Kapittel 7.1Helfo

Helfo sitt samfunnsoppdrag er å ivareta brukernes rettigheter og yte profesjonell service til behandlere og innbyggere gjennom veiledning og informasjon om helsetjenesten. Virksomheten skal forvalte rettigheter gitt gjennom bl.a. folketrygdlovens kapittel 5 (stønad ved helsetjenester), bidra til god etterlevelse og at pasientrettigheter oppfylles.

Helfo forvalter et stønadsbudsjett på 42 mrd. kr som omfatter refusjon til helseaktører for behandling, refusjon for pasienters fritak fra egenandeler og refusjon for bruk av legemidler og medisinsk forbruksmateriell.

Utvikling og omstilling i 2022

Etter to år med pandemi, hvor Helfo har hatt viktige og sentrale oppgaver, så har 2022 vært et mer ordinært år med hensyn til tjenesteproduksjon og -sammensetning. Samtidig fortsetter utviklingen av bedre og mer digitaliserte tjenester til brukerne. De aller fleste brukerne får løst sine behov gjennom nett, automatiserte tjenester og selvbetjeningsløsninger. Pandemien har medført en sterk økning av besøk på Helsenorge. De fem siste årene har antall besøk på Helfo sine sider på Helsenorge økt fra 3 millioner i 2018 til 9,4 millioner i 2022. De to siste årene har Helfo innført bruken av chat (både chatrobot og manuell chat). Helfo mottok 45 000 henvendelser via chat i 2022, og det er ambisjoner for videreutvikling av chat som kanal for flere tjenester.

Endringer i lovverk og automatisering av prosesser har gitt brukerne raskere og enklere tilgang på rettigheter de har krav på. Automatiseringsgraden for behandling av legemiddelsøknader var 80 prosent i 2022, noe som betyr at et stort antall brukere får vedtak og tilgang på legemidler i apotek i løpet av 1 dag. For behandling av søknader på legemiddelområdet og helsehjelp i inn- og utlandet så er gjennomsnittlig saksbehandlingstid halvert de siste 5 årene (fra 21 til 10 dager). Økt omfang av automatiserte løsninger bidrar til likere kvalitet og likebehandling i forvaltningen av stønadsområdene.

De siste fem år er antall ansatte i Helfo redusert med til sammen 95 årsverk, hvorav 55 årsverk er gevinstrealisering som følge av regelverksendringer og utvikling av digitale løsninger og rundt 40 årsverk er knyttet til effektivisering av driften.

Måloppnåelse i 2022

Helsedirektoratet vurdering er at Helfo har levert god måloppnåelse i 2022. Hovedbildet er at mål og krav er innfridd for tjenestene. Gjennomgangen for tjenesteområdene nedenfor viser at innbyggerne og helseaktørene får oppfylt sine rettigheter og behov til rett tid og med god kvalitet. Målinger viser også at Helfo har en høy brukertilfredshet i 2022. På noen få enkeltområder er det noe manglende oppfyllelse av mål og krav. Det skyldes sterk vekst i saksinngang og særskilte utfordringer i tjenesteproduksjonen.

Ved utgangen av 2022 har Helfo 431 forpliktende årsverk, en reduksjon på 11 årsverk fra 2021. Regnskaps-resultatet viser et merforbruk på 1,1 prosent og Helfo har følgelig hatt en god økonomistyring også i 2022.

Tjenesteområde servicetjenester

Servicetjenester består av informasjon og veiledning på telefon, nett og øvrige kanaler, selvbetjenings-løsninger (bytte av fastlege, utstedelse av europeisk helsetrygdkort m.m.), frikort for helsetjenester, fritt behandlingsvalg og pasientformidling ved fristbrudd.

Besøkstallene for Helsenorge har økt kraftig de siste årene. En viktig årsak er økt informasjonsbehov i befolkningen som følge av pandemien. Antall besøk per måned økte fra 2,2 millioner i 2018 til 11,7 millioner i 2021. I 2022 er antall besøk redusert til 9,6 millioner per måned. I 2022 foregikk 96,6 prosent av Helfos brukermøter innenfor servicetjenester digitalt.

God tilgjengelighet og fortsatt høy brukertilfredshet for informasjons- og veiledningstjenester på telefon

I 2022 mottok Helfo i alt 379 700 telefonhenvendelser (sett bort fra koronatelefonen). Det er en nedgang på 13 prosent fra 2021. 77 prosent av henvendelsene ble besvart innen en ventetid på 150 sekunder som er godt over prestasjonsmålet på 65 prosent. Nedgang i antall henvendelser skyldes at tiltak omkring pandemien er avsluttet, samt at stadig flere finner svar på sine helserelaterte spørsmål via digitale kanaler. Brukere som velger å ringe har ofte sammensatte problemstillinger på tvers av flere fagområder og/eller mottar tidkrevende veiledning og opplæring for selv å kunne finne frem på nett. 90 prosent svarer at de er godt fornøyd, eller svært godt fornøyd med veiledningstjenesten på telefon, noe som er over prestasjonsmålet på 85 prosent.

Helsedirektoratets vurdering er at Helfo har levert en profesjonell informasjons- og veiledningstjeneste med god kvalitet også i 2022.

God håndtering av koronarelaterte oppgaver også i 2022

Informasjonstelefonen for korona ble satt i drift den 28.februar 2020 og avviklet 1.september 2022. Helfo hadde vel 650 000 henvendelser i 2021 og nær 170 000 henvendelser i 2022. Drift av koronatelefonen har krevd omfattende omdisponeringer internt i Helfo, innleie av personell, fleksible løsninger og iherdig innsats over tid. Nasjonalt kontrollsenter for innreisende ble avviklet 28.februar 2022, men Helfo skal opprettholde beredskap for reetablering ut mai 2023. Oppgavene knyttet til veiledning og brukerstøtte på koronasertifikat er videreført til juni 2023.

Helfo har vært sentral i håndteringen av viktige samfunnsoppgaver i pandemien de tre siste årene. Helsedirektoratets vurdering er at Helfo har vært løsningsorientert og profesjonell i sin tilnærming til oppdragene, og utvist stor fleksibilitet i en periode med raskt skiftende rammebetingelser.

Sterk økning i antall fristbrudd

I 2020 ble det varslet kun 4 536 fristbrudd som følge av pandemien og midlertidig suspensjon av ordningen. Antall varslede fristbrudd var 14 400 fristbrudd i 2021, mens tilsvarende tall for 2022 er nær 26 700 fristbrudd. Det er en økning på 85 prosent sammenlignet med 2021. Helfo har i 2022 formidlet 10 680 pasienter til fristbrudds¬leverandører. Gjennomsnittlig saksbehandlingstid var 8,7 virkedager, mens kravet er 6 virkedager. 73 prosent av sakene ble behandlet innen på 10 virkedager, mens kravet er 90 prosent.

Helfo sender SMS og brev om alternativt behandlingstilbud. 42 prosent av pasientene takker ja til tilbud om behandling gjennom Helfo og fristbruddordningen, 35 prosent av pasientene tar ikke kontakt tilbake og 12 prosent av pasientene takker nei i kontakten med Helfo. Hele 95 prosent av brukerne som takker ja til alternativt behandlingstilbud er fornøyde med Helfo sine formidlingstjenester. Helfo har gjennomført to store nasjonale konkurranser for kjøp av tjenester innen psykisk helsevern og somatikk.

Helsedirektoratets vurdering er at Helfo har håndtert fristbruddområdet på en god måte i 2022, gitt økningen i antall fristbrudd på 85 prosent i løpet av ett år. Det har vært nødvendig med midlertidige ansatte for å håndtere det omfattende volumet. Sider ved forvaltningen av fristbruddordningen vil bli gjennomgått i 2023, jf. oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet.

Tjenesteområde behandlingsrefusjon

Behandlingsrefusjon omfatter refusjon av utgifter til undersøkelse og behandling hos helseaktører (leger, fysioterapeuter, tannleger, psykologer, laboratorie- og røntgentjenester, logopeder m.fl.), forhåndstilsagn for planlagt behandling i et annet EØS-land og refusjon av utgifter ved nødvendig helsehjelp i utlandet.

Høy tilgjengelighet og høy brukertilfredshet for helseaktørene

Helfo.no er plattformen for helseaktørene. Besøkstallene på helfo.no i 2022 var på 1,85 millioner og innebærer en økning på 6,5 prosent fra 2021. Ved utgangen av 2022 var det 90 prosent av helseaktørene som sendte refusjonskrav elektronisk over linje.

Helfos veiledningstjeneste for helseaktørene har i 2022 besvart 69 prosent av telefonhenvendelser innen 120 sekunder, mens prestasjonsmålet er 60 prosent. Det var hele 91 prosent fornøyde brukere i 2022 mot 94 prosent i 2021. Tilsvarende var 82 prosent av helseaktørene fornøyde med Helfo sin håndtering av henvendelser på epost.

Helsedirektoratet er godt fornøyd med at Helfo oppnår en meget høy brukertilfredshet blant helseaktørene og god måloppnåelse for ventetid på telefon.

God måloppnåelse på behandling av søknader og refusjonskrav for helsehjelp i utlandet

Redusert reiseaktivitet i 2020 og 2021 påvirket saksmengden på utlandsområdet. Saksinngangen ble vesentlig redusert. I 2022 har antall søknader igjen økt. Økningen for helsetjenester i og utenfor EØS har økt med 19 prosent og søknader om rettighetsdokumenter (utland) har økt med 18 prosent sammenlignet med 2021. Helfo har overholdt saksbehandlingsfristene for utlandsområdet for (folketrygdloven § 5-24 og § 5-24a).

På blankettområdet er det 1 653 restansesaker ved utgangen av 2022, en økning på 16 prosent i forhold til 2021. Rettighetsdokument S1 dokumenterer rett til dekning av nødvendige utgifter til helsetjenester i bostedsland i EU/EØS. For søknader om rettighetsdokument S1 ble 83 prosent av sakene i 2022 behandlet innenfor ny frist på 4 uker, noe som tilsvarer nivået i 2021.

Oppfyllelse av krav om saksbehandlingstid på tannhelseområdet

Gjennomsnittlig saksbehandlingstid for refusjon for tannhelsebehandling var ved utgangen av 2021 på 9 dager. Ved utgangen av 2022 har gjennomsnittlig saksbehandlingstid økt til 13,7 dager. I siste tertial 2022 ble alle saker behandlet innen 8 uker (ytre grense på fagområdet).

Helsedirektoratet er godt fornøyd med måloppnåelsen på utlandsområdet i 2022, spesielt siden fagområdet har vært berørt av ny kontorstruktur og endret oppgavefordeling i Helfo, og opplever en vesentlig økning i saksinngang i 2022. Saksbehandlingstid på tannhelseområdet anses også som tilfredsstillende.

Tjenesteområde legemidler/medisinsk forbruksmateriell

Legemidler og medisinsk forbruksmateriell inkluderer bidrag til spesielle formål, refusjon av utgifter til forhåndsgodkjente legemidler, refusjon av utgifter til legemidler etter individuell refusjon, samt produkt- og prislistene (produkter på blå resept).

God tilgjengelig på legemiddelområdet til tross for sterk økning i inngang legemiddelsaker de siste år

Saksmengden på legemiddelområdet økte med 18 prosent i 2020, 11 prosent i 2021 og ytterligere 10 prosent i 2022. Helfo mottok 97 prosent flere saker i 2022 enn i 2018. Innføring av automatisert saksbehandling, prosess- og kompetanseforbedring, samt aktiv prioritering og styring av ressurser har gjort det mulig å håndtere veksten i antall saker samtidig som antall årsverk på området er betydelig redusert de siste årene.

I 2020 ble 22 prosent av søknader om forhåndstilsagn for legemidler (inkl. næringsmidler) behandlet automatisk. Andelen økte til 76 prosent i 2021 og 80 prosent i 2022. Automatisert søknadsbehandling for blåresept har medført at bruker i 174 000 saker i 2022 opplevde å få tilgang til legemidler på apotek i løpet av 1 dag.

De resterende 20 prosent av sakene som behandles manuelt er til dels komplekse saker. Helfo har overholdt saksbehandlingsfrist i 96 prosent (bidragssaker) og 98 prosent (forhåndstilsagn legemidler). Ytre grense for saksbehandlingstid er 8 uker. Gjennomsnittlig saksbehandlingstid var ved utgangen av 2022 på 4,7 dager (prioriterte saker) og 9,5 dager (øvrige saker) på legemiddelområdet.

Helsedirektoratet er veldig godt fornøyd med automatiseringsgraden som er oppnådd og som innebærer at det store flertallet av brukere får et veldig raskt svar på sine søknader. Saksbehandlingstidene for manuelle saker er også tilfredsstillende. Plikt til innsending via portal fra mai 2021, tett samarbeid mellom direktoratet og Helfo og et omfattende arbeid og vedlikehold av regelverket i blåreseptløsningen har gitt gode resultater. Utvikling i saksinngang viser at arbeidet med økt automatisering har vært helt avgjørende for gode tjenester til brukerne. Fagområdet er stort og omfattende med vekst i inngang og et regelverk i stadig endring. Tjenestene er følgelig sårbare og avhengig av god styring og en fleksibel innstilling fra både medarbeider og ledere.

Om Helfo sitt arbeid med etterkontroll og økt etterlevelse

Helfo mottar årlig om lag 120 millioner enkeltregninger og utbetalte 42 mrd. kr i 2022 hvorav 28 mrd. kr er refusjon til behandlere. Alle regninger som sendes inn elektronisk gjennomgår avanserte automatiserte kontroller. Helsedirektoratet og Helfo arbeider kontinuerlig med både forebyggende tiltak og forbedret kontroll med mål om stadig økt etterlevelse. Helfo vektlegger en kunnskapsbasert virkemiddelbruk, jobber systematisk med etterlevelse og har fokus på effektvurderinger.

Strategi etterlevelse 2025 og kontinuerlig utvikling av etterlevelsesarbeidet

Helsedirektoratet og Helfo ferdigstilte i 2022 Strategi for etterlevelse frem mot 2025. Det er valgt fire strategiske satsingsområder:

• Brukeren først
• Etterlevelse ved design
• Kunnskapsbasert bruk av virkemidler. Kontinuerlig tjenesteutvikling
• Effektive kontrolltiltak

Gjennom økt kunnskap om helseaktørene behov og hvorfor det gjøres feil skal rammebetingelser, arbeids-prosesser og tjenesteutvikling tilpasses slik at det blir enklere å gjøre rett og at svindel og misbruk oppdages. Det er definert innsatsområder for 2023 for å understøtte strategien.

Innovasjonsprosjektet Lærende kontrollvirksomhet er tildelt midler fra Norges forskningsråd. Prosjektet ble startet opp i 2021 og har 4-års varighet. Det er et samarbeidsprosjekt med flere andre offentlige etater med siktemål å styrke bruken av avansert analyse og store datamengder i kontrollarbeidet. I tillegg har Helfo arbeidet med bedre koordinering og informasjonsflyt internt for å øke effekten av det samlede etterlevelsesarbeidet på tvers av styringslinjene i virksomheten.

For få helseaktører med høy risiko utsettes for etterkontroll

Resultatene av etterkontrollvirksomheten i 2022 er 11 anmeldelser (tilsvarende antall som i 2021) og 17 behandlere ble fratatt retten til å praktisere for trygdens regning (21 behandlere i 2021). Det ble tilbakekrevd 211 mill. kr (42 mill. kr i 2021).

Helfo foretar risikobasert utvalg til etterkontroller og avdekker feilutbetalinger i så godt som alle saker som tas ut til kontroll. Riksrevisjonen gjennomførte en revisjon av etterkontroll i 2022 og påpekte at mange helseaktører med høy risiko ikke ble etter kontrollert, og at dette var sterkt kritikkverdig. Området etterkontroll styrkes med flere årsverk i 2023, og oppfølgingen av strategi etterlevelse i både Helsedirektoratet og Helfo skal bidra til at flere helseaktører med høy risiko følges opp. Etterkontrollsakene er ressurskrevende og økt ressursinnsats vil bidra, men kan ikke alene løse utfordringene. Det er også viktig å arbeide forebyggende og kontinuerlig følge opp helseaktørene for på den måten å bidra til at risiko for feil og forsøk på svindel og misbruk reduseres.

Manglende måloppnåelse for saksbehandlingstid - tap av retten til å praktisere for trygdens regning

Opprinnelige saksbehandlingsfrister for tilbakekreving og ble i 2022 justert fra 5 til 8 måneder for tilbakekreving og fra 5 til 12 måneder for tap av retten. Opprinnelige frister ble ansett som lite realistiske, samt utfordrende med hensyn til rettsikkerheten til helseaktørene. Gjeldende krav er at 80 prosent av sakene skal ligge innenfor de nye fristene. Resultatene viser at Helfo er nær opp til målet for tilbakekrevingssaker, men krav til saksbehandlingstid oppnås kun i 24 prosent av sakene med tap av retten.

Etterkontrollvirksomheten har over tid jobbet med prosessforbedring, kompetanseutvikling, regelverk og digitale løsninger, samt organisering og arbeidsformer. Resultatene av kontrollvirksomheten for de to siste årene viser et mer målrettet utvalg av saker og bedret produktivitet. Helsedirektoratet har forventninger til at denne utviklingen skal fortsette og gi stadig bedre resultatoppnåelse, også for saksbehandlingstid. Samtidig er omfattende forbedringer på noe lengre sikt, avhengig av bedre og mer tilpassede saksbehandlingsverktøy.

Styring og kontroll i virksomheten

Helfo har også i 2022 jobbet systematisk for å videreutvikle sin virksomhetsstyring i tråd med anerkjente standarder og veiledere for ledelsessystem for kvalitet og risikostyring. Det er lagt til rette for strategisk kompetansestyring gjennom definisjon av ulike roller i Helfo og hvilke tilhørende kunnskaper, ferdigheter og holdninger som kreves. Det er også utarbeidet en analyse av rett fremtidig kompetanse, inkludert gapet mellom nåværende kompetanse og antatt nødvendig kompetanse fremover i tid.

Helfo har et omfattende faglig ansvarsområde og forvalter store mengder informasjon. Internrevisjonen har i 2021 revidert ivaretakelse av personvern og i 2022 revidert ivaretakelse av informasjonssikkerhet i Helfo. Det er gjennomført en rekke tiltak innenfor både personvern og informasjonssikkerhet og mange av oppfølgingspunktene ble lukket i 2022. Arbeidet fortsetter i 2023 og skjer i tett samarbeid med Helsedirektoratet.

Helfo har et eget team for beredskapsfag som trener og øver krisestaber på de ulike lokasjonene. I beredskapsarbeidet i 2022 har Helfo foretatt en konsekvensvurdering ved bortfall av IKT, utarbeidet en ny beredskapsplan og gjennomført øvelser for fysisk sikkerhet og for nasjonal krisestab.

Helsedirektoratets vurdering er at Helfo legger stor vekt på å utvikle og forbedre organisasjonens virksomhetsstyring og internkontroll. Helsedirektoratets vurdering er at Helfo har hatt en aktiv risikostyring med fortløpende vurdering og iverksettelse av tiltak.