Kapittel 9.2VEDLEGG 2 Gjennomgang av oversiktsartikler

Søket ble gjort som pyramidesøk i Helsebiblioteket (plus.mcmaster.ca) desember 2020. Søkeordene benyttet var «advanced practice nurse», "clinical nurse specialist" og «nurse practitioner». Søket ble avgrenset til artikler publisert fra 2015. Alle oversiktsartikler ble gjennomgått ved å lese overskrifter og sammendrag. Oversiktsartikler som inkluderte data fra kontekster innen sykehus eller omhandlet intervensjoner rettet mot større pasientgrupper, ble lest som fulltekst. Totalt ble 10 oversiktsartikler gjennomgått og data trukket ut:

1. Gunawan, Aungsuroch, Fisher, Marzilli, Liu (2020), Factors Related to the Clinical Competence of Registered Nurses: Systematic Review and Meta-Analysis. Setting: Sykepleiere i klinisk praksis (22 artikler).
2. Kleinpell, Grabenkort, Kapu, Constantine, Sicoutris (2019), Nurse Practitioners and Physician Assistants in Acute and Critical Care: A Concise Review of the Literature. Setting: Sykehus: Akuttmottak og avdelinger som behandler akutt syke – siste 10 år (44 artikler på enkeltstudier, 9 oversiktsartikler).
3. Manoj, Moore, Patton, O’Connor, Nugent (2019), The impact of a nurse‐led elective direct current cardioversion in atrial fibrillation on patient outcomes: A systematic review. Setting: Atrieflimmer-pasienter (AF), sykepleierledet elektrokonverterings-behandling (7 studier).
4. Whitehead, Ghosh, Kirk Walker, Bloxsome, Vafeas, Wilkinson (2019), The relationship between specialty nurse certification and patient, nurse and organizational outcomes: A systematic review. Setting: Et bredt spekter, inkludert sykehus (41 studier).
5. Chavez, Dwyer, Ramelet (2018), International practice settings, interventions and outcomes of nurse practitioners in geriatric care: A scoping review. Setting: NPs og pleie og omsorg til eldre. Et stort mangfold av kliniske settinger (56 studier og 23 systematiske oversiktsartikler).
6. Gonçalves-Bradley, Khangura, Flodgren, Perera, Rowe, Shepperd (2018), Primary care professionals providing non-urgent care in hospital emergency departments. Setting: Akuttmottak ved sykehus (4 studier).
7. Garner, Lopatina, Rankin, Marshall (2017), Nurse-led Care for Patients with Rheumatoid Arthritis: A Systematic Review of the Effect on Quality of Care. Setting: Oppfølging av pasienter som lever med reumatoide lidelser (10 artikler).
8. Hoff, Carabetta, Collinson (2017), Satisfaction, Burnout, and Turnover Among Nurse Practitioners and Physician Assistants: A Review of the Empirical Literature. Setting: Gruppe av helsepersonell (32 artikler).
9. Lovink, Persoon, Koopmans, Van Vught, Schoonhoven, Laurant (2017), Effects of substituting nurse practitioners, physician assistants or nurses for physicians concerning healthcare for the ageing population: systematic literature review. Setting: Primærhelse-tjenesten og eldre pasienter (16 artikler).
10. Morilla-Herrera, Garcia-Mayor, Martı´n-Santos, Uttumchandani, Campos, Bautista, Morales-Asencio (2015), A systematic review of the effectiveness and roles of advanced practice nursing in older people. Setting: Eldre pasienter i ulike kliniske settinger, sykehus, hjemmeboende, poliklinisk/ dagbehandling og som beboer ved institusjon (15 studier).

Effekter av kompetanseheving hos sykepleiere gjennom kvalifisering til en avansert sykepleierrolle

Whitehead og kolleger (2019) fant en økning i klinisk standard etter sertifisering innen et spesialsykepleieområde. Sykepleiere med sertifisert spesialkompetanse rapporterer at de vurderer sertifiseringen som en høy prestasjon, og at de opplever økt selvtillit på å praktisere i henhold til en standard. Å få en sertifisering er tilfredsstillende i seg selv og en bekreftelse på oppnådd spesialkompetanse. I tillegg fremmer sertifisering annerkjennelse av rollen og kompetansen fagpersonene innehar.

Et svakere funn viste at sertifiserte spesialsykepleiere opplever høyere grad av empowerment (på norsk: myndiggjøring, opplevelse av å kunne mobilisere egne krefter og ressurser, mestre oppgaver selvstendig) (Whitehead et al. 2019). Dette kan tyde på at formell sertifisering av spesialsykepleiere er viktig for å oppdatere klinisk praksis mot faglige standarder. Formell sertifisering vil også fremme annerkjennelse og gi trygghet til sykepleierens selvstendige utøvelse av den kliniske rollen.

Manoj og kolleger (2018) undersøkte effekter av å bruke spesialsykepleiere ("nurse specialists") til å gjennomføre elektiv elektrokonverterings-behandling (7 studier inkludert). Som hovedfunn konkluderer de med at en slik tjenestemodell gir akseptabelt antall komplikasjoner. Videre fant de at det ikke var negative pasientutfall og det var en høy suksessrate for normalisering av hjerterytme. I flere av studiene kom det også frem at det ble redusert ventetid.  Analysen viser at dette krever sykepleiere som har spesialkompetanse innen kardiologisk sykepleie og hjertesykdom. Særlig fremheves behovet for økt kompetanse i kritisk og analytisk refleksjon knyttet til klinisk praksis. Det er også et behov for at tjenesten spesialsykepleieren tilbyr, er underbygget av en klar prosedyre. Videre er det vesentlig at nødvendig utstyr til hjerteovervåking og avansert hjerte-lunge-redning (AHLR) er tilgjengelig der tjenesten tilbys.

Effekt for tjenesten og pasienter ved innføring av AKS

Flere av oversiktsartiklene så på effekter av innføring av AKS knyttet til endring i tjenestemodeller, oppgavefordeling og bruk av ressurser. I tillegg ble det beskrevet effekter på kvalitet på pasientoppfølging, pasientsikkerhet og pasient- og pårørendetilfredshet.

Gonçalves-Bradley et al. 2018 konkluderer med at kunnskapsgrunnlaget er for svakt til at det kan understøtte beslutninger om å innføre bruk av personale fra primærhelsetjenesten i akuttmottak. Oversiktsartikkelen gir ellers eksempler på utfallsvariabler brukt til å måle kvalitet og effektivitet i en akuttmedisinsk setting:

• tid fra ankomst til klinisk vurdering
• behandling (foreskrevet og mottatt av pasient)
• liggetid i akuttmottaket, innleggelse eller ikke
• bruk av diagnostiske tester
• konsultasjoner med eller henvisning til legespesialister ved sykehuset
• kostnader

Lovink og kolleger (2017) oppsummerer kunnskap fra intervensjoner hvor man måler effekter av å endre hvem som gjør hvilke oppgaver i ulike settinger for helsetjenester rettet mot eldre pasienter. Studier som testet overføring av oppgaver fra geriatere og andre legespesialister til "nurse practitioner" (NPs, tilsvarer avansert klinisk sykepleier med mastergrad eller PhD), "physician assistants" (PAs, tilsvarer legeassistent) og autoriserte sykepleiere. Generelt var funnene fra økonomiske og administrative analyser for svake til å trekke overordnede konklusjoner Imidlertid angir analysen til Lovink og kolleger (2017) at effekter kan måles på sosialt, organisatorisk og individuelt nivå.

Ingen av studiene som inngikk i analysen hadde iverksetting av ny tjenestemodell i seg selv som en utfallsvariabel. Et hovedfunn var at effektmål knyttet til pasient og pleieprosess, viste at tjenestene gitt av annet helsepersonell enn leger, ga like gode resultater. Barrierer mot å innføre tjenestemodeller som inkluderte oppgaveendring inkluderte legers motvilje mot å dele ansvar, men flest barrierer var relatert til finansiering av NP og PA. Faktorer som fremmet vellykket innføring av NP og PA var å ha en dedikert fase til innkjøring av ny rolle/ansvarsfordeling, lederforankring med tydelig støtte til prosjektet både ved avdelingen og på høyere organisatoriske nivå, og etablerte mentorordninger. I tillegg viste studier på NP, at det var avgjørende for en vellykket implementering at den kliniske praksisen kunne dokumenters som kunnskapsbasert. Det var også vesentlig for å lykkes i implementeringen at NP ble ansatt i full stilling for å sikre kontinuitet og tilgjengelighet til på ny rolle i klinisk praksis. Personlige trekk hos NP som selvstendig, kunnskapstørst og med vilje til å forme egen praksis, var også viktig for å lykkes med implementering.

Kleinpell og kolleger (2019) oppsummerer forskning som ser særlig på utvikling av tjenestemodeller hvor man tar i bruk "advanced practice providers" (APPs). APPs inkluderer "Nurse Practitioners" (NPs) og "Physician Assistants" (PAs) med spesiell utdanning og trening rettet mot pleie og behandling av akutt syke pasienter. Et hovedfunn fra analysen angir at pleie og behandling gitt av APPs gir sammenlignbare resultater som når pleie og behandling gis av spesialistkandidater ("residents" eller "fellows").

Positive resultater knyttet til pasientbehandling i akuttmottaket var lengde på opphold, mortalitetsrate, reinnleggelser, utskrivelsesprosess, infeksjoner, forbyggende tiltak mot liggesår, og tid på ventilator. Andre positive resultater var kostnader ved pleie, tidsbesparelse for leger og kvalitetsindikatorer for pleie, slik som redusert antall DVT. NPs oppfølging av hjertepasienter hadde høyere skår knyttet til pasientveiledning, svare på spørsmål fra pasienten og evne til å lytte. Når NPs ble inkludert i det tverrprofesjonelle teamet økte effektiv pasientflyt på akuttmottaket. En komplett kostnadsanalyse opp mot gevinst av å ha APPs i akuttmottaket var ikke mulig grunnet ulikheter i kostnadsmodeller mellom studiene.

Chavez og kolleger (2018) har sett på 56 primærstudier hvor "nurse practitoners" (NPs) er benyttet i møte med eldre pasienter. I alle landene hvor de inkluderte studiene var gjennomført, var NP en universitetsutdannelse på masternivå. Fem kliniske settinger ble identifisert: primærhelsetjenesten, hjemmesykepleie, langtidspleie, akutt/sykehusbehandling og pleie ved overganger mellom tjenester (transitional care). Det var kun knyttet til kostnader at ikke funnene gjennomgående var like gode eller bedre ved bruk av NP. De økte kostnaden var ofte knyttet til økt henvisning, bruk av diagnostiske tester og foreskriving av medisiner. På den annen side ble bruk av NP også koblet til redusert behov for helsetjenester generelt og redusert lengde på opphold i institusjon. Disse effektene ble ofte forklart med at NP bidro særlig til å bedre pasientens evne til egenomsorg og etterlevelse av behandlingsopplegg.

Blant pasientrelaterte utfallsvariabler fant Chavez og kolleger (2018) at oppfølging av NP i flesteparten av studiene, viste bedre resultater sammenlignet med andre tjenestemodeller hvor leger stod for behandling/pleie. Særlig ble det sett positive effekter fra oppfølging av NP knyttet til bedre koordinert og pasientsentrert behandling/pleie, inkludert terapeutisk veiledning og evne til å skape engasjement hos pasienten som ledet til bedre egenomsorg. NP sin avanserte kompetanse til raskt å oppdage endringer i pasientens helse og mentale tilstand, gi riktig diagnose og igangsette tiltak deretter, for å unngå unødvendig innleggelse av eldre pasienter til sykehus, ble særlig fremhevet som viktig. NP sin kompetanse til å gjøre en systematisk og kritisk vurdering av pasientens medisiner var også angitt som viktig kompetanse.

Oppfølging/pleie fra NP var også overlegen knyttet til systematisk screening og kliniske funn. I oppfølging av medisinske og kirurgiske, eldre pasienter inngikk NP i et tverrfaglig team sammensatt av lege eller legespesialist, sosialarbeider/sosionom og andre helsepersonell spesielt sammensatt for å adressere den eldre pasientens sammensatte behov. 

Garner og kolleger (2017) viste i sin oversikt (10 studier inkludert) at sykepleierledet ("clinical nurse specialist" eller "nurse practitioner") pasientoppfølging for pasienter som lever med revmatoid artritt, gir like gode eller bedre resultater for sykdomsoppfølging, som oftest målt som sykdomsaktivitet. Videre fant de at fem av seks studier som brukte pasienttilfredshet som mål, ga sykepleierledet oppfølging høyere skår, og i den siste var det målt like skår. Sykepleierledet oppfølging var like trygt som andre modeller for pasientoppfølging. Grunnet stor variasjon i funnene knyttet til kostnader og effektivitet blant de seks undersøkte studiene studien, ble det ikke konkludert her.

Garner og kolleger (2017) fant videre at pasientopplevelser var kun beskrevet i form av kvalitative studier. Disse beskrivelsen var positive gjennom pasientenes opplevelse av tilgang på og kontinuitet tjenesten. Kvalitative studier pekte også på at utdanning og støtte for "clinical nurse specialist" og "nurse practitioner" ble oppfattet som passende ut fra oppgaver og ansvar i aktuelle klinisk setting.

 Morilla-Herrera og kollegaer (2015) gir en omfattende beskrivelse av effekter fra innføring av advanced practice nurses (heretter kalt AKS) i helsehjelp til eldre pasienter over en rekke kliniske settinger, inkludert i sykehus (15 studier inkludert). Et hovedfunn fra analysen er at studier på feltet var fordelt etter om klinisk setting var lang- eller korttidsbehandling, eller om studien var designet rundt tjenester til en gitt pasientgruppe eller diagnose. Videre var AKS kvalifisert gjennom høyere utdanning (mastergrad eller PhD), og hadde alle en høy grad av kunnskapsbasert tilnærming i sin utøvelse av klinisk praksis.

Vanlige intervensjoner var rettet mot veiledning og trening av pasient; relasjonsbygging med familier; omfattende sosial og psykologisk vurdering; tidsavgrenset tverrprofesjonell tilnærming; kliniske intervensjoner og konsultasjoner.  Vanligst var at implementering av AKS i en tjeneste, gikk gjennom å implementere rollen som del av tverrprofesjonelle team. Dette påvirket hvor klart man kunne angi resultater som en følge av tverrfaglig oppfølging generelt eller om disse kunne tilskrives kun innføring av AKS. Morilla-Herrera og kolleger (2015) konkluderer likevel med at bruk av AKS i oppfølging av eldre pasienter kan gi flere ønskede effekter. Videre gis det en oppsummering ut fra klinisk setting slik det er gitt av Morilla-Herrera og kolleger (2015):

• Langtidsbehandling:
  • Positivt preget av mulighet for å bygge relasjon over tid.
  • Positive effekter av at relasjonen inkluderte pårørende i tillegg til pasient og AKS.
• Hjemmesykepleie:
  • AKS del av tverrprofesjonelt team.
  • Fokus på kontroll av en gitt sykdom eller multisykdom.
  • Mortalitet, innleggelse på sykehus eller institusjon, og livskvalitet, samt fall og innleggelse til akuttmottak, var vanlige utfallsvariabler.
  • Vanlig intervensjon: AKS gjennomfører en omfattende geriatrisk vurdering og identifiserer risikoområder og behov.
  • Funnene behandles i det tverrprofesjonelle teamet og utvikler en individualisert pleieplan, inkludert henvisning til andre spesialiteter om nødvendig.
  • Sykepleieren følger ofte opp pasienten i etterkant gjennom telefon eller på annet vis.
• Overganger mellom tjenester (transitional care):
  • Hovedelement her var planlegging av utskrivelser og kontinuitet i behandling hvor pasient og sykepleier kunne utvikle et tillitsbasert forhold.
  • Tilbudet er målrettet mot sykehus-hjem fasen, styrke pasientveiledning og legemiddelhåndtering etterfulgt av poliklinisk kontakt med pasienten.
  • AKS-en var koblingspunktet mellom pasienten, kommunale tjenester og helsetjenesten.
  • Telefonkontakt gikk igjen i studiene som en måte å følge opp pasienter på for AKS-en.
  • Kliniske problemstillinger varierte fra kroniske lidelser til oppfølging etter hoftebrudd.
  • Utfallsvariabler var sykehusinnleggelse, livskvalitet og mortalitet.
• Fokus på en gitt diagnose/lidelse:
  • Rettet mot pasienter utskrevet fra sykehus etter behandling for gitte sykdom/lidelse.
  • AKS utviklet spesifikke intervensjoner for pasienten.
  • Studier i denne gruppen viste varierende resultater.
• Multimorbid tilnærming:
  • Lignende intervensjoner med mål om å forbedre funksjon hos pasienten, unngå institusjonalisering, redusere mortalitet og unngå fall, i tillegg til økt kvalitet på pleie.
  • Ofte inngikk samarbeid med en geriater.
  • Særlig vellykket resultat knyttet til økt funksjon, redusert mortalitet og institusjonalisering ble sett ved en intervensjon med fokus på opplæring av pasienten i egenomsorg for pasient og pårørende, med kontinuerlig støtte fra en AKS.
• Kortidsbaserte sykehusopphold: (kun 1 studie)
  • AKS-ledet sengepost for pasienter med behov for noe lengre sykehusopphold før utskrivelse sammenlignet med pasienter som ikke fikk et slikt tilbud.
  • Utfallsvariabler var relatert til livskvalitet etter utskrivelse.
  • Funnene viste ingen forskjell mellom grupper med samme funksjonsnivå (Barthel-ADL-indeks).
  • Intervensjonsgruppen hadde signifikant flere liggedøgn i sykehuset.
• Ambulante tjenester:
  • Inkluderte studier var rettet mot pasienter med demens (sykdomsfokusert).
  • Oppfølging av pasient i en klinikk knytte til primærhelsetjenesten.
  • Utfallsvariabler var knyttet til akutt reinnleggelse. AKS-ens oppfølging var rettet veiledning og pleie av pasient, samt oppfølging av pårørende (vekt på well-being).
  • Ga adferdsmessig forbedring og redusert uro hos pasient og pårørende.

Påvirkning på rekruttering, turnover eller burnout for sykepleiere

Hoff og kolleger (2017) konkluderer med at kunnskapsfeltet så langt har i for stor grad ensidig vektlagt fornøydhet (satisfaction) målt for det enkelte helsepersonell, når forhold knyttet til Nurse Practitioners (NPs) og Physician Assistants (PAs) sine reaksjoner på og oppfatning av ny rolle og nye oppgaver er utforsket. Det er dermed vanskelig å trekke robuste konklusjoner om NPs og PAs er stort sett fornøyd med nye roller eller opplever høyt nivå av utbrenthet, samt hvilke kontekstuelle forklaringsvariabler som har betydning på dette. Dette sammenfaller godt med funn Whitehead og kolleger (2019) beskriver for jobbtilfredshet og sertifisering av spesialsykepleiere. De konkluderer at funnene fra dette feltet er usikre.