Innholdet i individuell plan
Krav til innhold i den individuelle planen følger av forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester § 9. Individuell plan innebærer både en planprosess og en dokumentasjon i form av et plandokument.
Planen skal være et dynamisk verktøy som oppdateres i samsvar med endringer i behov og beslutninger gjennom planprosessen. Plandokumentet bør være enkelt og oversiktlig. Det som nedtegnes i dokumentet må være utarbeidet i samarbeid mellom tjenestene og pasient, bruker og eventuelt pårørende. Planen skal kun inneholde det som er nødvendig for å oppfylle planens formål.
Elementer i planprosessen
Oppstart av planprosessen
Plikten til å igangsette arbeidet med individuell plan og ansvaret for individuell plan etter forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester §§ 6, 7 og 8 er omtalt i veileder om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier.
Første steg i prosessen er å avklare samtykke. Deretter følger oppnevning av koordinator etter helse- og omsorgstjenestelovgivningen. Ved valg av koordinator skal det legges vekt på pasientens, brukerens og eventuelt pårørendes ønske. Opplysninger om individuell plan og kontaktopplysninger til koordinator skal registreres i journal dersom det er relevant og nødvendig.
Det anbefales å bruke god tid til å sikre felles forståelse og avklare forventninger. Avtale om arbeidsform og møtepunkter, mellom koordinator og pasient og bruker, og hvordan møtepunktene med andre tjenesteytere skal gjennomføres, er også viktig. Pårørendes eventuelle deltakelse må avklares med pasient og bruker.
Det er også viktig å avklare tjenesteyternes ansvar og oppgaver i planarbeidet. Avklaring av forventninger og roller mellom koordinator og tjenesteyterne er særlig sentralt.
Valg av arbeidsform
Basisteamet i planprosessen er koordinator og pasient/bruker, og eventuelt pårørende. Både av hensyn til pasient og bruker, og for best mulig utnyttelse av ressurser, anbefales møteprinsippet om "så få som mulig, og så mange som nødvendig". Den enkleste formen er at koordinator sammen med pasient og bruker avtaler møtepunkter med aktuelle tjenesteytere ut fra behov og tiltak i planen. Se veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov.
Tverrfaglige koordineringsmøter er gode arenaer for å sikre samordning og arbeid mot felles mål. Møtene må planlegges godt for å sikre forutsigbarhet for pasient og bruker, og god ressursutnyttelse. Planlegging av milepæler, overganger og evalueringer med reformulering av mål er eksempler på tidspunkt der slike samarbeidsmøter kan ha en viktig funksjon.
I ovenfor nevnte veileder gis beskrivelser og anbefalinger om oppfølgingsteam som en dynamisk og tverrfaglig arbeidsform og hvor teamet settes sammen av de aktuelle tjenesteyterne som personen har. Det anbefales å være nøkterne i forhold til størrelse på team og møter. Det kan være krevende å sikre måloppnåelse i samsvar med ressursbruken i store grupper, både for pasient og bruker og for tjenestene.
Avklaring av behov, ressurser, ønsker og mål
Det må settes av tilstrekkelig tid til å få frem hva som er viktig for bruker og pasient. Spørsmålet «Hva er viktig for deg?» sikrer en åpen tilnærming til pasient og brukers ønsker og mål. Mål som fastsettes i den individuelle planen må danne grunnlaget for planlegging og gjennomføring av de tjenestene pasient og bruker mottar.
Det bør også avdekkes hvilke hindringer pasient og bruker opplever i forhold til deltagelse og daglige gjøremål, relatert til de ønsker og mål han eller hun har.
Pasient og brukers ressurser
Pasient og brukers ressurser og mestringsevne skal vektlegges i utforming av mål og i vurderingen av behov for tjenester. Ressurser handler ikke bare om individuelle ressurser hos bruker. Det handler også om de ressurser som kan mobiliseres i familie og nærmiljø.
Hovedfokus i planprosessen må være å fremme pasient og brukers ressurser, muligheter og motivasjon. Metoden motiverende intervju (MI)kan være en god tilnærming.
Oversikt over behov og tjenester
Kartlegging i forbindelse med individuell plan skal bidra til oversikt, sikre individuelt tilpassede og helhetlige tjenester i samsvar med pasient og brukers mål. Den skal bidra til oversikt og plassering av ansvar og oppgaver.
For noen kan flere tjenester allerede være på plass, mens andre kan være i en tidligere fase hvor kartlegging av behov er sentralt. Det kan handle om behov for medisinsk bistand, opplæring, bolig, transport, hjelpemidler, fritidsaktiviteter, stønader og mulighet til arbeid eller annen aktivitet. Eventuelle behov for tjenester og oppfølging fra andre velferdstjenester må også inngå i kartleggingen. For barn og unge kan behov for støttekontakt, avlastning og PPT være en del av vurderingsgrunnlaget.
Evaluering og oppfølging
Planen må oppdateres kontinuerlig og tidspunkt for evaluering må avtales.
Evalueringen bør inneholde
- Måloppnåelse og tjenesteyting
- Om arbeidsformen har vært hensiktsmessig
- Pasient og brukers erfaringer
- Endring av mål, tiltak og arbeidsform
Tjenesteytere som har vært involvert i planprosessen bør delta. Planprosessen bør inndeles i overkommelige delmål. Evalueringspunktene må bidra til å fremme motivasjon og opplevelse av mestring.
Planen skal til enhver tid gi helhetlig oversikt over mål, hvilke tjenester som ytes og hvem som er involvert i samarbeidet. Evalueringer skal sikre at en kontinuerlig fanger opp endringer og kan korrigere mål og tiltak i tråd med pasientens og brukerens behov.
Rutiner ved bytte av koordinator
Planarbeidet må sikre kontinuitet ved livsfaseoverganger og når nye tjenester kommer inn. I noen slike overganger kan det være behov for å bytte koordinator. Om mulig bør koordinatorer overlappe hverandre i overgangsfaser.