Tilskuddsordningens regelverk og praktisering i kommunene
Krav i regelverket – ulik praksis i kommunene
Kontrollen viste at kommunene i kontrollperioden hadde tilegnet seg kompetanse om tilskuddsordningen. Flere av kommunene hadde ansatt ressurser for å profesjonalisere arbeidet, herunder ansatt en ALIS-koordinator.
Videre viste kontrollen at kommunene opplever at tilskuddsregelverkene og avtalene har vært og er kompliserte. Kommunene opplyste at det hadde vært mye usikkerhet om tilskuddene til ALIS. Det har tatt tid å forstå ordningen, spesielt etter endring fra ALIS-avtaler til Nasjonal ALIS og veiledning. Prosessen frem til nå har vært både ressurs- og faglig krevende. I tillegg har det vært endringer i ordningen fra år til år.
En kommune uttalte:
"Kommunen opplever at regelverket er komplisert – for å søke er det er mye å sette seg inn i. Det er mye kan og bør – ikke så mye skal i regelverket. Dette skaper usikkerhet. For eksempel kommunen kan søke fullt tilskudd – betyr dette må eller bør?"
Flere som jobbet med tilskuddet i kommunene har hatt ansvaret for ALIS i kortere tid. De ble ansatt etter 2019 for å jobbe med ordningen, og har deretter bygget kompetanse. Det ble påpekt at det er forskjell på ressurssterke (gjerne større) kommuner, som blant annet hadde egen ALIS koordinator, og kommuner med færre ressurser. Kommunen var nå blitt en utdanningsvirksomhet som skal ha ansvar for studenter. Noen kommuner hadde/har få hender og lite ressurser til å løse denne oppgaven.
Kommunene opplyste at et utydelig regelverk medfører at tilskuddsordningen praktiseres ulikt fra kommune til kommune. Dette medfører også usikkerhet og misnøye hos de som mottar støtte gjennom tilskuddsordningen.
En av kommunene viste til at reglementet forventer at kommunen samarbeider med omkringliggende kommuner om utdanningsløp, noe som ikke alltid var realistisk på grunn av at tilskuddsordningen håndteres ulikt i kommunene. Det har vært en utfordring for enkelte kommuner å bli enige om hvilke utdanningsaktiviteter som kvalifiserer til tilskudd.
En kommune uttalte:
"Spesialistreglene er ikke valgfrie. De gjelder for alle. Det er et paradoks at tilskuddsordningen inneholder så mye valgfrihet. Konsekvensen er at det er svært utfordrende å administrere på en god og likere måte. Det er uheldig at ALIS får aksept for enkelte aktiviteter i noen kommuner, men ikke i andre."
Videre ble det også opplyst at fastlegekrisen førte til utfordringer, spesielt i oppstarten av ordningen. Kommunene kjempet om de samme ressursene, og ville overgå hverandre i hva de kunne tilby av goder. Et eksempel her er lønn til veileder.
Ulike og uforenlige krav i regelverket
Mange av kommunene påpekte at Helsedirektoratet og ALIS regionkontor[1] kommer med ulike forventninger til kommunenes administrasjon av ordningen. Helsedirektoratet sier i regelverket at kommunen kun kan overføre tilskudd for ALIS kun en gang fra et år til et annet. Flere ALIS regionkontor sier at man må se bruken av midlene i lys av en femårs periode. Det vises også til en setning i regelverket om at midlene skal følge spesialiseringsløpet i totalt fem år. Dette fører til usikkerhet i kommunene hva som er riktig praksis.
Flere kommuner påpekte at kommunen kun kan overføre tilskudd for ALIS kun en gang fra et år til et annet, og at det kun kan søkes om midler etterskuddsvis. Denne bestemmelsen innebærer liten fleksibilitet i finansieringen av ALIS. Det ble påpekt at den enkelte ALIS kan ha lavere progresjon enkelte år av ulike årsaker, f.eks. på grunn av svangerskap eller permisjon. Andre år kan progresjonen til samme ALIS være høyere enn forventet. Dette tar ordningen ikke høyde for.
I kontrollen ble det også påpekt at legeforeningens takst for fravær for tillitsvalgte ligger til grunn for taksten til praksiskompensasjon, noe som har medført en høy takst for ALIS kandidater som ikke var spesialister. Det ble sagt at ALIS fikk mer penger for å være på kurs enn å være på jobb. ALIS fikk også mye mer når de hadde veiledning med en som var spesialist enn det spesialisten fikk. Det ble uttalt at taksten for praksiskompensasjonen burde tilpasses ALIS-ordningen, og ikke være avhengig av en annen ordning.
Det ble også vist til Helsedirektoratets hjemmesider, der det ble anbefalt at takst er salærtakst x 0,85 for kandidaten og x 1.15 for spesialisten. Fra 1. juli ble salærtaksten økt. Kommunene hadde imidlertid fått beskjed fra Helsedirektoratet om å bruke den gamle taksten, med den begrunnelse at det ikke var budsjettert med en økning i taksten. Utfordringen er at alle kandidater og veiledere ser til direktoratets hjemmesider at salærtaksten skal legges til grunn.
Kommunens ansvar og styringsrett
For kommunene var det utydelig hvor langt kommunens ansvar for å tilrettelegge strekker seg. Et eksempel her er arbeidsgivers styringsrett, dersom ALIS sier nei til praksis. En av kommunene påpekte at styringsretten bør reguleres i kontraktene med ALIS.
Enkelte kommuner foreslo at tilskuddet kunne vært organisert nasjonalt, spesielt økonomien, slik at ALIS-arbeidet ikke opptok så mye ressurser i kommunene. Det ble videre uttalt at en nasjonal organisering av tilskuddet ville føre til mindre utøvelse av skjønn ved utbetaling og bedre sikre likebehandling av ALIS-ene med bruk av samme tildelingskriterier over hele landet. Dette gjøres eksempelvis med Fond II, som forvaltes av Norske Legeforeningen.
Måloppnåelse
Kontrollen viste at kommunene var gjennomgående fornøyde med egen måloppnåelse. ALIS-tilskudd hadde bidratt til å øke rekruttering til allmennmedisin, det var flere ALIS-er i alle kommunene nå enn før ordningen ble etablert. Det ble også gitt uttrykk for at kommunen ikke ville klart det uten tilskuddsordningene.
Flere kommuner erfarte at god ivaretakelse og tett dialog med ALIS er helt essensielt for god måloppnåelse og god studieprogresjon. De brukte også mindre ressurser på purring av nødvendig dokumentasjon.
Kontrollen viste også at kommunene fulgte opp og registrerte regelmessig i Dossier. Flere kommuner brukte oppstartsmøtet med ALIS til å sikre registrering. Det ble uttalt:
"Det er bra med lederrolle og kommunikasjon i Dossier, men det administrative, og økonomioppfølgingen er ressurskrevende."
En annen uttalte:
"Dossier gir rom for skjønn – dette skjønnet burde i noen tilfeller konkretiseres."
Administrative kostnader
Kommunene benyttet 5% av den maksimale tilskuddsrammen per ALIS til å understøtte gode utdanningsløp. Det ble sagt at:
"I starten var det ikke klare krav om at 5% av ordningen skal gå til administrasjon. Kommunen måtte bruke de ressursene den hadde. Nå er dette bedre."
Flere kommuner mente imidlertid at 5% ikke var tilstrekkelig til å dekke kostnadene. Det ble påpekt at det er ikke alle man kan kreve administrasjonskostnader fra, for eksempel introduksjonslegene. Tilskuddet for denne gruppen er lavt i utgangspunktet. Dette er uheldig da de har samme ansvar og arbeidsbyrde som de andre legene.
Videre var det noe uklart for enkelte kommuner hva de 5% kunne brukes til, noe som også medfører spørsmål fra ALIS om hva de kan få aksept for av utdanningsaktiviteter. Det ble videre spurt om det er i tråd med ordningens regelverk å ansette en egen ALIS koordinator i kommunen.
Kommunenes skriftliggjøring av internkontrollen
Kontrollen viste at kommunene hadde få skriftlige rutiner for internkontroll på ALIS-området for å bidra til etterlevelse av gjeldende lov og regelverk. Dette gjaldt blant annet retningslinjer/prosedyrer for saksbehandlingen. Noen kommuner viste til at de følger de styringsdokumentene som Helsedirektoratet hadde publisert.
Enkelte kommuner vektla at det ikke var nok ressurser i kommunen til å utvikle slike rutiner/prosedyrer. En kommune uttalte:
"Internkontroll og å ha gode rutiner klarer vi ikke alltid å prioritere."
"Vi har det veldig travelt."
Det ble også påpekt at dette er en tilskuddsordning som ofte endres. Det var derfor utfordrende å lage skriftlige rutiner for saksbehandlingen. Endringene krever hyppige oppdateringer. Noen kommuner hadde utarbeiding av saksbehandlingsrutiner på planen som neste steg i forbedringsarbeidet, andre kommuner var i gang med å utarbeide rutiner.
Noen kommuner, både større og mindre, hadde oppdatert alle ALIS-avtalene til den nye malen fra Helsedirektoratet, mens andre benyttet oppdatert mal på "de nye" ALIS-ene.
Kommunene ga uttrykk for gjennomgående god dialog med revisor. Det ble sagt at revisor fikk tilsendt den nødvendige dokumentasjonen i tråd med Helsedirektoratets retningslinjer.
En av kommunene stilte likevel spørsmål ved revisors rolle, da dette oppdraget er annerledes enn andre oppdrag. Det ble sagt at revisor bare kontrollerte at ALIS-avtalen er fylt ut/signert og ikke økonomien. Dette ble opplevd som mangelfullt.
Dialogen med ALIS regionkontor og Helsedirektoratet
Kontrollen viste at kommunene hadde god kontakt med ALIS regionkontorene og Helsedirektoratet. Flere uttalte imidlertid at ALIS regionkontor ikke alltid vet svaret. Svaret fra direktoratet er heller ikke alltid så tydelig. Det ble uttalt:
"Tidligere var det slik at kommunen henvendte seg til ALIS regionkontor, som ikke kunne besvare spørsmålene de fikk. ALIS regionkontor henvendte seg til direktoratet, som heller ikke kunne svare konkret på spørsmålene."
Det ble også uttalt fra flere at kompetansen i regionkontorene var blitt bedre, de hadde fått mer erfaring. Flere ALIS regionkontor hadde tilrettelagt for faglige møteplasser for erfaringsutveksling og læring på tvers.
Flere kommuner/bydeler savnet mer helhetlig opplæring og veiledning fra Helsedirektoratet. En av kommunene uttalte:
"Vi savner å bli invitert inn til Helsedirektoratet for kompetanseheving. Dossier gir rom for skjønn – læringsmålene burde i noen tilfeller være mer konkret. Vi bør lære av hverandre. Helsedirektoratet bør være i førersetet."
Andre kommuner foreslo at opplæringen kan være i form av webinar. Det var viktig med et direktorat på tilbudssiden, som var tydelig i å formidle gjeldende regler.
System-støtte
Kommunene savnet et felles ikt-systemer for å administrere ordningen, et slags kandidatsystem. Alle kommunene hadde laget et eget tilskudds- og kandidatsystem for å kunne følge ALIS-ene i fem år. Dette var analoge og ressurskrevende systemer.
Kommunene opplevde det også som utfordrende at det ikke var et system som sikrer informasjon fra andre kommuner om leger som har mottatt ALIS-tilskudd. Noen ALIS flytter fra kommune til kommune. Den kommunen ALIS flytter til vet ikke hva ALIS-en har fått fra før av tilskudd.
En av kommunene uttalte:
"Vi skulle hatt et system for studenter. Nå lager hver av kommunene det selv. Kandidatene kan eksempelvis være i Stavanger i to år, så kan de dra til en annen kommune. Informasjon om kandidaten følger ikke med. Her mangler det kontroll."
Det ble også uttalt:
"Når ALIS kommer til … fra andre kommuner, så vet kommunen ikke hvor mye kandidaten har fått av utdanning og tilskudd før. Kommunen må høre med den andre kommunen om hva som er innvilget. Dette er litt tilfeldig – det foreligger ikke lett tilgjengelig dokumentasjon på hva ALIS har brukt. ALIS har svært liten oversikt hva hun/han har fått av tilskudd av tilskudd fra før."
[1] ALIS regionkontor støtter og gi råd til kommunene i planlegging og gjennomføring av ALIS.