Systematikken i folkehelsearbeidet

1.1.1 Folkehelsemålene

Norge har tre nasjonale folkehelsemål som det er bred tverrpolitisk enighet om*:

• Norge skal være blant de tre landene i verden som har høyest levealder
• Befolkningen skal oppleve flere leveår med god helse og trivsel og reduserte sosiale helseforskjeller
• Vi skal skape et samfunn som fremmer helse i hele befolkingen

Å oppnå folkehelsemålene krever innsats rettet mot befolkningen, miljøfaktorer og ulike samfunnsforhold, på tvers av samfunnssektorer. For å styrke Helsedirektoratets følge med-rolle, herunder bedre å kunne vurdere måloppnåelse, mener Helsedirektoratet det er behov for å operasjonalisere målene ved hjelp av delmål, og å utvikle indikatorer til delmålene. Dette vil bidra til å styrke langsiktigheten i det nasjonale systematiske folkehelsearbeidet. Intensjonen bak Helsedirektoratets Sektorrapport om folkehelsearbeidet (se nedenfor), er å følge utviklingen i det tverrsektorielle folkehelsearbeidet. Det har imidlertid vært en utfordring at indikatorene i stor grad har vært endret med hver folkehelsemelding, og at det derfor har vært vanskeligere å følge utviklingen over de lange tidslinjene som folkehelsearbeidet krever.

1.1.2 Systematisk folkehelsearbeid

Systematisk folkehelsearbeid bidrar til å sette folkehelse på agendaen nasjonalt, regionalt og lokalt på en systematisk måte, og med et langsiktig perspektiv. De overordnede målene for systematisk folkehelsearbeid er de nasjonale folkehelsemålene, samt folkehelselovens formål.

Nasjonalt

Det nasjonale, systematiske folkehelsearbeidet handler om å legge et kunnskapsbasert grunnlag for Helse- og omsorgsdepartementet arbeid med å videreutvikle folkehelsepolitikken, som fremmes som en folkehelsemelding til Stortinget hvert fjerde år.

I denne systematikken bidrar både Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet med grunnlagsdokumenter og anbefalinger. Helsedirektoratet utarbeider i forkant av stortingsmeldingene en sektorrapport om status i det nasjonale folkehelsearbeidet, Sektorrapport om folkehelse (tidligere Folkehelsepolitisk rapport). Rapporten utarbeides i samarbeid med en rekke sektorer, og beskriver utviklingen på områder utenfor helsesektoren som er relevant for folkehelsen. Folkehelseinstituttet (FHI) utarbeider blant annet Folkehelserapporten med kunnskap og statistikk om helsetilstanden i Norge, samt enkelte påvirkningsfaktorer.¹ Disse to rapportsystemene utgjør det viktigste grunnlaget for direktoratets innspill til ny folkehelsemelding, og hovedkonklusjonene fra årets rapporter er derfor gjengitt nedenfor.

Systemet fungerer i hovedsak godt, men direktoratet anbefaler likevel at det nasjonale folkehelsearbeidet gjennomgås med tanke på tidsløp, roller og ansvar, samt vurderes i lys av de nasjonale folkehelsemålene og folkehelselovens formål. Gjennomgangen kan også omfatte bidrag fra andre aktører enn Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet.

Kommunalt og regionalt

Fundamentet i kommuner og fylkeskommuners systematiske folkehelsearbeid er et oversiktsdokument, om helsetilstand og påvirkningsfaktorer på helse og sosiale helseforskjeller, som utarbeides i forkant av kommune- og fylkestingsvalg. Gjennom oversiktsarbeidet får kommuner og fylkeskommuner løftet fram relevante folkehelseutfordringer om blant annet levevaner, oppvekstvilkår og demografiske utfordringer som grunnlag for iverksetting av tiltak.

Helsedirektoratet, har i samarbeid med Folkehelseinstituttet, utarbeidet indikatorer på det lokale systematiske folkehelsearbeidet. Indikatorene bidrar til å styrke Helsedirektoratets følge med-rolle i det lokale systematiske folkehelsearbeidet, men det er behov for å videreutvikle arbeidet.

Hovedinntrykket er at det systematiske folkehelsearbeidet på lokalt og regionalt nivå fungerer godt i et stort flertall av kommunene og regionene, og at det ikke er behov for vesentlige endringer. Dette inntrykket bekreftes av drøftinger med kommunene selv om hovedutfordringene for lokalt og regionalt folkehelsearbeid.

Helsekonsekvensvurderinger

Helsedirektoratet erfarer at det er behov for å styrke kunnskapen om helsekonsekvenser nasjonalt, regionalt og lokalt, herunder om samfunnsøkonomiske konsekvenser. Det er etterspørsel fra samarbeidspartnere nasjonalt, og i oppfølgingen av folkehelsearbeidet i kommunene.

Utredning av helsekonsekvenser handler om å synliggjøre hvorvidt tiltak kan påvirke folkehelsen positivt eller negativt. Å unnlate å vurdere helsemessige konsekvenser kan bidra til store samfunnsmessige kostnader. På nasjonalt nivå er arbeidet med konsekvenser forankret i Utredningsinstruksen, i lokal og regional forvaltning er konsekvenser for miljø og samfunn hjemlet i plan- og bygningsloven og forskrift om konsekvensutredninger.

Helsedirektoratet er nå i sluttfasen av utarbeidelse av en veileder til utredningsinstruksen om konsekvenser for befolkningens helse og livskvalitet.

Forskning på effekter av folkehelsearbeid

Effekter av folkehelsearbeid på helsetilstanden i befolkningen er vanskelig å måle. Noe av utfordringen er at gevinster ikke nødvendigvis blir synlige i samme sektor som innsatsene settes inn. Videre er det gjerne en hel samling med tiltak og innsatser som gir effekt på den totale helsen i befolkningen, og det er derfor krevende å isolere effekten av ett enkelt tiltak. Det er viktig å videreutvikle arbeidet med effektstudier på folkehelse slik at vi kan bygge kunnskap om effekter av forebyggende folkehelsearbeid med et bredt samfunnsperspektiv. Her er det et stort potensial.

Samfunnskostnaden relatert til usunt kosthold i Norge er tidligere anslått til 154 milliarder 2013-kroner,[2] et tilsvarende estimat om fysisk inaktivitet er anslått til ca. 400 milliarder kroner per år når et kvalitetsjustert leveår er verdsatt til 1,1 millioner kroner.[3] Kostnadsanslagene er to eksempler på totale samfunnsøkonomiske gevinster som kan oppnås dersom befolkningen følger kostrådene og/eller rådene om fysisk aktivitet.

En systematisk oversikt som har sett på økonomiske analyser av over 50 folkehelseintervensjoner konkluderer med at for hver krone investert, får man i gjennomsnitt 14 kroner tilbake. Nasjonale innsatser gir som regel høyere gevinst enn lokale strategier, og lovgivning gir høyere avkastning enn andre tiltak. Det viser seg å være store variasjoner mellom ulike tiltak, og det er behov for mer kunnskap på området.[4]

I årene som kommer er det behov for mer kunnskap om effekt av tiltak på folkehelseområdet og samfunnsøkonomiske analyser for å vurdere gevinstpotensialet. Det bør jobbes systematisk med kunnskapsutvikling på området.[5]

Relasjonell velferd som mulig videreutvikling av velferdsstaten

Begrepet relasjonell velferd fremhever en mulig videre utvikling av velferdsstaten; velferd er noe mennesker skaper sammen for å fremme og ivareta livskvalitet for alle. Relasjonell velferd knytter sammen to sentrale premisser:

• Borgerne vet hva de trenger for å få det bedre i livene sine.
• Den enkelte kan medvirke og bidra i løsningene.

Gjennom å bruke kunnskapen hos borgerne og samtidig forløse den kapasiteten den enkelte har til å bidra, kan vi skape bedre lokalsamfunn og tjenester. De som deltar, opplever samtidig ofte mening og tilhørighet fordi de er en del av løsningen. En slik tilnærming legger til rette for at borgere både blir verdsatt og kan tilføre verdi i eget liv, andres liv, arbeidsliv, samfunnsliv og i demokratiske prosesser; noe som er vesentlig for utvikling av livskvalitet.[6]

Det å finne løsninger som er tilpasset dem det gjelder, og som samtidig bruker de ressursene som finnes hos den enkelte, i grupper og i lokalsamfunn, hviler på en godt dokumentert forståelse av hvilke faktorer som bidrar til helse og livskvalitet.[7] Velferdsstatens bærekraft kan styrkes ved at velferd anses som en felles oppgave, selv om erfaringer fra Storbritannina[8] viser at det offentlige fortsatt må ha en vesentlig rolle som garantist og tilrettelegger for samskaping av velferd. Offentlig sektor og folkevalgte organer må sikre befolkningens velferd og livskvalitet, men kan samtidig mobilisere relevante aktører på tvers til samarbeid og felles innsats, der livskvalitet for nåværende og framtidige generasjoner settes på agendaen som et felles, overordnet samfunnsmål i tråd med menneskerettigheter og FN’s bærekraftmål.

1.1.3 Folkehelserapporten – temautgave om folkehelsen etter covid-19

Folkehelseinstituttets temautgave av Folkehelserapporten for 2021 handlet om Folkehelsen etter covid-19 og konsekvenser av pandemien for ulike grupper i Norge.

Barn og unge

Rapporten trekker frem at pandemien har rammet skjevt på flere måter. Det har bl.a. vært forskjeller i smittetrykk og smitteverntiltak både når det gjelder ulike aldersgrupper og i geografi. Ungdata 2021 bekrefter at pandemien og smitteverntiltak har vært spesielt krevende for mange ungdommer, og unge har opplevd store endringer i hverdagen, med mer digital undervisning og hjemmeskole. Flere av tjenestene som yter bistand til barn og unge hatt sterkt redusert kapasitet under pandemien. Dette kan få konsekvenser for denne gruppen - både på kort og lang sikt.

Gjennomgang av konsekvenser av smitteverntiltakene har konkludert med at alle elever i større eller mindre grad har opplevd negative følger. Det er rapportert om mer ensomhet og dårligere psykisk helse. Det har vært en nedgang i elevenes motivasjon og mestring, og det er flere elever med bekymringsfullt fravær.

I tillegg er det enkelte elever og elevgrupper som har vært ekstra hardt rammet gjennom et redusert omfang og kvalitet på spesialundervisningen, og færre timer til særskilt språkopplæring. Skolestarten og begynneropplæringen har vært mer krevende, inkludert overganger mellom skoletrinn.

Det er flere elever som står i fare for å ha manglende grunnlag for videre opplæring i videregående skole. Det er flere i gruppen som har hatt det ekstra krevende, og som har tapt praksisopplæring i yrkesfaglige utdanningsløp. Norsk Pasient Register viser at det er økning i antall og alvorlighetsgrad på henvendelsene til psykisk helsevern for barn og unge. Flere ser ut til å streve med angst, depresjon og alvorlige spiseforstyrrelser.

Innvandrergrupper

Enkelte innvandrergrupper har gjennom hele pandemien vært mer utsatt for smitte og covid-19-relaterte sykehusinnleggelser enn resten av befolkningen. Årsakene er sammensatte. Både sosioøkonomiske forhold, bostedskommune, reising og forsinkelser i arbeidet med tiltakskjeden for testing, isolasjon, smittesporing og karantene spiller inn. FHI angir også i temarapporten at utenlandsfødte sto for omtrent 40 prosent av alle sykehusinnleggelser fra mars 2020 til februar 2021 (Folkehelserapportens temautgave 2021). Pandemien har videre vist at det er sterke sammenhenger mellom innvandrerhelse og sosial ulikhet i helse. Det er en generell utfordring at vi ikke har god nok oversikt over innvandreres helse og helseutfordringer, og tilrettelegging av informasjon og tjenester. Det er videre krevende at datagrunnlaget er fragmentert.

Betydningen av tillit

Høy grad av tillit har vært en avgjørende faktor for den høye dekningsgraden av koronavaksinen og etterlevelse av smitteverntiltak. Både tillit til vaksinasjon og TISK-systemet, men også tillit til myndighetene har vært viktig.

Tillit til helsemyndighetene under pandemi er uløselig knyttet til evnen til å imøtekomme befolkningens etterspørsel etter av informasjon på tilfredsstillende måte. Pandemien har tydeliggjort viktigheten av å nå ut til hele befolkningen, uavhengig av språk-, digital- og helsekompetanse, for å sikre at befolkningen til enhver tid skal finne, forstå og ha den kunnskapen som trengs for å håndtere en hverdag med smitte. Budskap, språk, formidlingsmåte og kanalbruk har vært avgjørende. Det er viktig å gå i dybden på målgruppetenking. Hver situasjon, hvert budskap og hver målgruppe trenger tilpasning av grunnbudskapene.

Pandemien medførte en rekordrask digital utvikling som på mange måter har vist at digitaliseringen kan spille en viktig rolle i å skape en robust helsetjeneste. Digitalisering gir store muligheter, men kan også være en barriere for sårbare brukere.

Psykisk helse og livskvalitet

Temarapporten, samt flere enkeltundersøkelser, peker også på utfordringer knyttet til psykisk helse og livskvalitet særlig for enkelte grupper:

• Unge og aleneboende har hatt utfordringer knyttet til ensomhet og psykiske plager.
• Det er en betydelig økning i rapporterte psykiske plager hos studentene gjennom studentenes helse- og trivselsundersøkelse.
• Det er ikke påvist alvorlig forverring av psykisk uhelse i befolkingen generelt, men enkelte grupper kan ha blitt rammet.
• Grupper som ikke var i arbeid under pandemien, har opplevd økt ensomhet.
• Eldre (75+) rapporterte en liten økning i ensomhet, og mindre fornøydhet med livet under pandemien sammenlignet med livet før covid-19 utbruddet

Covid-19-pandemien, og alle tiltakene som ble iverksatt, fikk i tillegg til helse - umiddelbar virkning på samfunnsområder som arbeidsliv og utdanning. Det blir viktig fremover å følge med på- og fortløpende vurdere tiltak som retter seg mot de langsiktige effektene av pandemien og pandemitiltakene på barn og ungdoms utvikling spesielt, og befolkningens levekår og levevaner generelt.

Selv om konsekvensene av tiltakene har rammet skjevt og truffet mange hardt, har Norge kommet langt bedre ut av pandemien enn mange andre land. Vi har i stor grad klart å holde tjenestene til barn og unge åpne, herunder skoler og barnehager, som har vært stengt over langt lengre perioder i andre land. Det har vært godt samarbeid mellom myndigheter på tvers av fagfelt, og det har vært bred enighet om å skjerme barn og unge for de strengeste tiltakene.

1.1.4 Sektorrapport om folkehelse: utviklingen i andre sektorer

For å følge med på påvirkningsfaktorer for folkehelsen i andre sektorer, utgir Helsedirektoratet hvert fjerde år en Sektorrapport om folkehelse (tidligere kalt Folkehelsepolitisk rapport). Dette sektorrapporteringssystemet ble opprinnelig utviklet i forbindelse med Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller, og selv om mange indikatorer har vært byttet ut eller endret over tid, inneholder rapporteringen fortsatt viktige fordelingsdimensjoner. Et kort sammendrag av kapitlene i rapporten er gjengitt i det følgende.

Økonomiske levekår

Inntektsulikhetene i Norge har vært forholdsvis stabile de siste årene, og i internasjonal sammenheng er de relativt små. Innenlands er det imidlertid store regionale forskjeller mellom fylkene; tidligere Sogn og Fjordane og Nordland har minst inntektsforskjeller, mens Akershus og særlig Oslo har klart størst. Nederst på inntektsskalaen har andelen med vedvarende lavinntekt økt de siste årene, og lavinntektspopulasjonen har over tid blitt vesentlig yngre. En vesentlig og stadig økende andel i gruppen barn med vedvarende lavinntekt er enten innvandrere eller barn av innvandrere.

Husholdningenes samlede formue er svært skjevt fordelt i Norge: den mest formuende tiendedelen av husholdningene disponerer over halvparten av den samlede formuen i landet, mens den minst formuende halvparten av husholdningene disponerer så å si ingenting. Andelen av husholdninger med mye gjeld (mer enn tre ganger inntekten) har økt betraktelig det siste tiåret.

Sosial støtte, deltakelse og medvirkning

De aller fleste voksne og unge har gode venner, men 11 prosent av voksne og 26 prosent av unge er mye plaget av ensomhet. Andelen unge som rapporterer at de er plaget av ensomhet har økt de siste årene. Det har også andelen unge som ikke deltar i fritidsaktiviteter. Helseproblemer eller nedsatt funksjonsevne er den barrieren flest voksne oppgir som hinder for sosial deltakelse. 36 prosent av voksne oppgir at de opplever å ha liten innflytelse på det myndighetene gjør. Nesten én av fire voksne har opplevd å bli utsatt for diskriminering, mens i overkant av 30 prosent av unge har opplevd å bli utsatt for seksuell trakassering.

Det er en sosial gradient på tvers av omtrent samtlige indikatorer i dette kapitlet, blant både voksne og unge. Voksne med høyere utdanning og unge fra høyere sosioøkonomiske grupper rapporterer jevnt over færre negative utfall enn de med lavere utdanningsnivå (særlig grunnskoleutdanning) eller lavere sosioøkonomiske gruppe.

Trygge og helsefremmende miljøer

Det fysiske miljøet som omgir oss, enten det er naturskapt eller menneskeskapt, er grunnleggende for helse, trivsel og livskvalitet, og for menneskelig utfoldelse, vekst og utvikling. Folkehelseloven uttrykker klart at innsats skal rettes mot miljø- og samfunnsforhold som bidrar til god helse eller hindrer at sykdom og skade oppstår. Som kvaliteter i trygge og helsefremmende miljøer kan nevnes tilgjengelighet, deltagelse og universell utforming, infrastruktur for aktiv transport, sunne, aktivitetsfremmende og grønne nærmiljøer, gode boliger og bomiljøer og trygge omgivelser.

Det fysiske miljøet handler også om å opprettholde et klima i balanse. FNs sjette klimarapport1 (IPCC - FNs klimapanel 2021) har på ny slått fast at den globale gjennomsnittstemperaturen har økt, og at oppvarmingen skyldes menneskeskapte klimagassutslipp. Ekstremvær som hetebølger og styrtregn blir vanligere. Det er behov for raske og omfattende utslippskutt for å kunne begrense oppvarmingen til 1,5 grader. Det er samtidig viktig å tilpasse samfunnet til klimaendringene som allerede er der og fortsatt vil pågå. Norges befolkning har generelt god helse, men virkninger av klimaendringer vil samtidig få betydning for folkehelsen.

Oppvekst

Barnehagedekningen i Norge er høy. For aldersgruppa 1-5 år var dekningsgraden i 2020 på 92,8 prosent. Økningen har vært størst blant 1-2 åringene. Her har andelen barn i barnehage økt fra 78,8 prosent i 2010 til 85,4 prosent i 2020. Andelen minoritetsspråklige barn i barnehage er lavere enn for øvrige barn. Forskjellene er blitt mindre de siste årene, men det er fremdeles relativt store forskjeller i den yngste aldersgruppen. Andelen ansatte med barnehagelærerutdanning har økt fra 39 prosent i 2016 til 43,1 prosent i 2020. Økningen i ansatte med relevant utdanning har kommet samtidig med en generell økning i antall ansatte i barnehagene.

Elevundersøkelsene viser at trivselen blant norske elever har holdt seg ganske stabil over tid. Trivselen er høy gjennom hele grunnskolen og videregående skole, viser tall fra Ungdata 2021. Men ikke alle barn og unge finner venner og opplever tilhørighet på skolen. Andelen som oppgir å ha blitt mobbet avtar etter som elevene blir eldre, men det er en liten økning igjen på 9. trinn.

Skoleprestasjoner henger sammen med foreldrenes utdanningsnivå, og dette mønsteret er rimelig stabilt. Svake prestasjoner i grunnskolen er en viktig enkeltforklaring for frafall i videregående opplæring.79,6 prosent av elevene som begynte i videregående opplæring i 2014, fullførte innen 5/6 år. Fullføringsprosenten er lavere for elevene som begynte på yrkesfaglige utdanningsprogrammer enn de på studieforberedende utdanningsprogrammer.

Over tid har stadig flere barn og unge fått tiltak fra barnevernet, men de siste årene har antallet holdt seg relativt stabilt, og er noe redusert. De fleste som får hjelp fra barnevernet mottar hjelpetiltak i hjemmet. Hjelpetiltakene skal være med på å øke foreldrekompetansen, kompensere for mangler i omsorgen eller avlaste foreldrene.

Den registrerte kriminaliteten blant barn og unge har gått ned, men det er stadig en liten gruppe barn og unge som står for en stor andel av kriminaliteten, og begår svært mange kriminelle forhold.

I perioden 2019 til 2020 har det vært en nedgang i konsultasjoner ved helsestasjonen samt en nedgang i antall hjemmebesøk gjennomført av jordmor etter fødsel.

Arbeidsliv

Norsk arbeidsliv har gjennom flere tiår vært kjennetegnet av høy sysselsettingsgrad. I de siste årene har imidlertid sysselsettingen gått noe ned. En del av nedgangen kan forklares med aldring av befolkningen. Et særtrekk ved utviklingen i Norge de siste 10-15 årene er en relativ svakere utvikling for menn i yrkesaktiv alder, sammenlignet med flere andre europeiske land. Flere seniorer står lenger i arbeid. Dette er en generell trend, selv om avgangsalderen blir noe påvirket av konjunkturendringer. I 2020 var gjennomsnittlig avgangsalder fra arbeidslivet 65,6 år.

Arbeidstakere med kort utdanning er i større grad eksponert for fysisk og kjemiske belastninger, mens belastningen blant arbeidstakere med lengre utdanning i større grad er knyttet til psykososiale forhold. Om lag én av tre sysselsatte som rapporterer at de har hatt sykefravær lengre enn 14 dager siste året, oppgir at fraværet helt eller delvis skyldes forhold på jobben.

Arbeidslivet ble hardt rammet av pandemien. Den har rammet bredt, men ulikt. Mange ble arbeidsledige, spesielt lavtlønnede som ofte jobber i service-, reiseliv- og transportsektoren. Andre, som helsepersonell og lærere, fikk en langt mer krevende arbeidssituasjon. Hjemmekontor ble en løsning for de som hadde mulighet til å jobbe hjemmefra. Selv om arbeidsledigheten har vært synkende det siste halvåret, kan det nå se ut som den er i ferd med å stabilisere seg på et noe høyere nivå enn tidligere.