Sammen med pasienten selv, de pårørende og involvert helsepersonell med kunnskap om pasienten, bør det ha blitt utarbeidet en helhetlig palliativ plan for behandling og omsorg tidligere i pasientforløpet. Forhåndssamtaler kan være et grunnlag for utarbeidelse av palliativ plan. Palliativ plan skal bidra til en god prosess over tid.
Planen bør nå oppdateres. Den bør revurderes ved endringer i tilstanden og ved behov. Planen bør journalføres og være tilgjengelig for pasienten, alle involverte i behandling og omsorg, og pårørende om pasienten ønsker det.
En helhetlig palliativ plan bør inneholde:
- Pasientens ønsker og preferanser i livets siste fase.
- Har pasienten endret holdning til viktige spørsmål den siste tiden?
- Pasientens ønske om delaktighet i beslutninger om behandling og omsorg.
- Hvor pasienten ønsker å tilbringe den siste tiden og om ønsket sted for død. - Pårørendes ønsker om deltakelse i omsorgen for pasienten, hva de kan bidra med, og om de ønsker å være til stede når pasienten dør.
- Hvem som har ansvar for hva i videre behandling og omsorg. Det er viktig å sikre kontinuitet i ansvarsforhold og ivaretagelse i livets siste fase.
- Hva som skal skje etter at pasienten er død, spesielt med hensyn på seremonier og støtte til de pårørende.
- For andre områder som bør inngå i planen, se blant annet kapitlene «Kommunikasjon og samvalg», «Mat og drikke når døden er nært forestående» og om legemiddelbehandling.