Oversikt over ansvaret for individuell plan i helse- og omsorgstjenesten
Helse- og omsorgstjenesten i kommunene og helseforetaket har plikt til å sørge for at pasienter og brukere får oppfylt retten til individuell plan:
- helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1
- spesialisthelsetjenesteloven § 2-5
- psykisk helsevernloven § 4-1
I tillegg er det i forskrift om legemiddelassistert rehabilitering (LAR) § 6 understreket behovet for individuell plan for pasienter som mottar slike tjenester.
Ansvaret for individuell plan er utdypet i forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester §§ 7 og 8. Les om ansvaret for individuell plan og forholdet mellom bestemmelsene i veileder om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier.
Forholdet mellom kommunens og spesialisthelsetjenestens ansvar for individuell plan
Ved behov for tjenester fra både helse- og omsorgstjenesten i kommunen og spesialisthelsetjenesten, er det kommunen som skal sørge for at planen blir utarbeidet og koordinere arbeidet. Spesialisthelsetjenesten skal medvirke i planarbeidet.
Den enkelte tjenesteyter har ansvaret for sin tjenesteyting. Det er den alminnelige ansvars- og funksjonsdelingen mellom de ulike tjenesteyterne som legges til grunn ved gjennomføringen av tiltakene som er nedfelt i planen, dersom ikke annet er avtalt.
Plikten til å tilby koordinator
Dersom pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester takker nei til individuell plan, skal de likevel tilbys koordinator, jfr. forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator §§ 16 og 17. Koordinator er en rettighet, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5 b. Formålet med koordinator er det samme som for individuell plan. Forskjellen er at det ikke er krav til å utarbeide et plandokument.
Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering sitt ansvar for individuell plan og koordinator
Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering har overordnet ansvar for individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer og barnekoordinatorer. Koordinerende enhet skal også sørge for rutiner og prosedyrer for arbeidet med individuell plan.
Informere og veilede om retten til individuell plan og koordinator
Kommunen, spesialisthelsetjenesten og den enkelte tjenesteutøver bør informere aktuelle tjenestemottakere og/eller pårørende om retten til individuell plan og koordinator. Forvaltningsorganene har innenfor sitt saksområde en alminnelig veiledningsplikt, jf. forvaltningsloven § 11.
Veiledningen bør fremme bruk av individuell plan som et verktøy for helhetlige og gode tjenester. Helsedirektoratet anbefaler individuell plan for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester fremfor bare å få oppnevnt koordinator. En helhetlig plan sikrer planlegging på kort og lang sikt og systematisk dokumentasjon.
Veiledningsplikt følger av
- forvaltningsloven § 11
- pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 siste ledd
- helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 a
- spesialisthelsetjenesteloven § 3-11
- helsepersonelloven § 10.
Det bør gis kontaktinformasjon til koordinerende enhet slik at det er tydelig hvor de skal melde behov for individuell plan, koordinator og barnekoordinator
Kommunens og spesialisthelsetjenestens ansvar i å legge til rette for koordinering og samarbeid
Det er virksomhetens ansvar å legge til rette for at personell kan oppfylle sine forpliktelser i samsvar med lov og forskrift, jfr. helsepersonelloven § 16. Det inkluderer å sikre tilstrekkelige rammebetingelser for at personell kan arbeide med individuell plan og inneha rollen som koordinator og barnekoordinator. Det må sikres god opplæring og tid til å utføre oppgavene. Forventninger til koordinatorrollene bør være tema ved ansettelsesprosesser.
Det er behov for sterkere lederforankring av koordinering og samarbeid. Se også kapitlet om koordinerende enhet og veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov.
Helse- og omsorgstjenesten i kommunen sitt ansvar for individuell plan
Kommunen har plikt til å utarbeide individuell plan for pasient og bruker med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester. Plikten innebærer at kommunen på eget initiativ må vurdere om en person har rett til en individuell plan. Den delen av kommunens helse- og omsorgstjeneste som pasienten, brukeren eller pårørende henvender seg til, har en selvstendig plikt til å sørge for at retten til individuell plan blir ivaretatt. Personell må følge kommunens prosedyrer og rutiner for dette.
Kommunens ansvar for å sørge for at det blir utarbeidet individuell plan når pasienten mottar tjenester fra både kommunen og spesialisthelsetjenesten innebærer blant annet å
- oppnevne koordinator og sikre nødvendig samtykke
- lede planarbeidet i samarbeid med pasient og bruker
- utforme og følge opp plandokumentet
- sikre fremdrift i prosessen og evaluering etter fastlagt tidsplan
De kommunale helse- og omsorgstjenestene skal samarbeide med andre tjenesteytere dersom samarbeid er nødvendig for å gi pasienten eller brukeren et helhetlig og samordnet tilbud.
Spesialisthelsetjenestens ansvar for individuell plan
Helseforetaket skal på eget initiativ vurdere om en pasient har rett til individuell plan og gjøre nødvendige tiltak for å sikre at pasienten får oppfylt sine rettigheter.
Spesialisthelsetjenestens ansvar når pasienten mottar tjenester fra både kommunen og spesialisthelsetjenesten innebærer blant annet å
- avklare behov for individuell plan for inneliggende pasienter
- informere om retten til individuell plan og innhente samtykke til å kontakte kommunen
- kontakte koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i kommunen slik at planprosessen kan settes i gang så raskt som mulig
- samarbeide med koordinator eller barnekoordinator for pasienter som allerede har en plan
- medvirke i planarbeidet samsvar med den enkeltes behov
Dersom pasienten bare har behov for tjenester fra spesialisthelsetjenesten, har helseforetaket ansvaret for å utarbeide planen.
Helseforetaket bør også gi melding til koordinerende enhet i kommunen i de tilfellene hvor pasienten bare ønsker koordinator eller barnekoordinator, og takker nei til individuell plan. Prosedyrer for melding om behov for individuell plan og koordinator bør inngå i de ordinære melderutinene som er avtalt mellom kommune og helseforetak.
Helsepersonell sin plikt i å delta i arbeidet med individuell plan
Helsepersonell, både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten, har plikt til å melde om behov og delta i arbeidet med en individuell plan, jfr. helsepersonelloven § 4 andre ledd og § 38 a.
Fastlegens plikt i å delta i arbeidet med individuell plan
Fastlegen har ansvar for koordinering av de medisinskfaglige tjenestene, og plikter å informere om, og medvirke til utarbeidelse av individuell plan for pasienter på sin liste som har behov for langvarige og koordinerte tjenester.
Forholdet mellom den medisinskfaglige koordineringen og koordinering gjennom individuell plan og koordinator er beskrevet i forskrift om fastlegeordning i kommunene § 19 med merknader.
En plan på tvers av sektorgrenser
Individuell plan er en rettighet etter
- sosialtjenesteloven §§ 28 og 33
- NAV-loven § 15
- helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1
- spesialisthelsetjenesteloven § 2-5
- psykisk helsevernloven § 4-1
- pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5
- barnevernsloven § 15-9
Både kommunen i arbeids- og velferdsforvaltningen, helse- og omsorgstjenesten og barnevernstjenesten har en selvstendig plikt til å sørge for at arbeidet med individuell plan blir satt i gang, jfr. forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester § 6.
Noen sentrale tjenesteytere har plikt til å delta i arbeidet med individuell plan selv om de ikke har et selvstendig ansvar for å utarbeide og følge opp individuell plan. Dette medvirkningsansvaret følger av
- barnehageloven § 2b første ledd
- opplæringsloven § 15-8 første ledd
- krisesenterloven § 4 første ledd
- privatskoleloven § 3-6 a første ledd
- integreringsloven § 50 første ledd.
Selv om reglene om individuell plan følger av ulike lover, skal det bare utarbeides én individuell plan for hver enkelt tjenestemottaker, jf. forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester § 9 andre ledd. Ansvaret for individuell plan er regulert i forskriften §§ 7 og 8. Se omtalen av ansvarsreglene i veileder om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier, kapittel 6.
Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering er hjemlet i helse- og omsorgslovgivningen. Enhetene skal bidra til helhetlige og koordinerte tilbud og har overordnet ansvar for individuell plan, koordinator og barnekoordinator.
Enhetene bør være sentrale kontaktpunkt og pådrivere for samarbeidet mellom sektorene. Det bør utarbeides felles rutiner og eventuelt samarbeidsavtaler for å sikre et forutsigbart og strukturert samarbeid. Se også kapitlet om oppgaver for koordinerende enhet i kommunene.
Dokumentasjon av individuell plan
Dersom opplysningene er relevante og nødvendige for pasienten og helsehjelpen skal pasientens journal ifølge pasientjournalforskriften § 5 bokstav c og d inneholde
- opplysninger om pasienten har individuell plan samt en henvisning til hvor helsepersonellet kan finne frem til planen
- kontaktopplysninger til koordinator og eventuelt annet personell som er nødvendig for å lette samarbeidet mellom helsepersonell om helsehjelp til pasienten. Dette vil også kunne omfatte barnekoordinator.
At journalen skal inneholde opplysninger om pasienten har individuell plan betyr ikke at den individuelle planen som sådan må inngå som en del av innholdet i pasientens journal. Dette ble presisert av Helse- og omsorgsdepartementet i brev av 26. oktober 2016.
I tilfeller hvor det vurderes som hensiktsmessig, kan planen dokumenteres i journal. Dette kan eksempelvis gjelde i situasjoner hvor planens innhold i stor grad er tematisk avgrenset til opplysninger som er journalpliktige. Et eksempel kan være en pasient i palliativ fase hvor det hovedsakelig handler om koordinering av helsetjenester.
Hva skal stå i journal og hva skal stå i den individuelle planen
Krav til innholdet i individuell plan fremgår av forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester § 9. Dette gjelder uavhengig av hvordan og hvor planen dokumenteres.
Detaljeringsnivået i planen må samsvare med formålet for individuell plan, som er å sikre et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Når det gjelder opplysninger som er nødvendig og relevante for den løpende tjenesteytingen, må dette nedtegnes fortløpende i journal. Det er viktig at den individuelle planen ikke legger opp til en mer omfattende deling av sensitive opplysninger enn det som er nødvendig for å oppnå formålet.
Hvordan skal planen dokumenteres
Individuell plan er basert på pasient og brukers samtykke, jfr. forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester § 5. Det legges til grunn at individuell plan i de fleste tilfeller opprettes i kommunen. Se avsnitt om samtykke i kapitlet om individuell plan og koordinator - formål og rettigheter.
Regelverket for individuell plan er teknologinøytralt og skiller ikke mellom papirløsninger og elektroniske systemer. Ved valg av løsning for dokumentasjon av individuell plan, er det kommunens ansvar å sikre at planens innhold behandles i samsvar med gjeldende regelverk for helse- og personopplysninger. Det må blant annet etableres tilgangsstyring som sikrer at deling av opplysninger skjer i samsvar med ovenfor nevnte samtykke.