Kapittel 2.2Tiltak: Rekruttering og stabilisering

Utredning og konkretisering av ekspertutvalgets forslag til endret finansiering

Ekspertutvalget for allmennlegetjenesten leverte sin utredning om allmennlegetjenesten 18. april 2023. Rapporten ble sendt på høring 23. juni. I oppfølgingen av dette fikk Helsedirektoratet sommeren 2023 i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å utrede og konkretisere innretningen på noen av forslagene fra ekspertutvalget om endringer i finansieringen av fastlegeordningen og legevakt.
Se kapittelet 'Helsedirektoratets arbeid med allmennlegetjenesten' i rapportens innledende kapittel. Helsedirektoratets besvarelse ble levert i februar 2024, og er inntil videre unntatt offentlighet.

Styrking av basistilskuddet

Basistilskuddet utgjorde fram til 1.mai 2023 en fast sum per innbygger på en fastlegeliste. Fra 1. mai 2023 ble måten basistilskuddet beregnes på endret, se avsnitt 3.2.1. Fra samme tidspunkt ble tilskuddet vesentlig styrket, og knekkpunkt i basistilskuddet ble avviklet.

Profilering av fastlegeordningen og øvrig allmennlegetjeneste

I 2023 fikk Helsedirektoratet oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet om "Profilering av fastlegeordningen og øvrig allmennlegetjeneste. På bakgrunn av dette ble det satt i gang et forarbeid for å lage en kampanje for å rekruttere flere fastleger. Helsedirektoratet, KS og Legeforeningen samarbeidet om kampanjen. Målgruppen var medisinstudenter i Norge og i utlandet, samt unge leger tidlig i spesialisering og ALIS- leger.   På bakgrunn av dybdeintervjuer med målgruppen, ble det laget en kampanje som viser livet som fastlege i distrikt og i by. Kampanjen viste frem en variert arbeidsdag, med faglige fellesskap og stor medisinsk variasjon, og et arbeidsliv der det er rom for både fleksibilitet og trygghet. 

Kampanjen gikk som en annonse i VGs kanaler, og bestod av en artikkel med intervjuer av leger i Finnmark og Bærum, med delbare videoer og materiell til sosiale medier. Det ble også annonsert i NHI.no og dagensmedisin.no og i sosiale medier. I etterkant av kampanjen ble det gjennomført en spørreundersøkelse i målgruppen. Den ble gjennomført blant medisinstudenter i Oslo og Bergen. Resultatene viser at kampanjen vakte stor interesse og ble sett av mange.

Fastlegekonferansen ble arrangert i Helsedirektoratets lokaler 31.mai.2023. Konferansen var åpen for både digital og fysisk deltakelse, og hadde fire hoveddeler med innledere og en rekke ulike innlegg.

• Finansiering og organisering: Kan vi organisere oss frem til en løsning? 
• Presentasjon av noen ulike måter å organisere fastlegeordningen på 
• Kompetanse. Hvordan sikre kompetanse i en tid med knapphet på folk 
• Hvor står vi og hvor skal vi? 

I 2023 ble det også gjennomført andre kommunikasjonstiltak på fastlegeområdet. Øvrige kanaler som har blitt brukt er helsedir.no, nyhetsbrev, sosiale medier og media.

Behovet for LIS1 stillinger

LIS1 er den første delen av legenes spesialistutdanning, som omfatter 12 måneder i sykehus og 6 måneder i kommunehelsetjenesten. Personellmangel er en utfordring for rekruttering av kvalifisert helsepersonell både til sykehus og til kommuner. Samtidig viser Helsedirektoratets statusrapporter for tilsetting i LIS1-stillinger at det ved hvert opptak er et betydelig antall søkere som ikke får tilbud om LIS1-stilling. 

Gjennom flere år er det gjennomført tiltak for å øke antallet ordinære LIS1 stillinger finansiert over statsbudsjettet, og det er avsatt en særskilt kvote på 66 LIS1-stillinger som skal bidra til å bedre rekrutteringen til allmennmedisin. I 2023 ble det totalt lyst ut 1162 LIS1 stillinger. Fra 2024 er det finansiert til sammen 1185 ordinære LIS1- stillinger. Dette er en økning på 25 % fra 2019.

De nye LIS1-stillingene synes å ha bidratt til at flere søkere får tilbud om LIS1-stilling. Se kap. 8.1 for detaljer om søknader og tilsetting i stillingene. Tall fra Helsepersonellregisteret (HPR) viser at 1104 leger gjennomførte og avsluttet sin LIS1-tjeneste i 2023. Antallet nye fastleger øker også mer i september og mars, når LIS1-tjenesten avsluttes. Helsedirektoratet er kjent med at frafall og oppsigelser av LIS1 stillinger i landets minst folkerike og minst sentrale kommuner kan være en utfordring som negativt påvirker rekrutteringen og kontinuiteten i tjenesten.

Mangel på leger, blant annet i allmennlegetjenesten, har vist at det fortsatt er behov for å øke kapasiteten i LIS1-ordningen i noen år fremover. I ekspertutvalgets rapport[18] er det anbefalt at sykehus og kommuner gis mulighet til å opprette flere LIS1-stillinger, på eget initiativ. Helsedirektoratet har også i tidligere leveranse om tiltak for bedre utnyttelse av LIS1-stillinger og bedre rekruttering til allmennmedisin, pekt på muligheten for at helseforetak og kommuner kan få lov til å opprette egenfinansierte LIS1-stillinger [19]. 

Videreutvikling av tilskuddsordningen for ALIS avtaler

ALIS-avtaler er et viktig tiltak i Handlingsplanen for allmennlegetjenesten. ALIS avtaler skal bidra til trygge og gode rammer for allmennleger i spesialisering, og gjennom dette til forsterket rekruttering til allmennmedisin. Avtalene inneholder tiltak som understøtter spesialiseringsløpet, og tilskuddsordningene skal bidra til å dekke kommunenes utgifter til dette.

ALIS-tilskudd som nasjonal ordning ble etablert med virkning fra 2022. Den nasjonale tilskuddsordningen erstattet alle tidligere ordninger for ALIS-tilskudd og åpnet for at alle landets kommuner kunne søke om tilskudd til tilrettelegging av utdanningsløp for leger under spesialisering i allmennmedisin i ny ordning for spesialistutdanning, og som kommunen har inngått ALIS-avtale med. Ved innføringen av den nasjonale ordningen ble samtidig kommunenes egenandel fjernet. Etter innføringen av det nye tilskuddsregelverket i 2022 økte antallet søknader, og også utnyttelsen av bevilgningene. Satsingen på ALIS-tilskuddet ble styrket med 230 mill. kroner i 2023, og antallet leger det søkes tilskudd for fortsatte å øke i 2023.

Tilskuddsordningen Nasjonal ALIS og veiledning ble også i 2023 videreutviklet. Dette blant annet på bakgrunn av tilbakemeldinger fra kommunene, legene og ALIS-kontorene. En veiledende sats for praksiskompensasjon ble oppgitt, for å gi likere praksis på tvers av kommuner. Satsen for veiledning ble økt, og kommunene fikk midler til arbeidet med å legge til rette for gode utdanningsløp. De veiledende satsene ble knyttet til den offentlige salærsatsen.

Styrkingen av tilskuddet til ALIS avtaler som virkemiddel synes å understøtte rekruttering til allmennlegetjenesten. Ifølge Oslo Economics sin spørreundersøkelse, oppgir over 80 prosent av de ansatte i kommunene at de er litt eller helt enig i at ALIS tilskuddet har bidratt til økt rekruttering gjennom økt attraktiviteten til allmennlegeyrket og trygghet i spesialiseringsløpet. Over 500 nye fastleger kom til i 2023, mens det sluttet ca. 300 fastleger i perioden. Dette tilsvarer en økning på over 200 fastleger totalt.

Ved utlysning av tilskuddet for 2024 i april 2024 ble det foretatt innstramminger i regelverket som innebærer at kommunen mister retten til tilskudd for ALIS som er ansatt i eller tilknyttet vikarbyrå eller annen privat kommersiell aktør innen medisinsk virksomhet. Dette gjelder uavhengig av om ALIS på deltid har kommunal avtale eller er ansatt i kommunen.

Stedlig kontroll av tilskuddsordningen for ALIS avtaler

Helsedirektoratet gjennomførte høsten 2023 stedlig kontroll i åtte kommuner som mottok ALIS-tilskudd. Kontrollen omfattet tilskudd utbetalt i årene 2020, 2021 og 2022. Målet med kontrollen var å undersøke om forvaltning, bruk og rapportering av tilskuddet til kommuner ved bruk av "ALIS-avtaler" og "Nasjonal ALIS og veiledning" var i tråd med ordningens formål, og om gjeldende lover og regler for ordningene ble fulgt. I tillegg var hensikten å kartlegge styrker og svakheter i forvaltningen, slik at både Helsedirektoratet og kommunene kan styrke internkontrollen.   

Kontrollen viste blant annet at kommunenes ressurser og kompetanse til å administrere ordningen er varierende, og at dette førte til ulik praksis på tvers av kommuner. Rapporten peker på behovet for skriftlige rutiner, forbedret sporbarhet i dokumentasjon og regnskapsføring, og et bedre verktøy for administrasjon av ordningen på tvers av forvaltningsnivåer[20].

Introduksjonsavtaler

Ordningen med introduksjonsavtaler ble innført fra 2022. Introduksjonsavtaler gir leger i spesialisering i allmennmedisin mulighet til å arbeide samtidig med fastlegen og få rett til trygderefusjon. I praksis er det en ekstra lege på fastlegekontoret, der legen kan gjøre konsultasjoner på fastlegenes lister. 

Introduksjonsavtaler ble lyst ut med søknadsfrist 15. mars 2022. Det kom søknader fra 34 kommuner. Status i mars 2024 var at 49 av de 65 mulige avtalene var meldt inn til Helfo.

Helsedirektoratet gjorde i desember 2023 en kartlegging av kostnader for introduksjonsleger. Direktoratet fant at i underkant av halvparten av introduksjonslegenes aktivitet (ca. 43 prosent) er avlastning for de andre legene i praksisen, og dermed ikke en merkostnad for det offentlige. Den andre halvparten (ca. 57 prosent) av introduksjonslegenes aktivitet kommer i tillegg til de andre legenes opprinnelige aktivitet. Dette utgjør en merkostnad for det offentlige, og for pasientene. Merkostnad per introduksjonslege per år ble estimert til ca. 507 000 kroner, inkludert pasientbetalte egenandeler. Merkostnad for folketrygden var
430 000 kroner per introduksjonslege per år, som er noe lavere enn anslaget som ble lagt til grunn før ordningen ble innført. Det er ikke gjennomført en systematisk evaluering av ordningen med introduksjonsavtaler.

Ekspertutvalgets anbefalinger - kompetansekrav og spesialistutdanning

Ekspertutvalget for allmennlegetjenesten leverte sin utredning om allmennlegetjenesten 18. april 2023. Rapporten ble sendt på høring 23. juni. I oppfølgingen av dette fikk Helsedirektoratet i november 2023 i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å utrede og konkretisere innretningen på et utvalg av forslagene fra ekspertutvalget knyttet til kompetansekrav og spesialistutdanning.

Arbeidet innbefattet blant annet vurderinger og utredninger knyttet til kravet til supervisjon og veiledning av nyutdannede leger uten LIS1, veiledning av medisinstudenter, unntak i kompetanseforskriften, endring i akuttmedisinforskriften, forskriftsfesting av ALIS-kontorene og innretning og organisering av etterutdanningen for spesialister i allmennmedisin.

Målet med endringene er at allmennlegetjenesten i kommunene skal være en attraktiv arbeidsplass, og at spesialistutdanningen i allmennmedisin oppleves som en faglig engasjerende og trygg karrierevei.

Se kapittelet 'Helsedirektoratets arbeid med allmennlegetjenesten' i rapportens innledende kapittel. Helsedirektoratets besvarelse er bare delvis levert, og er inntil videre unntatt offentlighet.

Arbeidstid for fastleger i legevakt 

Som en del av arbeidet med innspill til ny stortingsmelding om akuttmedisinske tjenester, har Helsedirektoratet sett på arbeidstid for fastleger i legevakt. Særavtalen mellom Legeforeningen og KS[21], regulerer lønns- og arbeidsvilkår for leger som deltar i kommunens legevaktordning. Uavhengig av hvordan arbeidstid for fastleger reguleres er det behov for å iverksette tiltak for å redusere arbeidsbelastningen for fastleger i legevakt. I tillegg til selve arbeidstiden vil arbeidsmengden på vakten og muligheten for å gi god pasientbehandling, påvirke legevaktslegens opplevelse av arbeidsbelastningen.

Utfordringene i legevakt er nært knyttet til utfordringer med å rekruttere leger. Andelen fastleger som deltar i legevakt er høyest i usentrale kommuner med lavt folketall og egen legevakt. I mer sentrale kommuner er det oftere fast ansatte leger og andre leger enn fastleger som betjener legevaktene. Legevaktdistrikter med lavt folketall og få leger å fordele legevaktene mellom, har de største utfordringene med høy vaktbelastning for fastlegene[22]. I disse distriktene er det lavere aktivitet i legevakten, men krav til at lege er tilgjengelig. Det er dermed først og fremst mange timer i beredskap som gir slitasje for fastlegene i disse distriktene. 

Å redusere fastlegers arbeidstid i legevakt og samtidig opprettholde øyeblikkelig hjelp tilbudet i kommunen, kan gjøres gjennom å rekruttere flere leger til å dekke vaktbehovet, og/eller redusere antall timer som skal dekkes av lege på vakt.

Tilskudd til legevakt i rekrutteringssvake kommuner

Regjeringen etablerte i 2022 en ny tilskuddsordning for styrking av legevakt i distriktskommuner på 50 millioner kroner. Denne ordningen er videreført i 2023 og 2024. Målgruppe for ordningen er kommuner med særlige rekrutteringsutfordringer. I denne sammenheng er det definert til å være distriktskommuner i sentralitetsklasse 5 og 6 og med befolkning på under 5 000 innbyggere. Formålet med tilskuddsordningen er å bidra til bedre rekruttering og redusert vaktbelastning i kommunens legevaktordning.

Til sammen 65 distriktskommuner mottok tilskudd i 2023. Tilskuddsmidlene er brukt til rekruttering av lege eller legevikar. Noen av kommunene har også gjort endringer i vaktorganiseringen for å lette belastningene for legene som inngår i legevaktordningen. I tillegg til rekrutteringstiltak, har flere av kommunene brukt midler på aktiviteter knyttet til kompetanseheving for personellet.

Samlet sett vurderer Helsedirektoratet at tilskuddet har hatt høy måloppnåelse på både rekruttering og redusering av vaktbelastning i tjenesten. Tilskuddet oppleves å ha positiv effekt for kommunene som har oppnådd bedre stabilitet og kontinuitet for legevakttilbudet. Videre synes det som om tilskuddsordningen har vært nyttig og styrket legevakttjenesten i distriktskommuner.