Forebygging og velferdsmodellens bærekraft

Den nordiske velferdsmodellen har vært vellykket med hensyn til å sikre velferd og utjevne ulikheter, men utfordres nå av økende kompleksitet i problemstillingene den skal løse (for eksempel utenforskap), voksende forventninger fra innbyggerne og spørsmål om hvorvidt modellen i sin nåværende form er bærekraftig på sikt.

Det er nær sammenheng mellom økonomisk og sosial utvikling og helse. I forarbeidene til folkehelseloven beskrives dette slik: «Utviklingen i helsetilstand og demografi gjør det nødvendig å investere i befolkningens helse, slik at ikke kostnader knyttet til sykdom binder opp stadig større deler av økonomien og dårlig helse reduserer produksjonsevnen i befolkningen.» (Helsedirektoratet (2018) Folkehelse og bærekraftig samfunnsutvikling).

I det følgende presenteres utfordringer som hver for seg utfordrer bærekraften i Norges velferdsmodell: økende helseutgifter og synkende sysselsettingsrate; demografiske endringer; økende sosiale helseforskjeller; og endret sykdomsbyrde som resultat av økning i andelen eldre.

1.2.1 Økende helseutgifter og synkende sysselsettingsrate

Perspektivmeldingen (2021) gir et tydelig overordnet budskap:

• De økonomiske framskrivningene sannsynliggjør at offentlige utgifter vil øke raskere enn offentlige inntekter om få år.
• Med dagens nivå på brutto nasjonalprodukt (BNP) for fastlands-Norge, vil inndekningsbehovet være på om lag 5 milliarder kroner per år fram mot 2060.

I Norge er samfunnskostnadene ved sykdom og ulykker beregnet til å utgjøre rundt 1 860 milliarder kroner i 2013.[9] Samfunnskostnadene fordeles på helsetap, helsetjenestekostnader og produksjonstap.

Perspektivmeldingen fra 2021 angir at Helseutgifter i Norge, utenom investeringer, utgjorde 372 milliarder kroner i 2019. Det tilsvarer 10,5 prosent av BNP, en økning på vel 1 ½ prosentenheter siden 2013. Utgiftene til helsetjenester i OECD-landene var i gjennomsnitt på knapt 9 prosent av bruttonasjonalprodukt. Norge ligger høyere enn gjennomsnittet i OECD, men er omtrent på linje med de nordiske landene. Utgifter til praktisk bistand til eldre som ikke defineres som helseutgifter, kommer i tillegg. De kan anslås til 23 milliarder kroner.

Det årlige utgiftsbehovet i helseforetakene og kommunene, som følge av aldringen av befolkningen frem til 2030, er anslått til 4-5 milliarder kroner, og er høyest i slutten av perioden.

Den høye graden av sysselsetting utfordres av at vi lever lenger, at mange står utenfor arbeidsstyrken og at mange generelt slutter å jobbe etter fylte 62. Pensjonstidspunkt henger sammen med blant annet utdanningsnivå, helse, samt muligheter til å fortsette i jobb.[10]

For å kunne opprettholde offentlige velferdsordninger viser beregninger at det er nødvendig med lavere sykefravær, mer heltid, at flere står i jobb til de er 67, en reduksjon i antall uføretrygdede, samt å få utsatte grupper i arbeid.[11] Å være i jobb er en viktig kilde til inntekt, fellesskap og læring for den enkelte. Forutsetningen er at befolkningen har god helse. En svekket sysselsettingsrate på grunn av redusert helse få konsekvenser for velferdsstatens bærekraft.

1.2.2 Demografiske endringer: En aldrende befolkning

I gjennomsnitt lever befolkningen i Norge nå mer enn 25 år lenger enn forrige århundre. Bedre levekår, godt folkehelsearbeid, bedre tjenester og medisinsk utvikling har gitt viktige bidrag. Det er et gode at vi lever lenger. Samtidig innebærer det at det blir færre i arbeidsdyktig alder til å ta hånd om pleietrengende og eldre, og til å skape verdiene som skal betale for økende utgifter til folketrygden og helse- og omsorgstjenester. Finansieringen av velferdssamfunnet vil kreve mer av dem som er i arbeidsfør alder (Perspektivmeldingen 2021).

Det er mye å hente i en friskere alderdom og muligheten til å stå lengre i jobb. En fersk rapport fra Ny Analyse på oppdrag fra Senteret for et aldersvennlig Norge beregnet verdien av frivillig arbeid gjort av pensjonister i "normalåret" 2019 til rundt 29 milliarder kroner.

En studie fra FHI publisert i 2021 gir tydelige indikasjoner på at vi kan "komprimere" årene med behov for helsehjelp. Studien er basert på data fra Helseundersøkelsen i Trøndelag (HUNT-undersøkelsen) og finner at økende levealder de siste to tiårene følges av flere funksjonsfriske år, og at antall år med funksjonsbegrensninger blir redusert. Om innsatsen dreies mer i retning av helsefremming og forebygging reduseres økningen i kostnadene til kommunale pleie- og omsorgstjenester.

Det er kapasitetsutfordringer for tjenestetilbudet i dag, noe som vil øke på grunn av den demografiske utviklingen. Når andelen eldre øker, øker også andelen personer som har kronisk sykdom og sammensatte diagnoser. Disse personene trenger ofte oppfølging fra ulike deler av helsetjenesten. Behovsveksten ved at vi blir flere eldre vil kunne gjøre det mer krevende å prioritere ressurser til andre tjenesteområder. Tjenester og tiltak til for eksempel barn og unge må også videreutvikles, og det vil være behov for effektiv og målrettet ressursbruk også her.[12]

1.2.3 Forebygging og helsefremmende arbeid må styrkes

Folkehelsen i Norge er god. Forventet levealder har økt fra 76.9 år i 1990 til 82.9 år i 2019, og Norge er med dette et av landene i verden med høyest forventet levealder (FHI 2022, upublisert rapport). Nær 80 prosent av befolkningen over 16 år oppgir å ha god eller svært god helse (SSB, 2022). Viktige risikofaktorer for ikke-smittsomme sykdommer som tobakksbruk (røyking) og totalkonsumet av alkohol har gått ned i perioden 2009-2019.[13]

I 2018 leverte FHI, på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet, en oversikt over de ti største risikofaktorene for sykdom og død: "Ti store folkehelseutfordringer i Norge. Hva sier analyse av sykdomsbyrde?". Her angis de største sykdomsgruppene med høy dødelighet og tap av friske leveår. Rapporten bygget i hovedsak på tall fra 2016, men oppdaterte tall fra kildeprosjektet The Global Burden of Diseases for 2019 bekrefter bildet. Figuren nedenfor viser hvordan sykdomsbyrden varierer gjennom livsløpet.

De største sykdomsgruppene med høy dødelighet og tap av friske leveår er kreft, hjerte- og karsykdommer, kroniske respiratoriske lungesykdommer og diabetes. Det er fire felles risikofaktorer som kan knyttes til disse sykdomsgruppene; usunt kosthold, fysisk inaktivitet, tobakksbruk og alkohol. I tillegg er muskel- og skjelettsykdommer og psykiske lidelser viktige årsaker til ikke-dødelig helsetap i de fleste aldersgrupper. I årene fremover vil sterk vekst i antallet eldre, kombinert med flere innbyggere, gi en økning i sykdomsbyrden. En økning i muskel- og skjelettsykdommer og psykiske lidelser har også stor betydning for velferdsordningenes bærekraft. Dette er sykdommer folk lever lenge med, og som gir økt behov for helse- og omsorgstjenester fremover.

Helsefremming og forebygging av ikke-smittsomme sykdommer skjer i stor grad i andre sektorer enn helse- og omsorgssektoren, som oppvekst, utdanning, arbeidsliv, samferdsel og miljø. Det er imidlertid helsesektoren som i størst grad merker resultatet av manglende innsats på helsefremmings- og forebyggingsarenaene.

Sunne valg

Sykdomsbyrdeanalysene fra FHI viser at de viktigste årsakene til sykdomsbyrden er knyttet til helseatferd, først og fremst røyking, kosthold, alkohol og fysisk aktivitet.

I Norge har vi gjennom mange år sett en positiv utvikling der stadig færre unge røyker, og gjennomsnittsalderen blant dagligrøykere stiger. Det er imidlertid fortsatt stor forskjell mellom ulike sosiale grupper.

Noen flere voksne, men fortsatt for få, følger anbefalt minimumsnivå for fysisk aktivitet.

Kostholdet har endret seg over tid. De siste ti årene har blant annet forbruket av sukker gått ned og forbruket av grønnsaker økt. Likevel har mange fremdeles et kosthold som øker risikoen for å utvikle hjerte- og karsykdommer, kreft, fedme og diabetes type 2. Det er få som følger kostrådene. De største ernæringsmessige utfordringene i tiden framover er å øke inntaket av grønnsaker, frukt og bær, grove kornprodukter og fisk, og å redusere inntaket av mettet fett, salt og sukker i alle grupper av befolkningen. I tillegg til virkemidler som pris, tilgjengelighet og informasjon, skal samarbeid med næringslivet bidra til å gjøre det enklere å ta sunne valg i hverdagen.

Vi har sett en trend der alkoholbruken har gått noe ned de siste årene, både i befolkningen generelt og særlig blant ungdom, men nedgangen ser nå ut til å ha flatet ut. Det har vært en markant økning i omsetning av alkohol det siste året. Dette antas å henge sammen koronasituasjonen i 2020/21.

Koronahåndteringen ser ut til å ha gitt utslag på indikatorer for seksuell helse. Det var en tydelig nedgang i antall utførte aborter i perioden mai til november 2020 sammenlignet med samme periode i 2019. Trenden med økende antall tilfeller av genital klamydia og gonoré de siste årene stoppet også opp i 2020, og trenden med nedadgående påviste hiv-tilfeller forsterket seg i 2020.

Konsekvenser av levevaner

Dårlig kosthold, røyking, rusmidler og fysisk inaktivitet er levevaner som har betydning for forekomsten av flere ikke-smittsomme sykdommer. Innsatsen for å påvirke befolkningens helserelaterte atferd er bred og involverer flere samfunnssektorer. World Cancer Research Fund anslår at over halvparten av alle krefttilfeller kan forebygges med endring av levevaner. Levevaner er sosialt betinget. Personer med kortere utdanning og lavere inntekt har oftere dårlig kosthold, er mindre fysisk aktive, og har høyere bruk av tobakk. De er også oftere utsatt for helsebelastninger på arbeidsplassen og bærer dermed en større andel av sykdomsbyrden. I WHOs globale handlingsplan for forebygging av ikke-smittsomme sykdommer (NCD) understreker WHO derfor nødvendigheten av å styrke rammebetingelsene for sunn helseatferd. Forskjeller i levevaner og ulik forekomst av de vanligste risikofaktorene er begrunnelse for de sosiale forskjellene i dødelighet av hjertesykdom i Norge og andre land.[14] Norske beregninger viser at hjerte- og karsykdommer, lungekreft og kronisk lungesykdom står for nær 60 prosent av forskjellen i dødelighet før 67 års alder mellom de med kort og lang utdanning.[15]

Norge har forpliktet seg til Verdens helseorganisasjon (WHO) sitt mål om å redusere for tidlig død (30-70 år) av de ikke-smittsomme sykdommene kreft, hjerte- og karsykdom, kols og diabetes med 25 prosent innen 2025, og i FNs bærekraftsmål er målet utvidet til en tredjedel innen 2030.

Forebygging av risikofaktorer fremfor tiltak mot den enkelte sykdom

Risikofaktorene for helsetap viser seg å være stabile. Det er fremdeles tobakk, alkohol, fysisk inaktivitet og kosthold som utgjør de største risikofaktorene for helsetap.[16]

Tiltak rettet mot en enkelt sykdom må nødvendigvis være spesifikk, og blir ikke nødvendigvis riktig mot andre plager eller sykdommer. Tiltak rettet mot de fire store risikofaktorene gir en bredere tilnærming og vil ha effekt på flere lidelser. Tobakk, alkohol, kosthold og manglende fysisk aktivitet har betydning både for utvikling og behandling av kreft, hjerte- og karsykdom, kols og diabetes, men også for flere andre sykdomsgrupper som blant annet demens og andre nevrologiske sykdommer, muskel- og skjelettlidelser og psykiske lidelser. Somatisk sykdom kan påvirke og forsterke risikofaktorer, som for eksempel manglende mulighet for fysisk aktivitet eller bruk av rusmidler.[17]

Risikofaktorer kan være samvirkende eller påvirke og/eller forsterke hverandre, og bør derfor sees i sammenheng og ikke isolert. For eksempel er høyt blodtrykk, høy kroppsmasseindeks, høyt blodsukker og høyt kolesterol noe som kan påvirkes av både kosthold og fysisk inaktivitet. Tilsvarende kan en tenke seg for mobbing dersom det medfører depresjon og angst. Dette vil igjen kunne påvirke for eksempel bruk av rusmidler og kroppsmasseindeks.[18] Overordnede faktorer, som sosial ulikhet, har også betydning for risikofaktorene.

Å leve med kronisk sykdom

Årsak til helsetap og kostnadsdrivere i helsetjenesten endrer seg. I dag er det sykdommer vi lever med som forårsaker det største helsetapet.[19] I aldersgruppen 30-49 år lever halvparten med varig sykdom. 84 prosent av personer over 80 år lever med sykdom(SSB, Levekårsundersøkelsen 2011). Fra 65 års alder har 2/3 flere kroniske sykdommer, men det er også slik at de fleste med multisykdom er under 65 år.[20] Det er et økende antall personer med sykdom som i tillegg har psykososiale belastninger.[21] For eksempel har 50-67 prosent av kreftpasienter minst en av disse plagene: angstplager, depressive plager, vedvarende utmattelse, langvarige smerter og søvnproblemer

Sykdomsbyrden er størst i gruppene kreft, psykiske lidelser, sykdommer i sirkulasjonssystemet og muskel- og skjelettsykdommer.[22] Størst ressursbruk i form av helsetjenestekostnader er knyttet til diagnosegruppene psykiske lidelser, sykdommer i sirkulasjonssystemet, muskel- og skjelettsykdommer og kreft. Psykiske lidelser og muskel- og skjelettsykdommer utgjør til sammen 28 prosent av sykdomsbyrden og 17 prosent av helsetjenestekostnadene, men hele 55 prosent av produksjonstapet. Dette skyldes at psykiske lidelser og muskel- og skjelettsykdommer både rammer mange, samt at de i større grad rammer den arbeidsføre befolkningen. Kronisk sykdom er sammenvevd med faktorer knyttet til miljø og livsstil. Eksempler er fysisk aktivitet, kosthold, rusmiddelbruk, livsbelastninger, helsekompetanse, stresshåndtering, trivsel i arbeid og sosial støtte.

Ulike sykdommer kan ha flere overlappende risikofaktorer, og en sykdom kan utgjøre en risikofaktor for andre sykdommer. Ensidig søkelys på enkeltdiagnoser vil øke risikoen for å ikke ivareta andre deler ved en pasients helse. Den psykologiske sårbarheten ved somatisk sykdom er betydelig, og kvaliteten på livet og overlevelse på sikt vil i høy grad avhenge av personenes mestring og livssituasjon. Depresjon kan ha dyptgripende innvirkning på forløp og utfall av akutt og kronisk sykdom, og er forbundet med økt somatisk sykelighet og svikt i etterlevelse av behandlings- og rehabiliteringsopplegg. Helsekostnader for pasienter med hjertesykdom og depresjon er 33 prosent større enn hos ikke-deprimerte pasienter.

Rutinemessig kartlegging for å identifisere depresjon hos pasienter med somatisk sykdom og funksjonsnedsettelse, anbefales i Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i spesialisthelsetjenesten. Depresjon hos denne pasientgruppen er underdiagnostisert og underbehandlet.