Vurdering av nytte og risiko ved behandling ut over fire uker
Rekvirering bør kun gjøres etter fysisk oppmøte av pasient når:
- En pasient som mottok behandling med et opioid etter en akutt hendelse tar kontakt for ny resept
- Indikasjonen for behandling med opioider ikke lenger er akutt, men kan bli varig
Lege skal:
- Vurdere om pasienten er tilstrekkelig utredet og tilstanden avklart
- Informere pasienten om behandlings- og funksjonsmål. Ved langvarige smerter som ikke skyldes kreftsykdom er målene i hovedsak funksjonsbedring og livskvalitet, ikke smertefrihet. Smertetopper går over og disse behandles ikke med opioider
- Vurdere alternative behandlingstiltak, for eksempel ikke-vanedannende legemidler
- Vurdere forventet nytte og risiko, inkludert risiko for vanedanning og avhengighetssyndrom
- Eventuelt avslutte behandlingen eller vurdere intermitterende bruk som alternativ. Med intermitterende bruk i denne sammenhengen menes periodevis bruk hvor de legemiddelfrie periodene har en tilstrekkelig varighet slik at legemidlet er skilt ut fra kroppen
- Opplyse om helsekrav til førerkort
- Dokumentere årsak til ordinering, behandling og oppfølging
Videre indikasjon for smertelindring
Ved unntaksvis indikasjon for behandling med smertestillende legemidler, bør lege videreføre behandling med andre smertestillende midler enn opioider.
Ved fortsatt indikasjon for opioider utover fire uker skal behandlende lege lage en skriftlig behandlingsplan i samarbeid med pasienten. Planen bør tilpasses omfanget av pasientens sykdomstilstand. Forventet behandlingsvarighet bør ikke overstige tre måneder.
Ved avslutning av opioider som har vært brukt døgnkontinuerlig i to til fire uker bør dette skje ved nedtrapping over to til fire dager for å unngå abstinensreaksjoner.
Videreføring av behandling med opioider ut over fire uker etter sterke, akutte eller postoperative smerter
Hvis smertene varer utover det som er forventet etter akutte hendelser eller operasjoner og senest etter fire uker, bør lege vurdere om:
- Smertene skyldes forsinket vevstilhelning, smertefulle komplikasjoner eller lignende
- Det er fortsatt indikasjon for smertestillende legemidler
- Pasienten er i ferd med eller har utviklet problematisk opioidbruk
- Det er tegn på et avhengighetssyndrom
Langvarige smerter som skyldes kreftsykdom som er under kontroll eller er ferdigbehandlet
Behandling med opioider bør trappes ned og avsluttes hvis kreftsykdommen er under kontroll eller er ferdigbehandlet.
Pasienter kan fortsatt ha smerter og/eller bruke opioider etter kreftsykdom. Det kan være smerter på grunn av behandlingen eller smerter av uklar årsak. Sterke, langvarige smerter som følge av strålebehandling, cytostatika eller operasjon skyldes ofte nerveskade. Hvis pasientene har fortsatte smerter etter kreftbehandling bør legen vurdere andre smertestillende legemidler enn opioider.
Langvarige smerter som ikke skyldes kreftsykdom
Hvis lege vurderer at fortsatt behandling med opioider ikke gir tilstrekkelig funksjonsbedring eller livskvalitet bør behandlingen avsluttes og andre behandlingsmetoder for smertelindring vurderes.
Fastlege bør ha lav terskel å rådføre seg med spesialisthelsetjenesten. Det gjelder især ved sammensatte lidelser og ved risiko for utvikling av opioidavhengighetssyndrom. Klinisk erfaring og brukererfaring tilsier at felleskonsultasjoner over video kan være et godt alternativ.
Det kan unntaksvis være grunnlag for fortsatt behandling med opioider også ved smerter som ikke skyldes kreftsykdom, dersom det vurderes at behandlingen gir bedring av funksjon og livskvalitet, og i slike tilfeller bør behandlingen gis ved laveste effektive dose.
Ved økende doser opioider uten at omfanget av smerter avtar, bør lege vurdere å trappe ned og avslutte pasientens behandling med opioider. Dette fordi nytten av behandlingen i slike tilfeller kan være lav og risikoen for utvikling av opioidavhengighet kan være høy. Det bør særlig vurderes når dosen overstiger 65 mg orale morfinekvivalenter (OMEQ) per døgn.
Lege i kommunen bør ikke ordinere mer enn 100 mg OMEQ. Ved behov for vurdering av høyere doser bør pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten. Nedtrapping og rådføring med spesialisthelsetjenesten bør være forsøkt før henvisning. Felles konsultasjoner kan være et alternativ før henvisning.
Henvisningen til spesialisthelsetjenesten bør fokusere på behov for tverrfaglig tilnærming. Innad i spesialisthelsetjenesten bør det etableres forpliktende tverrfaglig samarbeid, med deltakelse av blant annet spesialister på smertebehandling og spesialister i rus- og avhengighetsmedisin, for utredning og behandling av pasienter som henvises.
Ved ordinering og rekvirering av doser over 100 mg OMEQ bør lege være ansatt i helseforetak. Leger som ikke arbeider ved en tverrfaglig smerteklinikk i et helseforetak som har organisert samarbeid med tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), bør konsultere slik enhet. Leger i spesialisthelsetjenesten bør ikke rekvirere doser høyere enn 300 mg OMEQ per døgn til pasienter i poliklinisk behandling ved langvarige smerter som ikke skyldes kreftsykdom.
For å sikre forsvarlig behandling av pasient, forhindre at opioider inntas i strid med leges ordinering eller at slike legemidler blir gjort tilgjengelig for andre enn pasienten selv, bør lege vurdere behovet for forsvarlig utleveringsordning og undersøke om pasienten tolererer den ordinerte opioiddosen.
For enkelte pasienter som har fått svært høye doser med opioider for sin langvarige smertetilstand og som ikke fyller kriteriene for avhengighetssyndrom, se anbefaling om avslutning.
Refusjonsvilkår
Ved fortsatt indikasjon for behandling med opioider utover den akutte tilstanden kan det søkes individuell refusjon via HELFO (-71). Vilkår for stønaden er at:
- Medlemmet ikke kan motta samtidig stønad på flere søknader
- Søker ved doser over 100 OMEQ til maksimalt 300 mg OMEQ arbeider ved helseforetak. Hvis søker ikke arbeider ved tverrfaglig smerteklinikk med organisert samarbeid med tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) skal slik enhet konsulteres.
- Faren for avhengighet er vurdert som underordnet medlemmets behov for behandling
- Det foreligger en plan for behandlingen og oppfølgingen skjer på grunnlag av denne
- Smerteanalyse er utført når søknaden gjelder langvarige, sterke smerter som ikke skyldes aktiv progredierende kreftsykdom, dvs. når kreftsykdom er ferdigbehandlet eller underkontroll, samt smerter som ikke skyldes kreftsykdom
- Smertetilstanden er avklart
- Ny søknad sendes ved behov for doseøkning
- Forhåndsgodkjente legemidler er forsøkt uten tilfredsstillende effekt eller med uakseptable bivirkninger