De nasjonale faglige rådene er utviklet som et normerende produkt for forebygging av tvang, både i kommune og i psykisk helsevern for voksne. De skal ses i sammenheng med relevante pakkeforløp innen psykisk helsefeltet. Betydningen av brukermedvirkning og involvering av pasienten inngår både i pakkeforløpene og i de enkelte rådene.
Tvang i psykisk helsevern er strengt lovregulert, men forståelsen av hva reguleringen innebærer i klinisk praksis ser ut til å variere. Sannsynligvis er kjennskapet til lov, forskrift og rundskriv varierende i ulike institusjoner, noe som kan være medvirkende årsak til den geografiske variasjonen i bruk av tvang i Norge.
Bruk av tvang i psykisk helsevern er regulert gjennom Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (lovdata.no) og Forskrift om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern m.m. (lovdata.no). Helsedirektoratet har utgitt rundskriv til både lov og forskrift.
Formål
Formålet med rådene er å forebygge bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne, bidra til å redusere uønsket variasjon i bruk av tvang, samt sikre god kvalitet i tjenesten.
Avgrensninger
De faglige rådene omhandler i hovedsak forebygging av tvang før, under og etter innleggelse i psykisk helsevern for voksne.
Anbefalinger om utredning, diagnostikk og behandling inngår ikke. Dette begrunnes med at slike anbefalinger inngår i ulike nasjonale faglige retningslinjer og pakkeforløp.
Involvering av pasienten
Bruk av tvang er et alvorlig inngrep som begrenser individets rett til selvbestemmelse, og som kan oppleves svært krenkende. Det er et formål i lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern, jf. psykisk helsevernloven § 1-1 (lovdata.no), at bruk av tvang forebygges og begrenses. Det står videre at helsehjelpen skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet og så langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens behov og selvbestemmelsesrett og respekten for menneskeverdet.
I Tvang og medvirkning i psykiske helsetjenester (uio.no) beskrives pasienters syn på tvang og medvirkning. Pasientene mente at medvirkning og involvering i egen behandling er en viktig forutsetning for å lykkes, selv om det finnes situasjoner der omgivelsene må overta. De savnet mer nysgjerrighet og anerkjennelse hos personalet over deres egne perspektiver og meninger om hva som feiler dem og hva som kan være til hjelp. I tillegg etterlyste de flere muligheter til å medvirke i utformingen av behandlingen og mer selvbestemmelse i enkelte situasjoner, som f.eks. mulighetene til å velge kontaktperson blant personalet, styre nærhet og avstand til helsepersonell og medpasienter, eller til å velge deltakelse i aktiviteter.
Pasientinvolvering, tilstrekkelig og tilpasset informasjon, forutsigbarhet og tydelige rammer kan motvirke den negative opplevelsen av tvang.
Det er variasjon i hvordan pasienter opplever tvangsinnleggelser (Akther et al., 2019). I følge studien var det noen som opplevde verdsettelse og aksept, men det var mer vanlig med sinne, forvirring, frykt og harme. Selv om noen av pasientene mente at tvangsinnleggelsen hadde vært nødvendig, var det også blant disse opplevelse av redusert egenverd og selvrespekt. Når politiet var involvert, beskrives opplevelser av skam og av å bli kriminalisert.
Involvering av pårørende
Ved bruk av tvang har nærmeste pårørende noen særlige rettigheter etter psykisk helsevernloven. I tillegg har de rettigheter etter pasient- og brukerrettighetsloven.
Rettighetene omtales her:
- Pårørendes rettigheter – Informasjon til pårørende av pasienter med psykiske lidelser og rusmiddelproblemer
- Pårørendes rettigheter – En oversikt for helsepersonell i den psykiske helsetjenesten og rustiltak gir oversiktlig informasjon om nærmeste pårørendes rettigheter etter pasient- og brukerrettighetsloven og deres særlige rettigheter ved tvungent psykisk helsevern.
Pårørendeveilederen inneholder veiledning om hvem som er nærmeste pårørende, og hvordan pårørende kan eller skal involveres under etablering og gjennomføring av tvungent psykisk helsevern. Det finnes også veiledning om ivaretakelse av barn som pårørende.
Pårørendestudier (Stuart et al., 2020) viser at tvangsinnleggelse kan være en følelsesmessig påkjenning for de pårørende, både på grunn av opplevelsene før og under selve innleggelsen og bekymring for den tvangsinnlagte. Samtidig kan pårørende også kjenne lettelse over at familiemedlemmet blir ivaretatt. Studiene viser betydningen av at pårørende selv blir ivaretatt ved en tvangsinnleggelse. Deres opplevelse av tvangsinnleggelsen blir påvirket av i hvilken grad de blir involvert i beslutninger og utforming av tilbudet til den tvangsinnlagte. Noen pårørende opplever at hjelpen settes inn for sent, slik at tvangstiltak blir nødvendig fordi pasienten blir til fare for seg selv eller andre. Opplevelsen av å bli holdt utenfor er et gjennomgående tema.
Kunnskapsgrunnlag
Til tross for at mange pasienter mottar helsehjelp under tvungent psykisk helsevern, har det vært forsket relativt lite på bruk av tvang i Norge. Internasjonal forskning om bruk av tvang er av varierende metodisk kvalitet og holdbarhet, og er for en del tema ikke umiddelbart overførbar til norske forhold.
I tidlige forberedelser til dette arbeidet bestilte Helsedirektoratet en oppdatert systematisk oversikt fra Folkehelseinstituttet. Rapporten Effekt av tiltak for å redusere tvangsbruk i psykisk helsevern for voksne (fhi.no) ble publisert i desember 2017.
Hovedfunnene var:
- Bruk av kriseplan for polikliniske pasienter reduserer trolig antall pasienter som blir tvangsinnlagt.
- Systematisk vurdering av risiko for aggressiv og voldelig atferd hos pasienter innlagt ved akuttpsykiatrisk avdeling reduserer muligens bruk av tvangsmidler.
- Rådgivning og støtte av personell på sikkerhetsavdeling fører muligens til mindre bruk av tvangsmidler overfor pasienter.
- For de andre tiltakene (blant annet nettverk og samhandling, tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold og personlig støtte av advokat for inneliggende pasienter) var dokumentasjonen av for lav kvalitet til at det kunne trekkes konklusjoner.
Konklusjonen ble: "Det trengs mer forskning for å kunne trekke sikrere konklusjoner om effekt av tiltak for å redusere bruk av tvang."
Samtidig er det, ut fra eksisterende kunnskap, godt begrunnet at et bredt perspektiv på tvangsreduksjon bør vektlegges. Det er liten støtte for at enkelttiltak er tilstrekkelig, men at tiltak både på system- og individnivå er nødvendige. Seks kunnskapsbaserte kjernestrategier for forebygging av tvang er implementert i flere land (Lebel et al., 2014). Kjernestrategiene brukes som utgangspunkt for langsiktig og helhetlig arbeid med forebygging av tvang. De faglige rådene inkluderer derfor betydningen av lederforankring og -involvering, personalets kompetanse og fysiske forhold i tillegg til råd rettet mot den enkelte pasient.
Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse har publisert flere hefter om alternativer til tvang der de har gjennomgått forskning og litteratur og sammenstilt erfaringer og synspunkter. I Alternativer til tvang II– Sett fra fag- og forskningsperspektiv (erfaringskompetanse.no) skriver de i forordet at "Faktorer som terapeutiske relasjoner, bedre samarbeid, hyggelige hjemlige omgivelser og mer opplevelse av frihet og trygghet ser ut til å være sentrale for å forebygge bruk av tvang."
Alternativer til tvang I – Sett fra bruker- og fagperspektiv (erfaringskompetanse.no), Tvang og samtykke – Hva er egentlig samtykkekompetanse? (erfaringskompetanse.no), Tvang og frivillighet – Hva betyr det at frivillighet skal være forsøkt? (erfaringskompetanse.no) og Bruk av tvang innen psykisk helsevern - erfaringer fra pasienter, pårørende og ansatte (erfaringskompetanse.no, PDF) er publikasjoner fra Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse som også er brukt i dette arbeidet.
Senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo gjennomførte prosjektet "Psykiske helsetjenester, etikk og tvang fra 2011 – 2016. Prosjektet ble finansiert av Helsedirektoratet. Dette resulterte i tre ulike ressurshefter (uio.no).
Nasjonalt nettverk for forsking og kunnskapsutvikling på bruk av tvang i psykisk helsevern (TvangsForsk) har litteraturdatabasen TvangsPub som inneholder litteratur og prosjekter i det psykiske helsevernet. De jobber blant annet for å stimulere til mer forskning på feltet.
Prosess
De faglige rådene er utarbeidet i en bredt sammensatt arbeidsgruppe. To eksterne fagansvarlige har inngått i en kjernegruppe sammen med ansatte i Helsedirektoratet.
Brukerorganisasjonene Hvite Ørn og We Shall Overcome har i etterkant av siste arbeidsgruppemøte sendt en kommentar til innhold og arbeidsprosess. De var uenige i avgrensingen som gikk på at tvangsbehandling, jf. psykisk helsevernloven § 4-4 (lovdata.no), ikke skulle inngå i egne råd. I tillegg leverte de en dissens til rådet "Individuelt tilpasset skjermingsplan"..
Etter ekstern høring er rådet "Alternativer til bruk av tvangsmidler og skjerming" endret til "Forebygging av tvang i psykisk helsevern for voksne". Derved er ingen former for tvang utelukket. Rådet om Individuelt tilpasset skjermingsplan opprettholdes med noen endringer. Rådet er tilpasset dagens lovgivning.
Kjernegruppe
- Karin Irene Gravbrøt, seniorrådgiver, avdeling spesialisthelsetjenester, Helsedirektoratet (leder)
- Trond Hatling, faglig rådgiver, NAPHA – ekstern fagansvarlig
- Ingrid Camilla Aasbøe Heggland, psykologspesialist, Helse Fonna HF – ekstern fagansvarlig
- Hanne Skui, seniorrådgiver/jurist, avdeling bioteknologi og helserett, Helsedirektoratet
- Inger Marie Fosse, seniorrådgiver/spesialist i psykiatri, avdeling spesialisthelsetjenester, Helsedirektoratet til april 2020. Fra august 2020 Tone Kaldestad, seniorrådgiver/spesialist i psykiatri, avdeling spesialisthelsetjenester, Helsedirektoratet
- Kaja C. Sillerud, seniorrådgiver, avd. kommunale helse- og omsorgstjenester, Helsedirektoratet fram til september 2019. Fra oktober 2019 Stig Nygaard og Olav Oxholm, seniorrådgiver, avd. kommunale helse- og omsorgstjenester, Helsedirektoratet
- Anne-Grethe Terjesen, rådgiver i brukermedvirkning, Helsedirektoratet til februar 2020.
Arbeidsgruppe
- Arild Opedal, Nome kommune
- Arnhild G. Ottesen, Landsforeningen for pårørende innen psykisk helse (LPP)
- Bjørn Stensrud, Helse Sør-Øst RHF (Sykehuset Innlandet HF)
- Dag-Erik Tinghaug, We Shall Overcome (WSO)
- Gaute Nilsen, Helse Midt-Norge RHF
- Grethe Osborg Ose, We Shall Overcome (WSO)
- Imen Hasnaoui, Landsforeningen for pårørende innen psykisk helse (LPP)
- Inger Ingebretsen/Bente Wolstad, Kristiansand kommune
- Ingrid Hjulstad Johansen, Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (NKLM)
- Ingrid Matheussen, Landsforeningen for pårørende innen psykisk helse (LPP)
- Jan-Magne Tordenhjerte Sørensen, Hvite Ørn
- Jill Arild, Mental Helse
- Jón Ágúst Einisson, Hvite Ørn
- Kjetil Hustoft, Helse Vest RHF (Helse Stavanger HF)
- Lisa Cathrin Eidsmo, Tromsø ACT-team
- Mari Negård Thorud, Spiseforstyrrelsesforeningen (SPISFO)
- Merete Nesset, We Shall Overcome (WSO)
- Morten Calmeyer, Bydelsoverlege/Kontrollkommisjonsmedlem
- Siren Hoven, Helse Nord RHF (Universitetssykehuset i Nord-Norge HF)
- Sjur Seim, Helse Sør-Øst RHF (Akershus universitetssykehus HF)
- Solveig Kjus, Mental Helse
- Thomas Frey/Christian Ruud, Mental Helse Ungdom (MHU)
- Trond Brækhus, Bydel St. Hanshaugen, Oslo
- Yngve Osbak, Fylkesmannen i Nordland
Merete Nesset fra We Shall Overcome (WSO) har bistått i den språklige gjennomgangen før intern høring i Helsedirektoratet.
Implementering
Implementering av rådene bør inngå som en del av arbeidet som gjøres etter kravene i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no). Et nyttig hjelpemiddel her er Helsedirektoratets veileder til forskriften.
Referanser
- Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven). (1999). LOV-1999-07-02-62. Sist endret i LOV-2019-06-21-48. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-62
- Forskrift om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern m.m. (psykisk helsevernforskriften). (2011). FOR-2011-12-16-1258. Sist endret i FOR-2017-05-11-562. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2011-12-16-1258
- Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. (2016). FOR-2016-10-28-1250. Sist endret i FOR-2020-02-04-119. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2016-10-28-1250
- Bjørgen, D., Storvold, A., Norvoll, R., & Husum, T. L. (2014). Alternativer til tvang I: sett fra et bruker- og fagperspektiv: ressurshefte (erfaringskompetanse.no 2014:2). Skien: Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse. Hentet fra https://erfaringskompetanse.no/nettbutikken/alternativer-til-tvang-ressurshefte/
- Dahm, K. T., Steiro, A. K., Leiknes, K. A., Husum, T. L., Kirkehei, I., Dalsbø, T. K., & Brurberg, K. G. (2017). Effekt av tiltak for å redusere tvangsbruk i psykisk helsevern for voksne: en systematisk oversikt Oslo: Folkehelseinstituttet. Hentet fra https://www.fhi.no/publ/2017/effekt-av-tiltak-for-a-redusere-tvangsbruk-i-psykisk-helsevern-for-voksne-e/
- Helsedirektoratet. (1. juli 2020). Psykisk helsevernforskriften med kommentarer: rundskriv. [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet. Hentet 1. desember 2021, fra https://www.helsedirektoratet.no/rundskriv/psykisk-helsevernforskriften-med-kommentarer
- Helsedirektoratet. (1. juli 2020). Psykisk helsevernloven med kommentarer: rundskriv. [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet. Hentet 1. desember 2021, fra https://www.helsedirektoratet.no/rundskriv/psykisk-helsevernloven-med-kommentarer
- Helsedirektoratet. (29. oktober 2018). Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten: veileder til lov og forskrift. [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet. Hentet 1. desember 2021, fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/ledelse-og-kvalitetsforbedring-i-helse-og-omsorgstjenesten
- Helsedirektoratet. (29. september 2020). Psykiske lidelser – voksne: pakkeforløp. [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet. Hentet 1. desember 2021, fra https://www.helsedirektoratet.no/pakkeforlop/psykiske-lidelser-voksne
- Helsedirektoratet. (29. september 2020). Psykoselidelser, inkludert mistanke om psykoseutvikling – barn, unge og voksne: pakkeforløp. [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet. Hentet 1. desember 2021, fra https://www.helsedirektoratet.no/pakkeforlop/psykoselidelser-inkludert-mistanke-om-psykoseutvikling-barn-unge-og-voksne
- Hem, M. H., Molewijk, B., & Pedersen, R. (2017). Systematisk etikkrefleksjon gjør en forskjell. Oslo: Universitetet i Oslo – Senter for medisinsk etikk. Hentet fra https://www.med.uio.no/helsam/tjenester/kunnskap/etikk-helsetjenesten/forskning/publikasjoner/systematisk-etikkrefleksjon/index.html
- Husum, T. L., & Norvoll, R. (2014). Alternativer til tvang II: sett fra et fag- og forskningsperspektiv (Erfaringskompetanse.no 2014:2). Skien: Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse. Hentet fra https://erfaringskompetanse.no/wp-content/uploads/2020/01/Alternativer-til-Tvang-Underhefte.pdf
- Lebel, J. L., Duxbury, J. A., Putkonen, A., Sprague, T., Rae, C., & Sharpe, J. (2014). Multinational experiences in reducing and preventing the use of restraint and seclusion. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services, 52(11), 22-29.
- Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse. (2017). Tvang og frivillighet: hva er egentlig samtykkekompetanse? (Erfaringskompetanse.no 2017:5). Skien: Erfaringskompetanse. Hentet fra https://erfaringskompetanse.no/nettbutikken/tvang-og-samtykke/
- Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse. (2019). Tvang og frivillighet: hva betyr det at frivillighet skal være forsøkt? (Erfaringskompetanse.no 2019:2). Skien: Erfaringskompetanse. Hentet fra https://erfaringskompetanse.no/nettbutikken/tvang-og-frivillighet/
- Norvoll, R., & Pedersen, R. (2017). Tvang og medvirkning i psykiske helsetjenester: pasienters og pårørendes syn og erfaringer: ressurshefte fra prosjektet "Psykiske helsetjenester, etikk og tvang". Oslo: Universitetet i Oslo – Senter for medisinsk etikk. Hentet fra https://www.med.uio.no/helsam/tjenester/kunnskap/etikk-helsetjenesten/forskning/publikasjoner/pet-pasienter-parorende/index.html
- Norvoll, R., Høiseth, J. R., & Bjørgen, D. (2017). Både - og: pasienters syn på og erfaringer med involvering av pårørende i psykiske helsetjenester og ved tvang. Oslo: Universitetet i Oslo – Senter for medisinsk etikk. Hentet fra https://www.med.uio.no/helsam/tjenester/kunnskap/etikk-helsetjenesten/forskning/publikasjoner/bade-og/ressurshefte-bade-og080817.pdf
- Tvangsforsk. (2020). [nettside]. Tromsø: Tvangsforskningsnettverket. Hentet 1. desember 2021, fra https://www.tvangsforskning.no/
- Tvangspub. (2020). [database]. Tromsø: Tvangsforskningsnettverket. Hentet 1. desember 2021, fra http://tvangspub.tvangsforskning.no/