Dersom ambulant spesialisert behandlingstilbud til barn og unge med høy risiko ikke piloteres, er alternativet å fortsette med dagens situasjon.
Til tross for at det vært nasjonale tverrdepartementale planer de siste 15 årene for å forebygge vold i nære relasjoner, har fokus i stor grad vært rettet mot de som utsettes for vold, snarere enn de som utøver volden. I dagens tverretatlige samarbeid er det ikke et tydelig ansvar knyttet til oppfølging og behandling av barn og unge som er i risiko for å skade andre.
Under er informasjon om tilbud, tiltak og pågående initiativ som kan være relevante for å følge opp hele eller deler av målgruppen. Flere av tilbudene mangler imidlertid den fagspesifikke kompetansen som kreves for å håndtere unge med høy risiko for å skade andre, og relevante tilbud i barnevernet yter ikke helsehjelp. Å håndtere barn og unge med høy risiko for å skade andre krever en fagspesifikk kompetanse, som ofte går utover det de generelle tjenestene til vanlig jobber med. Enkelte tiltak har heller ikke direkte pasientkontakt og retter seg ikke spesifikt mot de med høy risiko for å skade andre. Det vurderes derfor ikke at eksisterende tilbud dekker det behovet ambulant spesialisthelseteam har til hensikt å dekke, og at tiltakene heller vil være kompletterende.
Tilbud i spesialisthelstjenesten
I psykisk helsevern for barn og unge (PHBU) har det over tid blitt bygget opp tilbud rettet mot barn og unge som utøver skadelig seksuell adferd (SSA).
Det finnes videre behandlingstilbud til personer som står i fare for å begå overgrep mot barn (Det finnes hjelp) og behandlingstilbud til personer med seksuallovbruddsproblematikk (BASIS).
De fleste generelle behandlingstilbudene innen PHBU, HABU og TSB har et tilbud til barn og unge med atferdsforstyrrelser, da i kombinasjon med en psykisk lidelse, nevroutviklingsforstyrrelse eller rusmiddelproblemer. Kun fåtall av behandlingsenhetene oppgir at de behandler eller har et særskilt fokus på barn og unge som har en høy risiko for å utøve vold. Innhold og organisering av disse tilbudene er forskjellig, men har felles at de tar utgangspunkt i Risiko-behov-responsivitet (RNR) prinsippene og Strukturert-profesjonell-vurdering (SPJ) tilnærmingen. Eksempler på disse er Barne- og ungdomsavdelingen i Klinikk for psykisk helse og avhengighet ved Oslo Universitetssykehus, og i barneseksjonen ved Nic Waals Institutt ved Lovisenberg sykehus.
Flere ordinære tjenester har enkeltpersoner som har noe kompetanse på vold og “ildsjeler” som ivaretar en utvidet kompetanse på område. Spesialisert utredning og behandling av voldsproblematikk gis i noen utstrekning i det generelle tilbudet PHBU og HABU, f.eks. ved V27, Betanien sykehus.
I de ordinære tjenestene i PHUB og HABU er inntak basert på prioriteringsveilederen som sier noe om barn og unge har alvorlige psykiske lidelser, rusmiddelproblemer og/eller kognitive funksjonsnedsettelser (nevroutviklingsforstyrrelser eller nevrotilstander). Volds- og overgrepsatferd er ikke en tilstand beskrevet i prioriteringsveilederen. Barn og unge med slik problematikk, ofte henvist som "atferdsvansker" til spesialisthelsetjenestenkan få avslag på rett til nødvendig helsehjelp, med feil begrunnelse om at tilstanden ikke omtales i prioriteringsveilederen. Generelt omfatter prioriteringsveilederne 75-80% av alle tilstanders som henvises til i spesialisthelsetjenesten, og tilstander som ikke nevnes eksplisitt skal også rettighetsvurderes. Det skal alltid gjøres en individuell vurdering. Mistolkninger av bruken av prioriteringsveilederen gjør imidlertid at det er sannsynlighet for å få avslag ved henvisning av målgruppen.
FACT Ung
Fleksibelt ACT-team for ungdom (FACT ung) er tverrfaglige team som jobber med ungdom i alderen 12-25 år med høy funksjonssvikt på flere områder i livet, sammensatte vansker og behov for langvarig og integrert innsats fra flere tjenester. Dette vil ofte inkludere kjennskap til eller mistanke om psykiske vansker, og/eller rusmiddelproblemer. Det er imidlertid kommunene og spesialisthelsetjenesten (BUP) som eiere av et FACT ung-team som avgjør hvem målgruppen er.
FACT ung har tilgang til generelle spesialisthelsetjenester, men i mindre grad til spesialiserte tjenester for barn og unge med høy risiko for å utøve vold og SSA. Unntaket fra dette er noen team i Vestre Viken der BUP i FACT ung-teamene har et særskilt fokus inn mot unge med voldsproblematikk.
Teamene gir helhetlig oppfølging til ungdom med komplekse psykiske helseutfordringer, men mange av teamene har ikke den fagspesifikke kompetansen som kreves for å håndtere unge med høy risiko for å skade andre. Håndtering av høy risiko krever spesialisert kompetanse og erfaring, spesielt innen håndtering av voldelig atferd og SSA, som ofte går utover det FACT ung-team normalt arbeider med.
Kompetanseutviklingsprosjekter SSA innen PHBU og HABU
Innen SSA har det vært kompetanseutviklingsprosjekter i både PHBU og HABU, med nasjonale kliniske nettverk som støtter behandlingstilbudene. Disse fokuserer på SSA ikke utelukkende på de med høy risiko. Erfaringene fra arbeidet tilsier at det er utfordrende å opprettholde spesialisert kompetanse innen dette området i enkelte helseforetak. Tilsvarende er etableringen av regionale spisskompetanseenheter for skadelig seksuell atferd løst forskjellig i ulike helseregioner, med varierende mandat og grad av klarhet i oppdraget.
Digitalt lavterskeltilbud til ungdom 13-19 år
Helsedirektoratet har i samarbeid med Bufdir og Ung.no etablert et digitalt lavterskeltilbud for forebygging av problematisk eller skadelig seksuell atferd for ungdom. Tilbudet retter seg mot en aldersgruppe fra 13 til 19 år. For en mindre del av målgruppen, som utviser gjentakende problematisk seksuell atferd eller skadelig seksuell atferd, og som ønsker hjelp uten å gå via fastlege, vil behovet for spisset og spesialisert helsehjelp være nødvendig. Målgruppen er planlagt ivaretatt av spesialisthelsetjenesten gjennom et nasjonalt kontaktpunkt med en chat (på TryggPrat.no). Tjenesten vil koordinere med andre helseregioner for videre oppfølging.
Trippelprosjektet SSA
Trippelprosjektet (Helse Vest, trippelprosjektet) innen psykisk helsevern for barn og unge og habiliteringstjenesten for barn og unge, ledet av Betanien sykehus, omhandler kunnskapsformidling, datainnsamling og vurdering av etablering av et kvalitetsregister innen SSA.
Ambulante spesialisthelsetjenesteteam i barnevernsinstitusjoner
De regionale helseforetakene har fått i oppdrag å planlegge for tjenestene at alle barnevernsinstitusjoner skal være tilknyttet et ambulant spesialisthelseteam innen psykisk helsevern for barn og unge (Helse Sør-Øst RHF, 2024). Dette teamet skal ha kompetanse innen psykisk helse og rusmiddelproblemer og benytte seg av eksisterende personell. FACT-Ung vil bli vurdert som en del av denne løsningen. Teamene skal vurdere og tilby helsehjelp til barn og unge i barnevernsinstitusjonene og gi nødvendig veiledning til personellet ved institusjonen, jf. Barnevernsinstitusjonsutvalgets NOU 2023:24 «Med barnet hele vegen». Poliklinikk i Barne- og ungdomspsykiatrien (BUP) vil bidra til dette ved å tilby generelle utrednings- og behandlingstilbud som er nødvendige.
Oppfølging av plan for sikkerhetspsykiatri
Oppfølging av plan for sikkerhetspsykiatri utreder behandlingstilbud for barn under 18 år med mistanke om eller konstatert alvorlig psykisk lidelse og voldsatferd. Målgruppebeskrivelsen for oppdraget er: Barn under 18 år som trenger utredning og/eller behandling for alvorlig psykisk lidelse eller mistanke om alvorlig psykisk lidelse og samtidig alvorlig voldsatferd, som ikke kan håndteres innenfor rammene av det ordinære tjenestetilbudet i psykisk helsevern for barn.
For beskrevet målgruppe benyttes også RNR prinsippene.
Spesialisert rusbehandling til unge
De regionale helseforetakene (RHF-ene) har fått i oppdrag å avklare og tydeliggjøre hvordan spesialisert rusbehandling til barn og unge skal tilbys (Helse Sør-Øst RHF, 2024).
Videre har også Helsedirektoratet fått i oppdrag å utrede hvordan kunnskapsbasert tilnærming og spesialisert rusbehandling bør tilbyr til barn og unge med rusmiddelproblemer. Utredningen gjøres i samarbeid med RHF-ene. Dette gjelder også for barn som mottar rusbehandling i barnevernsinstitusjoner.
Kliniske nettverk
Oppdragene relatert til kliniske nettverk for skadelig seksuell atferd innen PHBU og HABU, ledet av Betanien sykehus, V27, fokuserer ikke spesifikt på barn og unge med høy risiko for utøvelse av vold og SSA.
Tilbud i barnevernet
Hjelp til barn, ungdom og familier berørt av atferdsvansker kan gis i regi av barnevernet, enten kommunalt eller statlig (barne-, ungdoms- og familieetaten Bufetat). Bufetat besitter en rekke tiltak og behandlingstilbud for barn- og unge i risiko for å skade andre. Bufetats tiltak måles på familiefungering, atferd (inkludert voldelig atferd) og reduksjon av risikofaktorer i familien, herunder også familiefungering.
I barnevernet finnes det i dag flere kunnskapsbaserte tiltak til barn og unge med atferdsproblemer, som f.eks. Relasjonsfokusert familieterapi (RFT, tidligere FFT) og Multisystemisk terapi (MST). Gjennom RFT vil familier hvor ungdommen står i risiko for å utvikle mer omfattende atferdsproblemer kunne få et tilbud, de steder der RFT er tilgjengelig. Både RFT og MST kan gi tilbud til familier der atferdsproblemene har eskalert til et alvorlig nivå. Det forskningsbaserte tiltaket Treatment Foster Care Oregon (TFCO; Behandlingshjem) ble utprøvd som en behandling for ungdommer som ikke lenger kunne bo hjemme.
Metodene kan samlet sett sees på som en tiltakskjede for familier med ungdom med atferdsproblemer (Lønnum et al., 2018). Etter avviklingen av TFCO, er det mangel på et enda mer høy-intensitet tiltak enn MST hvor ungdom kan flyttes ut av hjemmet kortvarig i spesialiserte fosterhjem med aktiv behandling på mange arenaer med fokus på hjemflytting.
FHI sin kartlegging av effekter og erfaringer for tiltak til barn og unge som utøver alvorlige handlinger til andre, viser en betydelig variasjon i behandlingstilnærmingen. Blant mange av de programbaserte tiltakene viste publikasjonene motstridende resultater. Det var få tiltak som viste klare indikasjoner på en positiv eller negativ effekt av behandlingen av unge som utøver alvorlige handlinger mot andre. Det kan blant annet skyldes forskjeller i tiltakets innhold, varighet, målemetoder, datakilder, utfallsmål, sammenligningsgruppe og lignende. I noen publikasjoner viste f.eks. registerdata og foreldrerapporterte data forskjeller i effekten av et tiltak på tilbakefall hos ungdommene (FHI, 2023).
Forskning utført av Nasjonalt utviklingssenter for barn og unge (NUBU) viser imidlertid reduksjon i kriminogene risikofaktorer for ungdommer som starter MST med registrert kriminalitet (Bjørknes et al., 2024).
Barnevernsreformen
Barnevernsreformen fra 1.1.2022 ga økt ansvar til kommunalt barnevern både faglig og økonomisk. Reformen har særskilt fokus på forebygging og tidlig innsats i kommunen for barn og familier med ekstra behov. En stor andel av barn og unge med høy risiko for å utøve vold og SSA mottar bistand fra barnevernet. Gjennom reformens fokus kan den bidra til tidlig identifisering av barn og unge med høy risiko slik at de får raskere spesialisert behandling, så vel som en raskere koordinering av tjenester og oppfølging. Ambulant spesialisthelseteam er avhengig av tett og koordinert samarbeid med lokale tjenester i og rundt den unge og deres omsorgspersoners liv, som også inkluderer kommunalt og statlig barnevern.
Nasjonalt forløp for barnevern
Nasjonalt forløp for barnevern – kartlegging og utredning av psykisk, somatisk og seksuell helse, tannhelse og rus skal sikre helhetlig ivaretakelse av barns helse og fordrer samarbeid mellom barnevern og helse. Det skal gjøres en konkret vurdering av barnevernstjenesten, basert på indikasjon, om å igangsette et nasjonalt forløp hvis det er symptomer, bekymringstegn og/eller risikofaktorer på utfordringer med psykisk, somatisk og seksuell helse, tannhelse og rus. Forløpet er tilgjengelig for alle barn i barnevernet der barnevernstjenesten koordinerer og helsetjenesten kartlegger hvilke behov barnet har. Bekymringstegn og/eller risikofaktorer for utøvelse av vold og SSA er blant kriterier for å starte et nasjonalt forløp for barnevern (Helsedirektoratet, Barnevern).
Ambulant spesialisthelseteam kan være et mulig behandlingstilbud den unge kan henvises til dersom det vurderes at den unge har høy risiko for utøvelse av vold og SSA.
Multisystemisk terapi (MST)
MST i regi av Bufetat er et behandlingstilbud rettet mot ungdom i alderen 12-18 år som viser alvorlige atferdsvansker. Dette kan inkludere kriminalitet, vold, rusmiddelproblemer, skoleproblemer, eller annen problematferd som kan føre til store utfordringer både for ungdommen selv, familien og samfunnet.
Gjennom Bufetat tilbys standardversjonen av MST, som tilpasses den enkelte unge og deres families behov og situasjon. Fem av MST-teamene i Bufetat har fått særskilt opplæring i å yte multisystemisk terapi til ungdom som har vist skadelig eller bekymringsfull seksuell atferd og deres omgivelser. Det finnes flere varianter av MST rettet mot ulike målgrupper og atferd, i Norge er standard MST utgangspunktet og tilpasses gjennom særskilt kompetanse og faglig støtte. Ungdom som ikke er i målgruppen for standard MST i Bufetat inkluderer:
- Ungdom med alvorlige psykiske lidelser som psykoselidelser eller alvorlig depresjon som krever spesialisert behandling.
- Ungdom med autismespekterforstyrrelser hvor MST ikke er den mest hensiktsmessige behandlingsmetoden.
- Ungdom som ikke har tilstrekkelig familie- eller nettverksressurser til å støtte gjennomføringen av MST-programmet, da familieinvolvering er en sentral komponent i behandlingen.
- Ungdom som ikke er i barnevernet.
Dette skiller seg fra ambulant spesialisthelseteam, der målgruppen er barn og unge (10-18 år) med sammensatte psykiske lidelser og/eller nevroutviklingsforstyrrelser, og med høy risiko for utøvelse av vold og/eller SSA. Det er heller ikke krav til oppfølging fra barnevernet for å få tilbud, ei heller bestemte krav til omsorgspersoner- eller situasjoner.
Det vil imidlertid være flere likhetstrekk mellom hvordan MST og ambulant spesialisthelseteam jobber. Begge tjenester søker å jobbe med hele økosystemet rundt den unge, inkludert familien, skolen, nærmiljøet og eventuelle andre institusjoner eller personer som er involvert i den unges liv. Begge tjenester tilbyr intensiv og skreddersydd oppfølging der terapeuter tilbyr behandling, støtte og veiledning til den unge og systemene rundt med god arenafleksibilitet.
Parent Management training Oregon (PMTO)
PMTO ble tidligere tilbudt av Bufetat, men er gjennom barnevernsreformen definert som et kommunalt ansvar. Bufetat og NUBU gir implementeringsstøtte til kommuner for å bygge opp og vedlikeholde kvalitet i sitt tilbud om PMTO og TIBIR (tidlig innsats for barn i risiko, en påbygging/innramming av PMTO på tvers av kommunen). PMTO er et foreldreveiledningsprogram til familier med yngre barn (aldergruppe 3-12 år) som har atferdsvansker. Dette er god behandling og forebygging for at atferdsvanskene utvikler seg i ungdomsårene. Behandlingens fokus ligger i å styrke foreldrene og finspisse foreldreferdighetene til å møte barnets behov på best mulig vis.
Institusjoner som tilbyr atferdsbehandling
Bufetat har flere institusjoner som tar imot barn og unge med atferdsvansker (jfr. barnevernsloven §§ 6-1 og 6-2). Institusjonene tar imot barn og unge der barnevernet har vurdert at barnet ikke kan bo hjemme, dette i motsetning til MST. Institusjonene bruker ulike behandlingsmodeller som er tuftet på mange av de samme prinsipper som både MST og PMTO, og jobber økologisk med alle berørte systemer i ungdommens liv, men gir ikke helsehjelp.
Alle institusjonene skal ha samarbeidsavtaler med PHBU, og i 2024 har RHF-ene fått i oppdrag fra HOD å planlegge for at alle barnevernsinstitusjoner skal være tilknyttet et ambulant spesialisthelseteam forankret i psykisk helsevern barn og unge, med kompetanse innen psykisk helse og rusmiddelproblemer. Se mer info under Tilbud i helsetjenesten.