Statsforvalteren må påse at vedtaksansvarlig har forstått og anvendt reglene rett. Nedenfor følger en momentliste for vurdering av rettsanvendelsen, samt eksempler på tilfeller hvor det vil kunne være aktuelt å fatte vedtak om opphør av behandling.
Vilkår som gjelder alle vedtak etter psykisk helsevernloven § 4-4 a jf. § 4-4
Pasienten må mangle samtykkekompetanse
Kravet gjelder ikke ved nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv og helse, jf. første ledd.
Det er et vilkår at pasienten mangler samtykkekompetanse. Samtykkekompetanse mangler dersom vedkommende på grunn av psykisk lidelse «åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter», jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 andre ledd. Se nærmere om vurdering av samtykkekompetanse i kommentarene til psykisk helsevernloven § 2-1.
Statsforvalteren må undersøke om vedtaksansvarlig har vurdert pasientens samtykkekompetanse og begrunnet dette i tråd med vilkårene i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 og se Helsedirektoratets kommentarer til psykisk helsevernloven § 2-1 om vurdering av samtykkekompetanse. Gjennom foreliggende dokumentasjon og samtale med pasienten må statsforvalteren foreta en selvstendig vurdering av pasientens forståelse, anerkjennelse, resonnering og valg rundt egen helsetilstand og helsehjelpen som tilbys.
Samtykkekompetansen må vurderes også i tilfeller der pasienten (bare) er til fare for eget liv eller andres liv og helse, da samtykke til behandlingen skal søkes oppnådd dersom pasienten er samtykkekompetent. Se kulepunkt nedenfor med omtale av vilkåret i psykisk helsevernloven § 4-4 tredje ledd.
Behandlingen må være klart i overenstemmelse med faglig anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk praksis, jf. første ledd
Uttrykket «klart i overenstemmelse med faglig anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk praksis» henspiller på forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4. Behandlingstiltakene skal være kunnskapsbaserte. Behandlingstiltak som har usikker virkning eller er eksperimentelle, kan ikke brukes ved behandling uten eget samtykke. Eksempel på behandling som kan benyttes, er legemidler og tvungen ernæring. På områder der det finnes nasjonale faglige retningslinjer eller veiledere, vil disse være faglig normerende. For øvrig bør behandlingen som gis være kunnskapsbasert, især legemiddelbehandling som gis utenfor legemiddelets godkjente indikasjon og anbefalte doseringsintervall.
Når behandling gis uten pasientens eget samtykke, skjerpes kravet til at tiltaket skal være faglig forsvarlig.
Legemiddelbehandling: Dersom pasienten behandles med legemidler som av Statens legemiddelverk ikke er godkjent for aktuell lidelse eller det benyttes doser utover anbefalte maksimaldose, må dette begrunnes faglig.
Det vises til det som fremkommer nedenfor i kommentaren til psykisk helsevernloven § 4-4 andre ledd bokstav a.
Også dersom legemidler benyttes for andre diagnoser eller indikasjoner enn de som er angitt i godkjente preparatomtaler og nasjonale faglige retningslinjer, må dette begrunnes og dokumenteres i journal.
Et antipsykotikum kan benyttes selv om pasienten har en tentativ diagnose, men ikke er endelig diagnostisert. Begrunnelsen må fremgå i journal.
Ernæring: Behandling av pasienter med spiseforstyrrelser er ikke kun et spørsmål om vektøkning/økning av BMI. God miljøterapi, eventuelt samtaleterapi, og støttebehandling med legemidler, utført av personer som har kompetanse på alvorlige spiseforstyrrelser, er av betydning for at et vedtak om tvungen behandling er faglig forsvarlig. Dersom pasienten kun får behandling i form av ernæring, vil dette kunne være i strid med kravet om anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk praksis. Det samme vil kunne være tilfelle dersom personalet som behandler pasienten ikke har tilstrekkelig kunnskap om alvorlige spiseforstyrrelser.
Det må ha blitt forsøkt å oppnå samtykke til tiltaket eller det må være åpenbart at samtykke ikke kan eller vil bli gitt, jf. tredje ledd
Vilkåret om at det er forsøkt å oppnå samtykke er bare aktuelt i de tilfellene der pasienten er samtykkekompetent. Hvis pasienten ikke er samtykkekompetent, kan pasienten heller ikke gi et gyldig samtykke.
For å sikre at vilkåret er oppfylt, må statsforvalteren forhøre seg med pasienten om vedkommendes syn på behandlingen og holdning til medisineringen/ernæringen, erfaringer med tidligere bruk av tvang og aktuelle frivillige tiltak. Det må klargjøres hvordan pasienten stiller seg til behandling med henholdsvis tabletter og depotlegemiddel.
Dersom statsforvalteren vurderer at pasienten vil motta behandlingen frivillig (aktuelt der pasienten er underlagt tvungent vern bare pga. fare eller der statsforvalteren vurderer pasienten som samtykkekompetent), må det treffes vedtak om opphør av behandlingen. Det samme gjelder der pasienten har sagt seg villig til å ta legemidlet i en annen form eller i en lavere dose, eller et annet legemiddel, og dette er faglig forsvarlig.
På den annen side kan det tale for å stadfeste vedtaket, dersom pasienten sier seg villig til å ta legemidler frivillig, men erfaringsmessig likevel slutter å ta legemidlene innen meget kort tid. Dette må vurderes konkret i det enkelte tilfelle. I denne vurderingen vil det ofte være nødvendig å se hen til pasientens historikk: Har vedkommende tidligere gjennomgående nokså umiddelbart sluttet å ta foreskrevne legemidler når tvangsvedtaket har opphørt?
Behandlingen må med stor sannsynlighet føre til helbredelse eller vesentlig bedring av tilstanden eller forhindre vesentlig forverring, jf. fjerde ledd
Sannsynlighetskravet knytter seg til virkningen av behandlingen. Virkningen må være av kvalifisert art. Her må faglig ansvarlig foretatt en vurdering av hvordan tilstanden vil utvikle seg med og uten behandling. Statsforvalteren må derfor undersøke om vedtaksansvarlig har begrunnet hvorfor og på hvilken måte behandlingen vil ha effekt. Ved tvil om dette vilkåret er oppfylt, kan det være aktuelt å oppnevne sakkyndig.
Tilfeller hvor det kan tenkes at dette vilkåret ikke er oppfylt, er hvor det ikke er godtgjort at pasienten responderer positivt på antipsykotika. Et annet eksempel kan være hvor pasienten lider av en symptomfattig schizofreni eller kun har noen fastlåste vrangforestillinger som ikke har stor betydning for vedkommendes funksjonsevne. Det kan også være differensialdiagnostisk usikkerhet, typisk ved rusutløste psykoser.
Ytterligere et eksempel kan være hvor det tvungne vernet hovedsakelig er begrunnet i samfunnsvern/farevilkåret, ikke i at vedkommende kan nyttiggjøre seg behandling. I motsetning til vedtak etter phvl. § 3-3, er ikke «fare for eget eller andres liv eller helse» et grunnlag for vedtak om behandling av behandling uten samtykke. Bestemmelsens strenge krav til at forventet behandlingsmessig effekt, gjelder uavhengig av en eventuell risikovurdering. Dersom slik effekt ikke kan forventes, må eventuell risiko i stedet imøtegås med tvungent vern med døgnopphold, kontinuerlig observasjon, miljøterapeutiske tiltak eller lignende.
Tilleggsvilkår - legemidler uten eget samtykke, jf. phvl. § 4-4 andre ledd bokstav a
Preparatet må være registrert i Norge
Legemiddelet må ha markedsføringstillatelse fra Statens legemiddelverk. Det er ikke gitt unntak fra denne regelen. Det innebærer at selv om legemiddelet er veldokumentert og internasjonalt utprøvd, kan det ikke anvendes i behandling uten eget samtykke etter psykisk helsevernloven § 4-4 a jf. § 4-4 dersom det ikke er registrert for bruk i Norge.
Preparatet må gis i vanlig brukte doser
I vurderingen av hva som er «vanlig brukte doser» bør det ses hen til anbefalte doseringsintervall i godkjente preparatomtaler og eventuelle nasjonale faglige retningslinjer. Dersom angitt maksimaldose for en pasient etter en konkret faglig vurdering overskrides, forutsettes en særskilt tett oppfølging av effekt og bivirkninger og en nøye journalføring.
Bruk utenfor indikasjon eller utover maksimal dose, gir ikke alltid grunn til at statsforvalteren skal fatte vedtak om opphør av behandling. Avgjørende vil være hvorvidt behandlingen bygger på en konkret faglig begrunnelse. Dersom avviket ikke er tilstrekkelig faglig begrunnet og dette ikke avhjelpes med tilleggsinformasjon fra vedtaksansvarlig, vil dette kunne være grunn til å fatte vedtak om opphør. Det samme kan være tilfelle dersom det ikke er laget noen plan for tett oppfølging av effekt og bivirkninger.
Dersom pasienten tidligere under frivillig behandling har fått en medisin utenfor godkjent indikasjonsområde eller dose, med god effekt og uten uttalte bivirkninger, kan dette tilsi at det er forsvarlig å gi samme medisin, samme dose og form (tablett eller depot) under et tvangsvedtak.
Dersom legemiddelet i den aktuelle form (tablett eller depot) derimot er uprøvd av pasienten, vil kravet til forsvarlighet tilsi stor varsomhet. Dette vil spesielt gjelde ved depot.
Legemiddelets virkning må klart oppveie ulempene ved eventuelle bivirkninger
For å sikre at vilkåret om at legemiddelets virkning klart oppveier ulempene ved eventuelle bivirkninger er oppfylt, må statsforvalteren påse at dette er tilstrekkelig vurdert i vedtaket. Vurderingen må være konkret, og bør inneholde angivelse av observerte og selvrapporterte bivirkninger, forventet effekt av legemiddel behandling for pasienten og vurdering av hvordan denne effekten oppveier ulempene ved bivirkningene. Statsforvalteren må også se hen til om institusjonen har prøvd ut ulike legemidler eller vurdert tiltak som kan motvirke bivirkninger.
Depotinjeksjon kun hvor tabletter ikke er mulig
Vedtak om behandling med depotinjeksjon skal bare gjennomføres når det ikke er mulig å få pasienten til å ta legemiddel gjennom munnen, jf. psykisk helsevernforskriften § 22. Statsforvalteren skal påse at dette er blitt vurdert. Se kapittel om prøving om saksbehandlingen.
Dersom institusjonen har oppgitt depot som planlagt administreringsform hvor det er mulig å få pasienten til å ta legemiddel gjennom munnen, vil dette være en materiell feil som kan tilsi vedtak om opphør av behandling.
Selv om et vedtak oppgir depot som administreringsform, fordi pasienten nektet tablettbehandling, må det gis tabletter dersom dette likevel viser seg å være en mulighet på gjennomføringstidspunktet, jf. psykisk helsevernforskriften § 22. Dersom statsforvalteren under klagebehandling får kunnskap om at tablettbehandling likevel er mulig, må faglig ansvarlig informeres om dette.
Tilleggsvilkår - ernæring uten eget samtykke, jf. § 4-4 andre ledd bokstav b
Ernæring må fremstå som et strengt nødvendig behandlingsalternativ
Kravet om at ernæring skal være et «strengt nødvendig behandlingsalternativ» er ikke et krav om at det foreligger en nødrettssituasjon. Ernæring uten pasientens samtykke kan fremstå strengt nødvendig av hensyn til pasientens videre prognose også ut over de situasjoner hvor pasienten er i livsfare. Det forutsettes likevel at pasienten er svært syk og alvorlig undervektig.
Det forutsettes at andre frivillige behandlingsmetoder ikke gir utsikt til bedring av pasientens tilstand. En god klinisk vurdering og kunnskap om pasienten er nødvendig for å gjøre en god vurdering. Motivasjon og evne til gjennomføring er sentralt ved vurderingen. Sviktende motivasjon eller manglende evne til å omsette motivasjon til handling vil kunne medføre at tvungen ernæring er 34 et strengt nødvendig behandlingsalternativ, mens motivasjon og evne til endring vil kunne medføre at vilkåret ikke er oppfylt.
Ernæring uten eget samtykke må inngå i et helhetlig behandlingsopplegg.
Avsluttende helhetsvurdering
Psykisk helsevernloven § 4-4 gir ikke direkte anvisning på at det skal foretas en avsluttende helhetsvurdering, slik som for eksempel psykisk helsevernloven § 3-3 gjør. Det fremkommer imidlertid implisitt av kravene i psykisk helsevernloven § 4-4 a om utforming av vedtaket, at det forventes en mer helhetlig vurdering, for eksempel ved at det skal ses hen til hvordan den samlede tvangsbruken forventes å påvirke pasienten og samarbeidet fremover. Det grunnleggende prinsipp om at inngrep skal skje på lavest mulig nivå (minste inngreps-prinsipp), jf. psykisk helsevernforskriften § 15, og det forvaltningsrettslige forholdsmessighetsprinsippet, tilsier også at statsforvalteren avslutningsvis må vurdere om behandling uten eget samtykke er den klart beste løsningen for pasienten, selv om alle vilkårene i psykisk helsevernloven § 4-4 er oppfylt.
Momenter i en slik vurdering vil kunne være:
- Pasientens motstand. Dersom pasientens yter stor verbal og fysisk motstand mot gjennomføringen av behandlingen, kan det være at den positive effekten ikke står i forhold til tvangsbruken som må utøves.
- Behandlingsalliansen. Det må vurderes hvordan den samlede tvangsbruken forventes å påvirke pasienten og samarbeidet fremover.
- Symptomenes omfang. Det må vurderes hvor omfattende funksjonsnedsettelse for eksempel psykosen/manien medfører. Noen ønsker og har erfaring med å komme gjennom maniske eller psykotiske faser uten legemidler. Her må eventuelle forhåndserklæringer og pasientens syn når vedkommende er symptomfri og samtykkekompetent tas i betraktning.
- Opplysninger om ulike oppfatninger i behandlergruppen rundt pasienten. Uenigheter kan tale for større tilbakeholdenhet med tvangsbruk.
- Lengden vedkommende har blitt behandlet uten eget samtykke. Er pasienten optimalt behandlet, slik at det kun dreier seg om vedlikeholdsbehandling, bør vedkommende på et tidspunkt «få prøve seg» uten legemidler. Dette også for å prøve hvorvidt behandlingen kan baseres på frivillighet.