Formålet med individuell plan og koordinator
Formålet med individuell plan følger av forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester § 3. Formålet med koordinator etter særbestemmelsen i helse- og omsorgstjenestelovgivningen følger av forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 1.
Koordinator er en tjenesteyter som skal sikre nødvendig oppfølging og samordning av tjenestetilbudet samt framdrift i arbeidet med individuell plan.
Koordinator etter helse- og omsorgslovgivningen oppnevnes i forbindelse med individuell plan, men skal også tilbys selv om vedkommende takker nei til individuell plan. Der det er oppnevnt barnekoordinator er det denne som skal sikre framdrift i arbeidet med individuell plan. Dette er beskrevet i veileder om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier.
Forholdet mellom individuell plan og delplaner
En person med behov for langvarige og koordinerte tjenester kan ha behov for bistand på flere livsområder. Individuell plan, som er et felles verktøy på tvers av fagområder, nivåer og sektorer, erstatter ikke behovet for detaljerte delplaner. Individuell opplæringsplan (IOP), behandlingsplaner, treningsprogrammer med mer, kan inngå som deler av den individuelle planen.
Å koordinere er å få til virke sammen
Å koordinere betyr «å få til å virke sammen». Det innebærer å se tjenester i sammenheng for å oppnå helhet og sammenheng i tilbudet. Koordinering må skje på flere nivåer. Se også punktene nedenfor fremstilt i en modell i kapitlet om koordinerende enhet.
- Koordinerende enhet, som har en sentral rolle i overordnet tilrettelegging.
- Koordinator eller barnekoordinator, som samarbeider tett med pasient og bruker om den helhetlige planleggingen.
- Fastlegen har ansvaret for den medisinskfaglige koordineringen og har en sentral rolle i samhandlingen omkring tema hvor det er behov for fastlegens kompetanse.
- Den enkelte tjenesteyter, som innretter sine bidrag slik at de inngår i pasient og brukers helhet.
Retten til individuell plan
Pasient og bruker som har behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan i samsvar med bestemmelsene i
- helse- og omsorgstjenesteloven
- spesialisthelsetjenesteloven
- lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
Dette følger av pasient og brukerrettighetsloven § 2-5. Tjenestemottakerens rettigheter ved utarbeiding av individuell plan er utdypet forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester § 4.
Langvarige" betyr at behovet antas å strekke seg over en viss tid, men uten at det behøver å være varig.
«Koordinerte» tjenester betyr at behovet gjelder behov for to eller flere helse- og omsorgstjenester.
Krav til varighet bør ses i sammenheng med behovet for samordning av tjenestene. Selv om behovet bare strekker seg over noen måneder, eller det er få tjenester, kan behovet for en strukturert planprosess med konkrete mål gjøre at individuell plan er et egnet verktøy. Det ligger i formålet for individuell plan at også behov for tjenester fra andre sektorer hører med i den helhetlige vurderingen.
Retten til individuell plan innebærer rett til å få utarbeidet en plan, men rettskrav på bestemte tjenester følger ikke av selve planen. Denne retten følger av det øvrige regelverket. Selv om planen i seg selv ikke utløser rettigheter, bør planarbeidet anses som et viktig utgangspunkt ved saksbehandling og tildeling av tjenester.
Individuell plan kan beskrives både som et verktøy, i form av et planleggingsdokument, og en strukturert samarbeidsprosess. Planen skal oppdateres kontinuerlig og være et dynamisk verktøy i koordinering og målretting av tjenestetilbudet.
Alle pasienter og brukere som har behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester har rett til individuell plan. Retten gjelder uavhengig av alder, diagnose og funksjon. Retten er ikke avgrenset til pasienter og brukere med behov for habilitering og rehabilitering. Se også om individuell plan og koordinator i veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov.
Pasientens og brukerens medvirkning i planprosessen
Tjenestemottakerens mål, ressurser og helhetlige behov for tjenester skal danne grunnlag for valg og prioritering av tiltak i planen. Individuell plan er en strukturert arbeidsprosess hvor tjenester fra ulike fag, nivåer og sektorer ses i sammenheng og innrettes slik at pasient og bruker kan bli i stand til å nå sine mål. Pasientens, brukerens og eventuelt pårørendes medvirkning og innflytelse i planprosessen er derfor avgjørende.
Pårørende skal også gis anledning til å medvirke i den grad pasient og bruker ønsker dette. Planprosessen starter med oppnevning av koordinator, som har en sentral rolle i å tilrettelegge for medvirkning gjennom hele prosessen. Ved valg av koordinator skal det legges vekt på pasientens og brukerens ønske.
Retten til medvirkning og informasjon følger av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3. Retten til delta i arbeidet med individuell plan følger også av forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester § 4.
Samtykke til utarbeidelse av individuell plan
Individuell plan skal ikke utarbeides uten samtykke fra tjenestemottakeren eller den som har rett til å samtykke på vegne av vedkommende, jfr. forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester § 5. For helse- og omsorgstjenesten gjelder i tillegg regler om samtykke til helsehjelp i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4. Se rundskrivet til pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 om samtykke til helsehjelp.
Forut for samtykke må pasient og bruker få tilstrekkelig informasjon om hva individuell plan innebærer. Samtykke må både gjelde oppstart av planarbeidet og nødvendig informasjonsutveksling mellom aktører i planprosessen. Samtykke til utveksling av taushetsbelagte opplysninger må innhentes på nytt ved endringer i plangruppens sammensetning og i type informasjon som må deles.
Det er pasient og bruker som bestemmer hvilke opplysninger som skal utveksles, og med hvem. Det skal ikke utveksles flere opplysninger enn det som er relevant og nødvendig i forbindelse med planarbeidet. I samtykkeerklæringen, som pasient og bruker signerer, må det fremgå hva samtykket omfatter.
Eksempler på temaer er:
- Hvilke opplysninger det er aktuelt å utveksle, og eventuelt presiseringer om opplysninger som ikke skal deles
- Hvem opplysningene skal deles med
- Hvordan opplysningene skal brukes og konsekvensene av dette
Pasient og bruker kan når som helst trekke samtykket tilbake.
Retten til koordinator
Pasient og bruker som har behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester, har rett til koordinator i samsvar med bestemmelsene i
- helse- og omsorgstjenesteloven § 7-2
- spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 a.
Dette følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5 b.
Retten til koordinator er omtalt i rundskrivet til pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5 b.
Ikke krav til enkeltvedtak ved avgjørelse om individuell plan og koordinator etter helse- og omsorgslovgivningen
Kommunene skal ha rutiner for mottak og behandling av henvendelser om individuell plan og koordinator. I henhold til pasient- og brukerrettighetsloven § 2-7 gjelder ikke forvaltningsloven kapittel IV og kapittel V for individuell plan, koordinator og andre rettigheter etter kapittel 2 i pasient- og brukerrettighetsloven med noen få unntak.
Avgjørelser om individuell plan og koordinator kan imidlertid påklages til statsforvalteren etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2, og må derfor gjøres skriftlig.
Et krav om individuell plan og koordinator kan fremmes både skriftlig og muntlig. Kommunen og helseforetaket må i alle tilfeller dokumentere henvendelse om individuell plan og koordinator for å kvalitetssikre sin saksbehandling. Dette er særlig viktig dersom kravet avslås.
Klage på avslag om individuell plan og koordinator
Avgjørelser om individuell plan og koordinator kan påklages til statsforvalteren etter pasient og brukerrettighetsloven § 7-2. Helse- og omsorgspersonell skal gi veiledning om retten til å klage, og ved behov bistå i utforming av klage.