7. Hvordan fange opp mulige behov for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering i kommuner og helseforetak

Melding om mulige behov for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering i kommuner og helseforetak er regulert iforskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 7 og § 12. Plikten til å tilrettelegge har også sammenheng med helsepersonelloven § 16. Helsepersonell sine plikter i forhold til dette følger av kravet til forsvarlighet i helsepersonelloven § 4 andre ledd.

«Personell i helse- og omsorgstjenestene og i andre velferdstjenester må lære å stille spørsmålet: «Trenger denne brukeren habilitering eller rehabilitering?» Spørsmålet må stilles ved utskrivning fra sykehus, ved konsultasjoner hos fastlegen, ved sykemelding og ved alle situasjoner der helse- og omsorgstjenesten møter brukere som har redusert funksjons- og mestringsevne». (Meld.St.26 (2014 -2015) Fremtidens primærhelsetjeneste - nærhet og helhet).

I Rundskriv I-5/2017 anbefaler Helse- og omsorgsdepartementet at personens behov og potensiale for rehabilitering utredes før det iverksettes tiltak som kompenserer for tap av funksjonsevne.

Kommunene og spesialisthelsetjenesten skal legge til rette for at behov for habilitering og rehabilitering skal kunne oppdages tidlig. Bestemmelsen i forskriften har som formål å stimulere til at behov avdekkes, også for grupper hvor habilitering og rehabilitering ikke er den primære grunnen til kontakt med tjenestene. Meldingene bør følges opp gjennom tverrfaglig kartlegging.

Diagnose og åpenbare medisinske behov kan overskygge behov for en bredere tilnærming enn det man umiddelbart ser. På samme måte kan rusmisbruk og psykisk sykdom overskygge behov for fysisk funksjonstrening og annen somatisk oppfølging. For sykemeldte kan rehabilitering, som inkluderer tiltak på flere områder, være nødvendig for å komme tilbake i arbeid.

Andre tilfeller er personer som over lengre tid har gått til behandling av smertetilstand, nedsatt bevegelighet eller sosiale eller psykososiale mestringsutfordringer. De har mottatt enkelttjenester fra ulike aktører, men uten at disse er sett i sammenheng. Tilbudet kan isolert sett lindre symptomer og oppleves positivt. Tverrfaglig kartlegging og utredning av det helhetlige behovet kan gi grunnlag for andre prioriteringer og bedre løsninger både for pasient og bruker og for tjenestene.

Når behovet om habilitering og rehabilitering er åpenbart, skal saksgangen følge den ordinære søknads- og henvisningsprosedyrer som er nedfelt og avtalt. Dette er nærmere beskrevet i kapitlet om utredning av behov for habilitering og rehabilitering.

Bestemmelsen skal sikre at helsepersonell har ett sted å henvende seg for å melde om mulige behov for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering. Dersom kommunen eller det regionale helseforetaket ikke bestemmer noe annet, er det koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i henholdsvis kommunen og helseforetaket som skal motta slike meldinger.

Det må utarbeides rutiner for mottak og oppfølging av slike meldinger. Meldepunktet må være synlig og lett tilgjengelig. Det anbefales at koordinerende enhet ivaretar dette.

Bestemmelsen skal ikke forstås slik at alle henvisninger og søknader om habilitering og rehabilitering skal gå gjennom dette kontaktpunktet. Dette gjelder saker hvor personellet mener det kan være et «mulig» behov, og hvor dette bør vurderes nærmere. Koordinerende enhet kan i oppfølging av saken enten gi veiledning om videre saksgang til den som melder saken, eller selv følge opp i kontakt med pasient og bruker.

Andre enn helse- og omsorgstjenestens personell bør også kunne melde om mulige behov for habilitering og rehabilitering til koordinerende enhet. Enhetene må derfor være synlige som kontaktpunkter, og potensielle samarbeidspartnere må få god informasjon.

Velferdstjenestene har likelydende pliktbestemmelser om samarbeid med hverandre når dette er nødvendig for å gi tjenestemottakeren et helhetlig og samordnet tjenestetilbud. Det innebærer at den aktuelle tjenesten må

• avklare om andre tjenesteytere gir tjenester
• vurdere om det er behov for at tjenestene samarbeider
• opprette kontakt med aktuell tjeneste dersom samarbeid er nødvendig for å gi tjenestemottakeren et helhetlig og samordnet tilbud

Se tverrsektoriell veiledning om samarbeidsplikten på individnivå i veileder om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier. 

Kommunen og helseforetaket skal sikre helhetlige forløp med utgangspunkt i den enkeltes behov for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering. Tjenester fra utdanning, oppvekst, NAV mm er ofte sentrale i helhetlige forløp. I forarbeidene til helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 5 presiseres det at kommunen også må sikre den sosialfaglige tilnærmingen, jfr. Prop 91L, (2010 - 2011), side 489.