokens betydning for mattilbudet, svarte nesten halvparten av sengepostlederne «vet ikke», og kun en femtedel rapporterte at Kosthåndboken i stor grad hadde betydning. Da er det rimelig å spørre om hvilke kriterier sengepostene komponerer etter, de måltidene de helt eller delvis har ansvar for å lage? Vi blir usikre på hvilke målgrupper som oppfatter Kosthåndbokens føringer for frokost og kveldsmat, og er det mulig at de uansett er for vage? Dette resonnementet støttes av punkter i fritekst fra kliniske ernæringsfysiologer, som etterlyste at alle måltider standardiseres, «ikke bare» lunsj og middag, og at alle spesialkoster standardiseres, «ikke bare» nøkkelrådskost og energi- og næringstett kost (kap 3.8).

Næringsberegning og dekning av energibehov

Rundt en fjerdedel av sengepostlederne oppga at både frokost, lunsj, kveldsmat og mellommåltider ble næringsberegnet ved sengepostene (Tabell 9, kap 3.4.3), men samtidig svarte 83% av dem at de ikke visste hvilket næringsberegningsprogram som brukes (Tabell 10, kap 3.4.3). Vi mener at næringsberegning er et komplekst kvalitetsarbeid som krever kompetanse som heller ikke sengepostene nødvendigvis har. Det virker betryggende når nesten 85% av kjøkkenlederne svarte at gjennomsnittspasientens dagsbehov for energi ble dekket (kap 3.4.4). Dette var et overordnet spørsmål med enkle svaralternativ («ja,», «nei», «vet ikke»). Men da de ble bedt om å vurdere det enkeltes måltids bidrag med energi, ble det ikke rapportert samme dekningsgrad som Kosthåndboken anbefaler, fra like mange som i svaret på det overordnede spørsmålet. Til kjøkkenledernes forsvar vil vi hevde at disse spørsmålene var vanskelige: for det første er det ikke bare enkelt å oppfatte føringene/anbefalingene i Kosthåndboken for hva det enkelte måltid bør bidra med av energi. For det andre varierer anbefalingene mellom de to standardkostene, og for det tredje har ulike aktører ansvar for ulike måltider gjennom døgnet, som gjør at bruk av spørreskjema ikke er en optimal metode for å finne svar på spørsmålene. Like fullt skulle vi gjerne visst svaret på disse spørsmålene. Enda viktigere er at den enkelte helseinstitusjon skulle hatt en oversikt for egen del over i hvilken grad det samlede antall måltider per døgn sikrer at deres innlagte pasienter får dekket sine dagsbehov for energi (men også for protein og andre næringsstoffer).

Kunnskap om hvor mye av den serverte maten som blir spist av pasientene, er avgjørende for at næringsberegningene kan gi realistisk informasjon om hvorvidt næringsbehovet er dekket. Sengepostlederne i vår undersøkelse bidrar litt til dette kunnskapsfeltet i det knapt halvparten kan bekrefte at de har informasjon om hvor mye som blir spist. Blant disse var det flere (44%) som rapporterte at pasientene spiste rundt tre fjerdedeler av det som var blitt servert (Tabell 14, kap 3.5.4), enn at de spiste alt (rapportert av 38%), mens det var langt færre som rapporterte at ikke mer enn rundt halvparten ble spist (6%). I denne sammenheng vil vi poengtere at det alltid vil være et sammensatt årsaksbilde til hvorfor noen pasienter spiser lite eller for lite, og presisere at dette ikke handler om matsvinn. Matsvinn kan og bør avdekkes og unngås tidligere i produksjonskjeden, men ikke være en problemstilling knyttet til eventuelle matrester på pasientens tallerken. Satt litt på spissen kan matrester etter et godt og tilpasset måltid være et uttrykk for at måltidet var tilstrekkelig stort.

Hvorvidt all mat som er bestilt blir servert, kan handle om matsvinn, men ikke nødvendigvis. Vel halvparten av kjøkkenlederne bekreftet at de hadde informasjon om hvor mye som ble servert, og av dem rapporterte nesten to tredjedeler at over 90% ble servert av den bestilte mengden til sengepostene, og ytterligere en femtedel rapporterte at 80-89% av bestilt mengde ble servert (Figur 18, kap 3.5.5). Det hadde vært interessant om dette var bekreftet av sengepostlederne, men de fikk ikke dette spørsmålet. Etter vår mening beveger vi oss her i et område som også omfatter pasientsikkerhet. En spissformulering er at vi kan ikke være sikre på at alle har fått forsynt seg eller blitt servert det de har behov for, uten at det er litt mat igjen. Vi oppfordrer derfor til å evaluere hvor mye «matsvinn» en skal godta, som sikrer at alle pasienter virkelig kan bli tilbudt det de trenger.

Ernæringspraksis

Overordnet

Kunnskap om ernæringspraksis i sykehusene inngår i grunnlaget for arbeid med kvalitetsforbedring innen mat og ernæring i helse- og omsorgstjenesten. Kosthåndboken løfter fram at kvalitetssikring av mattilbudet og oppfølging av ernæringstilstanden til pasientene krever en klar ansvarsfordeling og bør være integrert i kvalitetssystemet gjennom rutiner og prosedyrer, samt at institusjonens ledelse bør utarbeide en overordnet ernæringsstrategi som sørger for kvalitetssikring av ernæringsarbeidet (1).

Knapt halvparten av fagdirektørene i vår undersøkelse rapporterte at helseforetaket hadde en separat og overordnet ernæringsstrategi (som dertil var ledelsesforankret) (Tabell 16, kap 3.6.1). Blant dem som ikke hadde ernæringsstrategi, svarte halvparten at de i stedet for separate strategier på enkelt-tema hadde én helhetlig plan eller strategi på overordnet nivå, men kun en knapp tredjedel av dem igjen kunne bekrefte at en plan for ernæringsarbeidet inngikk i denne strategien. Så, alt i alt synes det å være enda et stykke igjen før alle helseforetak har en overordnet ernæringsstrategi.

Tre fjerdedeler av responsgruppen kliniske ernæringsfysiologer i vår undersøkelse rapporterte grad 3 eller 4 på spørsmålet om hvordan de opplevde at ernæringspraksisen var på sitt sykehus/institusjon (hvor grad 1 er dårlig og 6 er svært bra, Figur 19, kap 3.6.1). Vi vet ikke nøyaktig hva de hadde i tankene rundt begrepet «ernæringspraksis», men vi vet at Kosthåndboken sier at «rammene for god ernæringspraksis er et ledelsesansvar», «gjennomføring krever ressurser til kompetanseheving», «god ernæringspraksis innebærer kartlegging, vurdering og dokumentasjon av pasientens ernæringsstatus, vurdering av matinntak i forhold til behov, igangsetting av målrettede ernæringstiltak, samt oppfølging og evaluering», og «innebærer gode rutiner i alle ledd» (1). På denne bakgrunn er det interessant at ressurser, kunnskap og ledelse ble prioritert som de viktigste forutsetningene for å få til gode rutiner og oppfølging av pasientenes ernæringstilstand, blant kliniske ernæringsfysiologer (Figur 23, kap. 3.6.5).

Vår erfaring er at det primært er retningslinjer (framfor prosedyrer) som utarbeides i kvalitetssystemene i helseforetakene, derfor etterspurte vi alle unntatt fagdirektørene om hvorvidt Kosthåndboken lå til grunn for utarbeidelsen av egne, ernæringsrelaterte retningslinjer (regionalt, lokalt). Resultatet grovt sett var at Kosthåndboken ble rapportert å ligge til grunn for rundt halvparten av slike retningslinjer (Tabell 19, kap 3.6.2). Kliniske ernæringsfysiologer som svarte «nei» eller «delvis» ble bedt om å utdype nærmere hvorfor. Svarene (kap 3.6.2) håper vi blir nyttige innspill til revisjonen av Kosthåndboken.

Forekomst av risiko for underernæring

Sengepostlederne og fagdirektørene ble spurt om med hvilken regularitet innlagte pasienter ble screenet/vurdert for risiko for underernæring («alltid», «vanligvis», «av og til», «en sjelden gang», «aldri», «vet ikke»). En tredjedel av sengepostledere svarte «alltid», mens vel halvparten fordelte seg på svarene «vanligvis», «av og til» og «en sjelden gang» (Figur 20, kap 3.6.3). De synes å være langt fra Helsedirektoratets anbefaling om at minst 80% av pasientene skal screenes/vurderes for risiko for underernæring i løpet av første døgnet etter innleggelsen. Like fullt viser figuren at potensialet er godt, og at fagdirektørene var mer optimistiske. Avstanden mellom svarene kan trolig også speile en forholdsvis stor representasjon fra psykiatrien blant sengepostlederne, hvor det erfaringsmessig screenes mindre enn i somatikken.

Hvilket verktøy som ble brukt til screeningen/vurderingen visste sengepostlederne lite om, (Tabell 20, kap 3.6.3). Kliniske ernæringsfysiologers svar på samme spørsmål, var NRS2002 eller MST. MST (Malnutrition Screening Tool) ble rapportert av flest, som er oppløftende siden det bare er halvannet år siden Helsedirektoratet anbefalte dette verktøyet som det eneste som burde brukes, både i spesialist- og kommunehelsetjenesten (2).

Kliniske ernæringsfysiologer fikk noen tilleggsspørsmål, som hvor mange av alle innlagte ved deres institusjon som ble screenet for risiko for underernæring, og hvor mange av alle innlagte som faktisk var i en slik risiko. Resultatene viser at det ikke var enkelt for dem å svare (kap 3.6.3), først og fremst fordi slike resultater i utgangspunktet ikke ble rapportert på mer enn en tredjedel av institusjonene. Selv der hvor resultater ble rapportert, var resultatene enten ikke tilgjengelige, eller ukjente. Det hele kokte ned til at 17 av 101 kliniske ernæringsfysiologer kunne rapportere andeler av alle innlagte pasienter som var blitt screenet (Figur 21, kap 3.6.3). Tusenkronersspørsmålet er jo hvor mange som vitterlig var funnet å være i risiko for underernæring, og slike resultater kunne kun rapporteres av 13 av 101 kliniske ernæringsfysiologer (Tabell 21, kap 3.6.3).

Vi synes det er viktigere å løfte fram hvor få av denne profesjonen som kunne bidra med et svar her, enn hva svaret faktisk var. Disse spørsmålene i undersøkelsen vår har aktualisert hvor lite informasjon som finnes om forekomst av risiko for underernæring blant innlagte pasienter i norske sykehus, og hvor lavt fokuset er på rapportering av forekomsten. Det er etter vår mening bekymringsfullt, og kan bare bli (mye) bedre.

Tiltak ved risiko for underernæring

ERNÆRINGSTRAPPEN gir konkrete og gode råd for tiltak ved risiko for underernæring, til hjelp for ansatte på sengeområdene (1). Kliniske ernæringsfysiologer ble bedt om å vurdere hvordan tiltakene ble benyttet. Svarene ble en dokumentasjon av hvordan de mente at ernæringspraksisen var på dette området (Tabell 22, kap 3.6.4).  De kan gi incentiver på hvor det er viktigst å forsøke å motivere til forbedring, til pasientenes beste. Vi anbefaler selvsagt at ERNÆRINGSTRAPPEN blir videreført når Kosthåndboken revideres, og dertil anbefaler vi at institusjoner i spesialisthelsetjenesten rapporterer på i hvilken grad de ulike trinnene (tiltakene) i trappen implementeres.

Ernæringskompetanse

Overordnet

Den overordnede informasjonen om hvor forskjellig de fire responsgruppene svarte på hvorvidt det var tilstrekkelig ernæringskompetanse eller ikke ved sengeposten/kjøkkenet/institusjonen, var tankevekkende (Figur 24, kap 3.7.1). Styrken er selvsagt at alle responsgruppene fikk dette spørsmålet, og vi kan i det minste hevde at de ikke lot seg «lede» fram til likelydende svar, til tross for at mange vil mene at dette var et såkalt ledende spørsmål. Vi anbefaler å sammenholde disse overordnede svarene med hvordan de senere konkretiserte i fritekst sine svar på spørsmålet om hvilke typer ernæringskompetanse de skulle ønske det var mer av.

Eksisterende ernæringskompetanse

Det var interessant å få oversikt over hvilke stillinger som kjøkkenlederne rapporterte at var tilknyttet de ulike typer kjøkken, hvor over 90% var internt på sykehuset/institusjonen (kap 3.7.2, Vedleggstabell 23 og 24). Vi har ingen tall å sammenligne med hva andelen stillinger ved eksterne produksjonskjøkken angår (8%), eller hva det kan bety opp mot rapporteringen av at slike kjøkken finnes i 33% av helseforetakene/institusjonene (Tabell 11, kap 3.5.1).  Vi anbefaler at dette følges med på, og at kvaliteten på mattilbudet fra både interne kjøkken og eksterne produksjonskjøkken blir evaluert opp mot pasientenes behov. Vår undersøkelse gir mange forslag til hvordan mat- og måltidstilbudet kan bli bedre, blant dem også betydningen av stednære kjøkken som del av sykehusets egen drift (kap 3.8).

Hvilken ernæringskompetanse finnes på sengeposten? Det fikk sengepostlederne uttale seg om (Tabell 23, kap 3.7.2). Vi vil beskrive svarene fra disse som til daglig er nærmest de innlagte pasientene, som verdifull dokumentasjon, og et utgangspunkt for alles ønsker om (mer) ernæringskompetanse (se neste avsnitt). Vi legger merke til at sengepostlederne her nesten uten unntak beskrev ernæringskompetanse i kraft av ulike profesjoner (som sykepleiere, kliniske ernæringsfysiologer, spesialsykepleiere, leger, matverter, kokker,…). Er det konkret nok med tanke på utfordringer ved sengepostene som krever ernæringskompetanse, som vi har løftet fram tidligere i diskusjonen? Vi nevner arbeidet med spesialkoster, konsistenstilpasning, næringsberegning og sengepostenes ansvar for frokost, (lunsj), kveldsmat og mellommåltider, både matfaglig og ernæringsfaglig.

Ønsket ernæringskompetanse

Vedrørende konkretisering av ønsker om (mer) ernæringskompetanse (besvart av alle fire responsgrupper som fritekst), nevnte alle spesifikt profesjonen klinisk ernæringsfysiolog (kef), underforstått at den per definisjon besitter den ønskede ernæringskompetansen de trenger (Figur 25, kap 3.7.3). Hver av responsgruppene rapporterte i tillegg konkrete ønsker for innholdet i ernæringskompetansen, som gjaldt flere profesjoner og ikke «bare» kliniske ernæringsfysiologer (se kulepunktene i kap 3.7.3). Det vil føre for langt å diskutere disse detaljene her. Dog håper vi de kan komme til nytte i revisjonen av Kosthåndboken, samt med tanke på kompetansesammensetning i spesialisthelsetjenesten. 

Vi er vel kjent med at anbefalingen fra Helsedirektoratet om en minstestandard for tilgang på kliniske ernæringsfysiologer i forhold til antall senger (minst 1,5 årsverk per 100 voksensenger) ikke er oppnådd i mange av landets helseforetak (8). Det er viktig å poengtere at behovet for kliniske ernæringsfysiologer til poliklinisk behandling, psykiatri, undervisning og forskning kommer i tillegg, så det bør komme tydelig fram hvis foretakene skal rapportere egne tall for dette. Men, på bakgrunn av svarene fra ulike responsgrupper i vår undersøkelse, reiser vi spørsmålet om det ikke bør utarbeides en annen (minste)standard også, for å dekke det meldte behovet for kompetanse fra klinisk ernæringsfysiolog mer på systemnivå, ved sengeposter og kjøkken. Skulle en standard settes for dette behovet, kan det parallelt virke ansporende på innholdet i utdanningene av både kliniske ernæringsfysiologer og andre helsepersonellgrupper som er belyst i denne undersøkelsen. Vi glemmer heller ikke de meldte ønskene om mer ernæringskompetanse i kjøkkenfaglige utdanninger. Det var forstemmende å se hvor få stillinger for kostøkonomer og kvalitetskoordinatorer/-rådgivere som fantes på kjøkken i norske helseforetak anno 2023 (kap 3.7.2, Vedleggstabell 23). Hvor lenge kan det gå før kostøkonomutdanningen (eller en tilsvarende utdanning) igjen blir en realitet, for hvordan kan det bli flere om det ikke finnes utdanning?

Hva vi ikke fikk svar på

I oppdraget vårt stod det også at «i den grad det finnes kunnskap (studier eller andre relevante data fra norske sykehus), kartlegge a) om næringsstoffene i maten som tilbys er i tråd med nasjonale anbefalinger og b) om maten som tilbys blir spist». Vi hadde ikke kapasitet til å innhente mulige studier eller andre relevante data på dette. Men spørsmålene er meget gode, og eksempler på hva vi mener både kan og bør undersøkes med andre og mer uavhengige metoder enn spørreskjema. Vårt bidrag ble å bane litt vei for hvordan dette kan undersøkes i fortsettelsen, ved at vi spurte a) om praksis rundt næringsberegning (som må være på plass om en skal kunne si noe om næringsstoffene i maten er i tråd med anbefalinger), b) om næringsberegning gjennomføres for alle måltidene pasientene tilbys gjennom døgnet, og c) om det finnes kunnskap om hvor mye av maten som tilbys, blir spist. Sistnevnte er avgjørende informasjon, da det er næringsinnholdet i det som pasientene faktisk spiser, som gir svar på om deres ernæringsmessige behov er dekket.