12. Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i kommunen og i spesialisthelsetjenesten

Lederforankring og helhetlig struktur for koordinering

Det må sikres god lederforankring av koordinering og samhandling, helt fra øverste ledelse i organisasjonen og ned til utøvende ledd.

I veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov utdypes krav og anbefalinger om tydeligere ledelse og kvalitetsforbedring for å sikre koordinerte tjenester. Tydelig mandat og god lederforankring av koordinerende enhet er ett av de sentrale ledergrepene i veilederen.

Koordinerende enhets ansvar for alle pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester

Koordinerende enhet skal bidra til å sikre helhetlige og koordinerte tilbud til pasienter og brukere med behov for tjenester fra flere fagområder, nivåer og sektorer. Enhetenes overordnede ansvar for individuell plan,  koordinator og barnekoordinator er sentralt. Ansvaret omfatter alle pasient- og brukergrupper med behov for langvarige og koordinerte tjenester, og er ikke avgrenset til habilitering og rehabilitering.

Enhetene bør være pådrivere for at tjenesteyterne i fellesskap kan lykkes i å sette pasient og brukers helhetlige behov i sentrum for tjenesteytingen. Å bidra til forutsigbarhet, tidlig planlegging og gode forløp er sentralt. Læring og mestring bør inngå i deres ansvarsområde. Det anbefales også at kommunens syns- og hørselskontakter knyttes til koordinerende enhet.

De bør ha særlig oppmerksomhet rettet mot pasient- og brukergrupper, både innen somatikk, psykisk helse og rus, som har behov for tjenester innen habilitering og rehabilitering i et livsløpsperspektiv. For mange innebærer det også tjenester regulert i lovverk utenom helsesektoren. Enhetene har en viktig rolle i å fremme godt samarbeid med spesialisthelsetjenesten og med velferdstjenester i andre sektorer.

Se også om enhetenes rolle i satsingen på strukturert oppfølging gjennom tverrfaglige team, oppfølgingsteam, i veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov.

Koordinerende enhets særlige ansvar innen habilitering og rehabilitering

Enheten skal bidra til at tjenesteyterne samarbeider ved planlegging og organisering av habiliterings- og rehabiliteringstilbudene, og tilrettelegge for brukermedvirkning, jfr. "Nasjonal helse- og omsorgsplan 2011 - 2015" (Meld. St.16 (2010-2011) (regjeringen.no). Tiltak må ses i sammenheng slik at det blir kontinuitet i forløpene uavhengig av hvem som til enhver tid yter tjenester.
Koordinerende enhet bør vektlegge at habilitering av barn, habilitering av voksne, rehabilitering av barn og rehabilitering av voksne må ses i sammenheng.

Kontaktpunkt for samhandling mellom helseforetak og kommuner

Koordinerende enheter i helseforetak og kommuner er faste gjensidige kontaktpunkt for tverrfaglig samarbeid. Samarbeidet bør omfatte informasjonsutveksling, kompetanseutvikling og dialog om sentrale utviklingsområder.

Enhetene har videre en sentral rolle i den interne samhandlingen. For kommunene er samarbeidet innad i helse- og omsorgstjenesten og med fastlegene og andre sektorer sentralt. For spesialisthelsetjenesten omfatter enhetenes arbeid alle avdelinger og enheter med pasientrettede tjenester.

Enhetenes plass i samhandlingsstrukturen mellom helseforetak og kommuner

Å utvikle rutiner og møteplasser for samarbeid, informasjon og kompetanseutvikling på tvers av fag, nivåer og sektorer anses som enhetenes kjernevirksomhet. Enhetenes plass og rolle bør synliggjøres i den avtalte samarbeidsstrukturen mellom helseforetaket og kommunene. De bør bidra i arbeidet med de lovpålagte samarbeidsavtalene på områder hvor de har ansvar. Samarbeidsrutiner mellom koordinerende enheter på begge nivåer bør nedfelles i avtalene.

Enhetene i helseforetak og kommuner bør være pådrivere for utvikling av sammenhengende forløp for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Felles kunnskap og god samarbeidskultur i arbeidet med individuell planlegging og koordinering er viktig.

Nettverk og faglige møteplasser

I samsvar med god praksis utviklet gjennom de siste 10 årene bør enheter i helseforetak videreføre nettverkene med koordinerende enheter i kommunene. De regionale enhetene bør fortsatt ha et sentralt ansvar her. Denne strukturen, med etablerte regionale og lokale møteplasser, er gode arenaer for erfaringsutveksling og arbeid med kvalitetsforbedring mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Nettverk og møteplasser bør inngå som del av helsefellesskapsstrukturen. 

Der private institusjoner inngår som del av tilbudet til befolkningen i helseforetakets opptaksområde, bør også disse være med i nettverkene. Brukerorganisasjoner og representanter fra andre sektorer bør også ha fast deltakelse i nettverkene.

Fastlegens medisinskfaglige koordineringsansvar

Fastlegen har ansvar for koordinering av de medisinskfaglige tjenestene for pasientene på sin liste. Det innebærer samarbeid og henvisning til andre ved behov, jfr. fastlegeforskriften § 19. For pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester, utover det medisinskfaglige området, skal fastlegen informere om, og medvirke til utarbeidelse av individuell plan og at vedkommende eventuelt får oppnevnt koordinator. Fastlegen skal melde behov til kommunens koordinerende enhet, som er kontaktpunkt for dette.

Koordinatorer og barnekoordinatorer er viktige samarbeidspartnere for fastlegen.
 

Plikten til å etablere koordinerende enhet i kommunene er utdypet iforskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 6. :

Bestemmelsen er hjemlet i helse- og omsorgstjenesteloven § 7-3. Det er tilsvarende bestemmelse om koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten i spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 b, utdypet i forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 11.

Overordnet ansvar for individuell plan, koordinator og barnekoordinator gjelder bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-5, 2-5 b og 2-5 c, helse- og omsorgstjenesteloven §§ 7-1, 7-2 og 7-2 a, og helsepersonelloven § 38 a. Koordinerende enhet er adresse for meldinger om mulige behov for habilitering og rehabilitering internt i kommunen jfr. forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 7. 

Rutiner for samarbeid mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten skal nedfelles i samarbeidsavtaler jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2.

Enhetene bør synliggjøres som sentrale kontaktpunkt og pådrivere for samhandling på tvers av fagområder, nivåer og sektorer. Plikten til å etablere koordinerende enheter gjelder for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet hjemlet i helse- og omsorgstjenestelovgivningen. Det er naturlig at enheten følger opp kommunens ansvar, jfr. forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 5. 

Utledet av formål og overordnet ansvar er følgende oppgaver sentrale:

• Kommunens plan for habilitering og rehabilitering
• Legge til rette for brukermedvirkning
• Ha oversikt over tilbud innen habilitering og rehabilitering
• Overordnet ansvar for individuell plan, koordinator og barnekoordinator
  • Motta meldinger om behov for individuell plan,  koordinator og barnekoordinator
  • Utarbeide rutiner for arbeidet med individuell plan,  koordinator og barnekoordinator
  • Oppnevning av koordinator og barnekoordinator
  • Kompetanseheving om individuell plan,  koordinator og barnekoordinator
  • Opplæring og veiledning av koordinatorer og barnekoordinatorer
• Bidra til samarbeid på tvers av fagområder, nivåer og sektorer
• Ivareta familieperspektivet
• Sikre informasjon til befolkningen og samarbeidspartnere
• Motta interne meldinger om mulig behov for habilitering og rehabilitering

Informasjon om enhetens oppgaver må være tilgjengelig for pasienter, brukere, helsepersonell, interne og eksterne samarbeidspartnere. Dokumentasjon av ansvar, oppgaver, rutiner og avtaler må inngå i kommunens kvalitetssystem.

Utdypende om oppgavene til koordinerende enhet i kommunene

Kommunens plan for habilitering og rehabilitering

Enhetens ansvarsområde tilsier at den bør ha en sentral rolle i planlegging og utvikling av habiliterings- og rehabiliteringstjenesten i kommunen, jfr. forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 5. Se også kapitlet om kommunens ansvar for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering.

Legge til rette for brukermedvirkning

Koordinerende enhet må tilrettelegge for god brukermedvirkning, jfr. Nasjonal helse- og omsorgsplan 2011 - 2015 (regjeringen.no), (Helse- og omsorgsdepartementet 2010 - 2011). Medvirkningen må inkludere samhandling med pårørende. Det anbefales at enhetene er pådrivere for systematisk innhenting av brukererfaringer som ledd i systematisk kvalitetsforbedring. Se også kapitlet om kvalitet og faglig forsvarlighet.

Enheten bør bidra til formalisert samarbeid med brukerorganisasjoner, herunder sikre at brukerrepresentanter inviteres til nettverksmøter og lignende.

Ha oversikt over tilbud innen habilitering og rehabilitering

Enhetene bør ha god oversikt over kommunens tilbud til pasienter og brukere med behov for habilitering og rehabilitering. Lærings- og mestringstilbud og tilbud ved frisklivssentraler bør inngå i oversikten. Det samme gjelder oversikt over kommunens syns- og hørselskontakter.

De bør også ha oversikt over tilbud i spesialisthelsetjenesten, og kjenne til hvor aktuell informasjon er å finne. Formålet er å kunne gi informasjon og veiledning både til pasienter, brukere og samarbeidspartnere.

Overordnet ansvar for individuell plan,  koordinator og barnekoordinator

Det overordnede ansvaret innebærer å sikre opplæring og rutiner for arbeidet og sørge for at kommunen oppfyller sine plikter. Koordinerende enhet må etablere et system for å følge med på at ordningene med individuell, koordinator og barnekoordinator fungerer etter hensikten. Koordinerende enhet sine oppgaver er også omtalt i veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov.

Arbeidet med individuell plan, koordinator og barnekoordinator bør være et sentralt samarbeidstema i samarbeidet mellom enhetene i helseforetak og kommuner. Se kapitlet om individuell plan og koordinator.

Motta meldinger om behov for individuell plan, koordinator og barnekoordinator

Koordinerende enhet skal motta meldinger om behov for individuell plan og koordinator fra helsepersonell, jfr. helsepersonelloven § 38a. Enhetene må derfor være synlige og tilgjengelige. Koordinerende enhet bør også motta meldinger om behov for barnekoordinator, se veileder om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier.

Koordinerende enhets ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Det anbefales å legge til rette for at også andre enn helse- og omsorgstjenestens personell kan melde behov for individuell plan, koordinator og barnekoordinator til kommunens koordinerende enhet, herunder andre sektorer. Se ogsåkapitlet om melding om behov for individuell plan, koordinator og barnekoordinator.

Utarbeide rutiner for arbeidet med individuell plan, koordinator og barnekoordinator

Koordinerende enhet må sørge for utarbeidelse av rutiner for arbeidet med individuell plan, koordinator og barnekoordinator i kommunen. Rutinene må være integrert i kommunens internkontrollsystem/kvalitetssystem og gjøres kjent og implementeres.

Rutiner og nødvendige avtaler bør så langt det er mulig være fag- og sektorovergripende og omfatte både internt og eksternt samarbeid. NAV, barnevernstjenesten, utdanningssektoren, spesialisthelsetjenesten og brukerrepresentanter bør involveres i arbeidet.  

Oppnevning av koordinator og barnekoordinator

Koordinerende enhet har overordnet ansvar for oppnevning av koordinator og barnekoordinator. Med overordnet ansvar menes at enhetene kan legge oppgaven til eksempelvis tjenesteytende enheter. Enheten må etablere god praksis for dette i samarbeid med de tjenesteytende enhetene, og nedfelle dette i rutinene.

Oppgaver og ansvar i forhold til NAV og barnevernet, som også plikter å utarbeide individuell plan etter sine lovverk, må være avklart og nedfelt i rutiner og eventuelle avtaler.

Rutinene bør også beskrive praksis ved bytte av koordinator eller barnekoordinator. Ved behov for individuell koordinering gjennom store deler av livsløpet, bør det sikres overlapping ved at ny koordinator eller barnekoordinator i en periode går inn sammen med den som slutter. 

Kompetanseheving om individuell plan, koordinator og barnekoordinator

Koordinerende enhet bør ta et samordnet ansvar for kompetanseheving om individuell plan, koordinator og barnekoordinator til ledere og personell i kommunen. Alt personell skal kunne gi informasjon til brukere, pasienter og pårørende om retten til individuell plan,  koordinator og barnekoordinator, og må kjenne kommunens rutiner. Opplæringen bør derfor gis til flere enn de som er i målgruppen for koordinatoropplæring.

I samsvar med eksempler på god praksis anbefales det at enheter i kommuner og helseforetak samarbeider om felles kurs for personell fra begge nivåene og fra flere sektorer. Dette sikrer felles kunnskap om rettigheter, plikter og gjeldende rutiner som i neste omgang bedrer samhandlingen om enkeltpasienter. Private institusjoner bør inkluderes i dette.

Brukerrepresentanter må delta i planlegging og gjennomføring.

Opplæring og veiledning av koordinatorer og barnekoordinatorer

God opplæring og veiledning til koordinatorer og barnekoordinatorer er viktig for å sikre rekruttering, og at de blir trygge i rollen sin. Det anbefales å inkludere personell fra andre sektorer enn helse- og omsorgstjenesten. I tillegg til opplæring må koordinerende enhet sikre kontinuerlig veiledning til koordinatorer og barnekoordinatorer. Dette bør tilbys både individuelt og i grupper.

Opplæringen av koordinatorer og barnekoordinatorer bør inneholde en generell del som er relevant for alle. I tillegg kan det være behov for temaer om problemstillinger for ulike pasient- og brukergrupper. Koordinerende enhet har i noen kommuner etablert «koordinatorskoler». Opplæringen bør planlegges og gjennomføres i samarbeid med brukerorganisasjoner og eventuelt høyskoler.
Se også kapitlet om barnekoordinator i tverrsektoriell veileder om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier. 

Aktuelle temaer i koordinatoropplæringen:

• Om individuell plan, koordinator og barnekoordinator – rettigheter og plikter ifølge lovverket
• Brukermedvirkning
• Samarbeid og kommunikasjon – veiledningsmetodikk
• Møteledelse
• Tverrfaglig samarbeid
• Om offentlig forvaltning og tjenesteyting
• Rutiner og verktøy
• Spesifikke temaer relatert til målgrupper

Bidra til samarbeid på tvers av fagområder, nivåer og sektorer

Samarbeidet med spesialisthelsetjenesten skal beskrives i delovpålagte samarbeidsavtalene mellom kommunene og sykehuset. Enhetene bør være kontaktpunkt for samarbeid med helseforetak, og inngå i nettverkene med koordinerende enheter i andre kommuner og med helseforetak. Se også kapitlet om sentrale oppgaver for koordinerende enhet i spesialisthelsetjenesten.

Velferdstjenestene har likelydende plikter til å samarbeide med hverandre når dette er nødvendig for å yte et helhetlig og samordnet tjenestetilbud på individnivå. De plikter også å samarbeide på systemnivå slik at tjenestene kan ivareta egne og andres oppgaver etter lov og forskrift. Formålet med samarbeidsplikten på systemnivå er å legge til rette for samarbeidet rundt enkeltpersoner. Samarbeidsplikt på system- og individnivå er beskrevet i tverrsektoriell veileder om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier. (Denne veilederen er spisset inn mot målgruppene barn og unge, men samarbeidspliktene gjelder uavhengig av alder og målgrupper.)

Koordinerende enhet bør bidra til et forutsigbart og systematisk samarbeid med andre sektorer. Målet er å sikre god dialog og avklaring av roller og ansvar for å unngå brudd i forløp på tvers av sektorer.

Ved rehabilitering med arbeid som mål er samarbeid mellom blant andre fastlege, NAV og arbeidsgiver sentralt. For barn og unge vil overganger mellom ulike oppvekst- og skoletilbud fordre god koordinering. Her er helsestasjon, PP-tjenesten, skole, barnehage, avlastningstjenester, kulturtilbud, fastlege, barne- og ungdomspsykiatri, NAV og barnevern eksempler på sentrale aktører. Tilsvarende tverrsektorielt samarbeid er avgjørende for brukergrupper innen områdene psykisk helse og rus. 

I kraft av sin rolle kan koordinerende enhet ofte avdekke svakheter og barrierer for samarbeid både internt og eksternt. Enhetene bør bidra til kontinuerlig kvalitetsutvikling gjennom tilbakemeldinger til kommunens ledelse om forbedringsområder i organisasjonen, jfr. kravene til styringssystem.

Ivareta familieperspektivet

Å se familien i en helhet er viktig i alle saker hvor familiemedlemmer har behov for langvarige og koordinerte tjenester. Se også kapitlet særlig om habilitering i kommunene.

Koordinerende enhet kan være bindeledd i saker der flere i familien har behov for langvarige og koordinerte tjenester. Flere koordinatorer kan være involvert. Innenfor rammen av bestemmelsene om taushetsplikt og det enkelte familiemedlems rettigheter og ønsker, er det viktig å se familien i en helhet.
Se også veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten, og veileder om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier.

Sikre informasjon til befolkningen og samarbeidspartnere

Koordinerende enhet bør sørge for informasjon til befolkningen om rettigheter knyttet til individuell plan, koordinator og barnekoordinator. Enheten bør være synlig og lett tilgjengelig for brukere og samarbeidspartnere eksempelvis gjennom kommunens nettsider og øvrig informasjonsmateriell.

Enhetene må ha oppdatert informasjon om tilbud til brukere og pasienter med behov for habilitering og rehabilitering både i kommunen og i spesialisthelsetjenesten. De bør være sentrale samarbeidspartnere for fastlegene i deres arbeid med henvisninger og søknader for pasienter med behov for habilitering og rehabilitering. Se også kapitlet om oppgaver for koordinerende enhet i spesialisthelsetjenesten.

Motta interne meldinger om mulige behov for habilitering og rehabilitering

Enhetene er meldepunkt for mulige behov for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering. Se kapitlet om mulige behov for habilitering og rehabilitering. Forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 7 åpner for at kommunen kan velge et annet kontaktpunkt. Dersom dette ikke gjøres, er det koordinerende enhet som har denne funksjonen.

Kommunen må velge en organisering av koordinerende enhet som sikrer at lovpålagte funksjoner ivaretas. Virksomhet som yter helsehjelp skal organiseres slik at helsepersonell blir i stand til å overholde lovpålagte plikter, jfr. helsepersonelloven § 16. Koordinering og samarbeid er områder med behov for sterkere lederforankring.

Rambøll gjennomførte i 2010 en undersøkelse på oppdrag fra Helsedirektoratet om organisering av koordinerende enheter i kommunene. Målet med undersøkelsen var å få frem faktorer og rammebetingelser som kunne ha betydning for enhetenes arbeid i å sikre god koordinering. Funn i rapporten «Perspektiver på god praksis», (Rambøll 2010) understøtter anbefalinger i dette kapitlet.

Hvor i organisasjonen enheten bør plasseres

Enheten må være lett å komme i kontakt med for brukere og samarbeidspartnere. Enhetens virkeområde på tvers av enheter, fagområder, nivåer og sektorer taler for at den bør plasseres høyt oppe i organisasjonen. Enhetens rolle som fast kontaktpunkt i samarbeid med spesialisthelsetjenesten bør vektlegges. Uavhengig av organisering, må det sikres forutsigbare og forankrede møteplasser og samarbeidsstrukturer.

I byer med inndeling i bydeler, er det naturlig at hver bydel har sin koordinerende enhet fordi de må være tett knyttet til tjenesteytingen.
Politisk og administrativ forankring bør sikres gjennom at koordinerende enhet nedfelles i kommunens planverk og synliggjøres i organisasjonen.

Mange kommuner har utviklet bestillerkontor/forvaltningskontor til å bli robuste enheter med bred kompetanse, enhetlige rutiner for håndtering av meldinger og søknader og god oversikt. Det foreligger gode erfaringer fra kommuner som har etablert den koordinerende enheten i, eller i nær tilknytning til bestillerkontor/forvaltningskontor. Enhetens ansvarsområde tilsier at en slik organisering tilfører viktig tverrfaglig kompetanse. Se også kapitlet om kommunens ansvar for utredning av behov for habilitering og rehabilitering.

Organisasjonsform for koordinerende enhet

Selv om funksjonen omtales som «enhet» stiller lovverket ingen krav til en egen organisatorisk enhet. Enhetene kan organiseres som egen enhet, som et fast overordnet tverrfaglig team, som egen koordinator for dette formålet, eller gjennom ordinær virksomhet.

Teamorganisering, fortrinnsvis med deltagelse fra flere sektorer og enheter i kommunen, erfares av mange som en god organisasjonsform for å sikre bred forankring og tilnærming. I slike tilfeller må det sikres ledelse og samarbeidsrutiner slik at de sammen utgjør én enhet. Dette følger av at kommunen skal ha én koordinerende enhet.

Der kommunestørrelse tilsier at funksjonen ivaretas av en stilling som også er tillagt andre oppgaver, må det sikres tilstrekkelig ressurser og at behovet for synlighet ivaretas. Helsedirektoratet vil ikke anbefale en slik organisering da dette vurderes å være for sårbart. Teamorganisering bør da vurderes som alternativ.

Mandat og instruks for enheten må finnes i kommunens kvalitetssystem. Det må fremgå av kommunens organisasjonskart og informasjonsmateriell hvor enheten er plassert.

Anbefalinger fra rapporten «Perspektiver på god praksis» – oppsummert

Nedenfor følger en kort oppsummering fra rapporten «Perspektiver på god praksis» (Rambøll 2010), om sentrale rammebetingelser for at enhetene skal kunne ivareta sin funksjon på en god måte.

• God administrativ forankring
• Tydelig ansvarsfordeling
• Synlighet i organisasjonen
• Nedfelte prosedyrer og rutiner
• Samarbeid med spesialisthelsetjenesten
• Kompetanse
• Samarbeid med andre sektorer bør formaliseres

God administrativ forankring

Koordinerende enhets oppgave med å bidra til tverrfaglig samarbeid og god koordinering på tvers av fag, enheter og nivåer fordrer god forankring i kommunens ledelse. Politisk og administrativ forankring bør sikres gjennom at koordinerende enhet nedfelles i kommunens planverk og synliggjøres i organisasjonen. Det kan være hensiktsmessig å etablere et lederforum på tvers av virksomheter for å avklare problemstillinger og drøfte saker på overordnet nivå. Ledelsesforankring er sentralt for legitimitet på tvers av fag, nivåer og sektorer.

Tydelig ansvarsfordeling

For at koordinerende enhet skal kunne fungere etter hensikten må ansvar og oppgaver avklares. Dette gjelder særlig forholdet mellom enhetene og de utøvende tjenestene.

Synlighet i organisasjonen

Det er viktig at enheten er synlig internt i kommunen, både blant tjenesteytere og innbyggere. Koordinerende enhet må være lett tilgjengelig for samarbeidspartnere internt i helse- og omsorgstjenesten, spesialisthelsetjenesten og andre sektorer. Synlighet og tilgjengelighet for samarbeidspartnere er viktigere enn synlighet og tilgjengelighet for tjenestemottakerne. Informasjon om koordinerende enhet må være å finne i kommunens informasjonsmateriell.

Nedfelte prosedyrer og rutiner

Prosedyrer for enhetens virkeområde må nedfelles i kommunens kvalitetssystem. Det er viktig med konkret beskrivelse av arbeidsprosesser knyttet til samhandling. Arbeidet med individuell plan, koordinator og barnekoordinator er særlig viktig.

Enheten erfares som sentrale kontaktpunkt for samarbeidet med spesialisthelsetjenesten. At enhetene på de to nivåene er gjensidige kontaktpunkter for hverandre, og inngår i nettverk, gir en god struktur for samarbeid.

Kompetanse i koordinerende enhet

Å lede en koordinerende enhet krever god oversikt, kunnskap og innsikt i hvordan forvaltningen fungerer. Det anbefales om mulig å sikre bred faglig sammensetning og personell med erfaring fra tjenesteyting. Ansatte i koordinerende enhet oppøver en kompetanse og innsikt i hvordan brukere og pasienter opplever tjenestene. De bør benyttes som ressurser i å utvikle samhandlingskompetansen i kommunen.

Samarbeid med andre sektorer og brukerorganisasjoner bør formaliseres
Samarbeidet med andre sektorer og brukerorganisasjoner bør om nødvendig formaliseres gjennom avtaler. Å etablere noen faste møteplasser og samarbeidsarenaer kan også være hensiktsmessig.

Helseforetakenes plikt til å etablere koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering utdypes i forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 11.  

Spesialisthelsetjenestens plikt er hjemlet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 b. Plikten gjelder helseforetaket. Det er tilsvarende krav til koordinerende enhet i kommunene i helse- og omsorgstjenesteloven § 7-3, utdypet i forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 6.

Overordnet ansvar for individuell plan og koordinator gjelder bestemmelsene i

• pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-5 og 2-5b,
• spesialisthelsetjenesteloven § 2-5, § 2-5 a
• psykisk helsevernloven § 4-1
• helsepersonelloven § 38 a

Koordinerende enhet angis også som en adresse for å melde om mulige behov for habilitering og rehabilitering internt i spesialisthelsetjenesten jfr. forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 12. 

Forholdet til private institusjoner

Private institusjoner som har avtale med regionalt helseforetak om å yte spesialisthelsetjenester er forpliktet etter samme lovverk som helseforetaket når det gjelder individuell plan, koordinator og barnekoordinator og øvrig tjenesteyting. De er imidlertid ikke pålagt å ha en koordinerende enhet. Det anbefales derfor at koordinerende enheter i helseforetak og på regionalt nivå er kontaktpunkt for samarbeid med institusjonene knyttet til utvikling av avtaler og rutiner for å sikre helhetlige pasientforløp.

Regionale koordinerende enheter

Det fremkommer ikke direkte av spesialisthelsetjenesteloven at det skal være koordinerende enheter for habilitering og rehabilitering på regionalt nivå. Med hjemmel i tidligere forskrift om habilitering og rehabilitering er det etablert koordinerende enheter i hver av de fire helseregionene. Helse- og omsorgsdepartementet anbefaler at denne praksisen videreføres jfr. Prop. 91 L (regjeringen.no) side 373.

Enhetene har en sentral funksjon i å bygge faste nettverk og møteplasser for samarbeid, informasjon og kompetanseutvikling på tvers av nivåer og kommunegrenser. De samarbeider om informasjon på tvers av regionsgrenser om tilbud innen habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten. Dette gjøres både gjennom de regionale helseforetakene sine nettsider og ved at de betjener landsdekkende gratis informasjonstelefon - 800 300 61.

På sine nettsider har de lenker med kontaktinformasjon til koordinerende enhet i helseforetakene. Disse er videre lenket til tilsvarende informasjon om koordinerende enhet i kommunene. Det betyr at tjenesteytere, som har pasienter fra ulike deler av landet, enkelt kan finne frem til koordinerende enhet i alle landets kommuner og helseforetak.

Oppgaver for koordinerende enhet i helseforetak

Oppgavene til koordinerende enhet i helseforetak omfatter de samme områdene som for de kommunale enhetene. Ansvars- og oppgavefordelingen mellom nivåene gjør imidlertid at oppgavene får en noe annerledes innretning. Sentrale oppgaver for koordinerende enheter i helseforetak er følgende:

• Ha generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstiltak i helseregionen
• Ha oversikt over habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunene
• Være kontaktpunkt for samarbeid med kommunene
• Legge til rette for brukermedvirkning
• Ha overordnet ansvar for individuell plan og koordinator
  • Motta meldinger om behov for individuell plan og koordinator
  • Utarbeide rutiner for arbeidet med individuell plan og koordinator
  • Sikre oppnevning av koordinator
  • Opplæring og veiledning av koordinator
  • Kompetanseheving om individuell plan og koordinator
• Motta meldinger om mulig behov for habilitering og rehabilitering

Ha generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstiltak i helseregionen

Tilbud innen sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering ytes fra et vidt spekter av avdelinger og institusjoner i spesialisthelsetjenesten. Også enheter som ikke har habilitering og rehabilitering som sin primære virksomhet, men som ofte inngår som ett av flere tiltak i habiliterings- og rehabiliteringsforløp bør inkluderes.

Kravet om å ha generell oversikt innebærer å kunne gi informasjon om tilbud for ulike pasient- og brukergrupper. Informasjonen må tilrettelegges slik at den er tilgjengelig både for pasienter, brukere, pårørende og samarbeidspartnere.

I tråd med dagens praksis, bør de regionale koordinerende enhetene videreføre arbeidet med å samordne og formidle informasjon på sine nettsider.

Informasjonen bør omfatte helseforetak og private institusjoner. Se også kapitlet om lovgrunnlaget for koordinerende enhet i spesialisthelsetjenesten.

Enhetenes oversikt over det helhetlige tilbudet er også sentralt i helseregionens oppfølging av hvordan de ivaretar sitt sørge-for-ansvar, jfr. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a.

Ha oversikt over habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunene

Koordinerende enhet i helseforetaket må ha kunnskap om tilbudet i kommunene og hvordan relevant informasjon kan innhentes.

Formålet er både å kunne besvare konkrete spørsmål fra pasienter og pårørende samt å gi informasjon til personell på avdelingene om sentrale samarbeidspartnere i kommunene for å sikre riktige tjenester, koordinering og gode overganger.

Være kontaktpunkt for samarbeid med kommunene

Koordinerende enheter i kommunene og i spesialisthelsetjenesten er gjensidige kontaktpunkter for informasjon, kompetanseutvikling og samhandling. Enhetene i helseforetak bør delta i nettverk med enheter i kommunene og andre helseforetak i regionen, i tråd med etablert praksis.

De bør ha oppdatert kontaktinformasjon til de koordinerende enhetene i kommunene. Kontaktinformasjonen bør ligge på hjemmesiden slik at den er tilgjengelig for pasienter, brukere og samarbeidspartnere.

Legge til rette for brukermedvirkning

Koordinerende enhet har en sentral rolle i å tilrettelegge for god brukermedvirkning, jfr. Nasjonal helse- og omsorgsplan 2011 - 2015  (regjeringen.no). Med brukermedvirkning menes også godt samarbeid med pårørende. Enhetene bør bidra til formalisert samarbeid med brukerorganisasjoner. Enhetene bør sikre at brukerrepresentanter inviteres til nettverksmøter.

Overordnet ansvar for individuell plan og koordinator

Helseforetakets koordinerende enhet har i utgangspunktet tilsvarende overordnet ansvar for individuell plan og koordinator som kommunene. Se også kapitlet om sentrale oppgaver for koordinerende enhet i kommunene.

Det overordnede ansvaret innebærer å sikre opplæring og rutiner for arbeidet, og gjennom dialog med avdelingene bidra til at helseforetaket oppfyller sine plikter. Koordinerende enhet må etablere et system for å følge med på at ordningen med individuell plan og koordinator fungerer etter hensikten i helseforetaket.

Arbeidet med individuell plan og koordinator bør være et sentralt samarbeidstema i samarbeidet mellom enhetene i helseforetak og kommuner. 

Ansvaret for å tilby barnekoordinator er lagt til kommunene, og det overordnede ansvaret er lagt til kommunens koordinerende enhet. I likhet med individuell plan og koordinator er samarbeid og meldingsutveksling mellom nivåene viktig også for barnekoordinator. Tema knyttet til barnekoordinator bør derfor også inkluderes som del av oppgavene til koordinerende enhet i helseforetak når det gjelder opplæring om de lovpålagte koordineringsordningene og å sikre at god praksis for meldinger til kommunene om behov for barnekoordinator er nedfelt i rutiner. Se veileder om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier. 

Motta meldinger om behov for individuell plan og koordinator

Helsepersonelloven § 38 a sier at helsepersonell som yter spesialisthelsetjenester skal gi meldinger om behov for individuell plan og koordinator til koordinerende enhet i spesialisthelsetjenesten. I spesialisthelsetjenesten vurderes det imidlertid som naturlig at det konkrete arbeidet med individuell plan og koordinator, ivaretas av den avdelingen som har ansvaret for pasienten. Dette gjelder også melding til kommunen om behov for individuell plan, jfr. spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 andre ledd.

Utarbeide rutiner for individuell plan og koordinator

Koordinerende enhet må utarbeide rutiner for arbeidet med individuell plan og koordinator i helseforetaket. Disse bør inneholde både interne arbeidsprosesser og samhandlingen mellom nivåene knyttet til igangsetting og oppfølging av planarbeidet for den enkelte pasient, jfr. spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 andre ledd. Rutinene bør også inkludere samarbeid og meldinger knyttet til barnekoordinator. Enheten bør også utarbeide beskrivelse av koordinatorrollen i sykehus uavhengig av individuell plan. Samarbeidet mellom koordinator og kontaktlege bør beskrives.

Rutinene bør utarbeides sammen med representanter for avdelinger i helseforetaket. Det bør også være dialog med koordinerende enhet i kommunene slik at det sikres samsvar mellom helseforetakets og kommunens rutiner. Rutiner for samhandlingen mellom nivåene nedfelles i de lovpålagte samarbeidsavtalene. Se også kapitlet om samarbeidsavtaler. Rutinene må integreres i helseforetakets kvalitetssystem.

Rutinene bør blant annet beskrive følgende

• Informasjon om individuell plan, koordinator og barnekoordinator til pasient og pårørende
• Samtykke
• Oppnevning av koordinator
• Melding til kommunene om behov for individuell plan, koordinator og barnekoordinator
• Samarbeid internt og med kommunene i løpet av oppholdet – samarbeidsmøter og meldingsutveksling
• Spesialisthelsetjenestens eventuelle medvirkning etter utskrivning
• Dokumentasjon i pasientens journal
• Kompetanseheving

For pasienter som har en plan eller har oppnevnt koordinator eller barnekoordinator i kommunen ved innleggelse i sykehus bør det i tillegg beskrives

• Innhenting av individuell plan
• Samarbeid med koordinator eller barnekoordinator i løpet av oppholdet

Sikre oppnevning av koordinator i spesialisthelsetjenesten

Selv om det er kommunene som skal oppnevne koordinator i forbindelse med individuell plan, skal helseforetaket tilby og oppnevne koordinator i forbindelse med sykehusoppholdet. Det er naturlig at denne oppnevnes på avdelingsnivå. Koordinerende enhet må sikre rutiner for dette.

Opplæring og veiledning av koordinatorer

Det vil sjelden være aktuelt at personell i spesialisthelsetjenesten er koordinator i forbindelse med individuell plan. De som skal ha rollen som koordinator i forbindelse med sykehusoppholdet må imidlertid også sikres opplæring og veiledning om sin rolle Dette ansvaret ligger til koordinerende enhet. Se også kapitlet om koordinator i kommunen og spesialisthelsetjenesten.

Kompetanseheving om individuell plan, koordinator og barnekoordinator

Koordinerende enhet bør ta et samordnet ansvar for å sikre kompetanse om individuell plan, koordinator og barnekoordinator til ledere og fagpersonell i helseforetaket. Formålet er å sikre enhetlig informasjon til brukere, pasienter og pårørende om rettigheter, og at personellet kjenner sine forpliktelser og helseforetakets rutiner. Opplæringen bør derfor gis til flere enn de som er i målgruppen for koordinatoropplæring.

I samsvar med etablert praksis i noen helseforetaksområder anbefales det at enheter i helseforetak og kommuner går sammen om å arrangere felles kurs for personell fra begge nivåene. Dette sikrer felles kunnskap både om rettigheter, plikter og gjeldende rutiner. Andre sektorer og private institusjoner bør også inviteres til slike kurs. Felles kompetanse bidrar til bedre samhandling.

Motta meldinger om mulig behov for habilitering og rehabilitering

Koordinerende enhet er kontaktpunkt for henvendelser om mulig behov for habilitering og rehabilitering, med mindre det regionale helseforetaket bestemmer et annet kontaktpunkt. Se også kapitlet om melding om mulige behov for habilitering og rehabilitering.

Organisering av koordinerende enhet i helseforetak

Selv om funksjonen omtales som «enhet» stiller lovverket ingen krav til en egen organisatorisk enhet. Det er opp til helseforetaket hvordan koordinerende enhet organiseres og plasseres i helseforetaket. Virksomhet som yter helsehjelp skal organiseres slik at helsepersonell blir i stand til å overholde lovpålagte plikter, jfr. helsepersonelloven § 16. Koordinering og samarbeid er områder med behov for sterkere ledelsesforankring.

Ved valg av organisering bør helseforetaket vektlegge hvordan enhetene best kan ivareta sin lovpålagte funksjon. Det må legges vekt på at koordineringsfunksjonen skal være synlig og etablert, slik at det er mulig å ta imot henvendelser. Enhetens ansvar omfatter alle målgrupper både innen somatikk, psykisk helse og rus.

Flere helseforetak har lagt koordinerende enhet til samhandlingsenheten. Dette anses som hensiktsmessig fordi enhetene har et sentralt ansvar knyttet til samhandlingen både internt og eksternt. Det sikrer også god ledelsesforankring. Dersom enheten plasseres i fagavdeling må det tydeliggjøres særskilt i organisasjonen at den ivaretar en funksjon for hele foretaket.

Noen helseforetak består av enheter/institusjoner med ulik geografisk beliggenhet. Kravene om at helseforetaket skal ha en koordinerende enhet gjelder også her. For å løse dette kan helseforetaket etablere et fast kontaktpunkt for koordinerende enheten i hver av enhetene. Det forutsetter ledelse og samarbeidsrutiner slik at de sammen utgjør en enhet. Den daglige ledelsen av enheten bør forankres sentralt i helseforetaket.

Mandat og instruks for enheten må finnes i helseforetakets kvalitetssystem og det må fremgå tydelig hvilke oppgaver som skal følges opp hvor. Det må fremgå av organisasjonskart og informasjonsmateriell hvor enheten er plassert.