3. God kvalitet og faglig forsvarlighet innen koordinering, habilitering og rehabilitering

Flere elementer ved tjenesteytingen og dens innhold inngår i vurderingen av hvorvidt tilbud er forsvarlige:

• faglig innhold
• organisering
• saksbehandling
• samarbeid

Fra definisjonen av habilitering og rehabilitering og formålsbestemmelsen i forskrift om habilitering,rehabilitering og koordinator, kan følgende elementer utledes som faktorer i vurderingen av faglig forsvarlighet innen habilitering og rehabilitering:

• utgangspunktet er brukerens og pasientens helhetlige, individuelle behov og mål om best mulig funksjons- og mestringsevne
• brukermedvirkningen er optimal og tilpasset den enkeltes forutsetninger
• tjenesteyterne bistår pasienten og brukeren i å optimalisere/vinne tilbake evnen til selvstendighet og deltakelse
• tjenesten er planlagt og målrettet
• tjenesteyterne samarbeider både i planlegging, gjennomføring og evaluering
• tjenester fra ulike fag og sektorer ses i sammenheng og bidrar til å realisere pasientens og brukerens mål
• det er god samhandling mellom tjenesteyterne og pasient og bruker samt eventuelt pårørende
• tjenestene omhandler både medisinske, sosiale og psykososiale behov, herunder kognitive og fysikalske

Se også kapitlet om formål og overordnede prinsipper for habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator.

Helse- og omsorgstjenester som tilbys og ytes i kommunen og i spesialisthelsetjenesten skal være forsvarlige

Dette jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Dette innebærer at standarden på tjenestene skal ligge på et visst nivå. Dersom kommuner eller regionale helseforetak inngår avtale med andre offentlige eller private tjenesteytere om å yte tilbud innen sosial, psykososial og medisinsk habilitering eller rehabilitering, er det likevel kommunen og helseforetaket som har det overordnede ansvaret for å sørge for et nødvendig og forsvarlig tilbud.

Den aktøren som yter tjenester iht. slike avtaler har likevel et selvstendig ansvar for innholdet i og kvaliteten på de tjenestene som ytes. Dette ansvaret påligger både virksomhetene og det enkelte helsepersonell, jfr. helsepersonelloven § 4 og § 16.

Hva innebærer forvarlighetskravet?

Begrepet forsvarlighet er en rettslig standard. Med rettslig standard menes at regelens innhold kan variere over tid. Innholdet i begrepet bestemmes av normer utenfor loven. Forsvarlighetskravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, som for eksempel kan komme til uttrykk i faglitteraturen, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i forsvarlighetskravet endrer seg dermed også i takt med utviklingen av fagkunnskap og endringer i verdioppfatninger.

Forsvarlighetskravet har en dobbel funksjon. Det er en rettesnor for tjenesten og viser til normer som beskriver hvordan tjenestene bør være. Disse normene utgjør kjernen i forsvarlighetskravet og kan betegnes som god praksis. Samtidig danner normene utgangspunkt for å fastlegge hvor grensen mot det uforsvarlige går. Det vil si de konkrete vurderingene av hvor store avvik fra god praksis som kan aksepteres før avviket medfører at tjenesten blir uforsvarlig.

Mellom god praksis og forsvarlighetskravets nedre grense, vil det være rom for at det utøves faglig skjønn. Det følger imidlertid av forsvarlighetskravet at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.

Les om forsvarlighetskravet i rundskriv til helsepersonelloven § 4.

Nasjonale faglige retningslinjer og veiledere

Nasjonale faglige retningslinjer og veiledere utgis av Helsedirektoratet med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 og spesialisthelsetjenesteloven § 7-3. Disse beskriver hvordan praksis bør være, basert på forskningsbasert kunnskap. Valg av løsninger som i vesentlig grad avviker fra retningslinjene, bør begrunnes og dokumenteres, jfr. Prop 91L (2010-2011) (regjeringen.no), Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester mm, side 263 og 264. Se eksemplet Rehabilitering etter hjerneslag.

Standardiserte verktøy for måling av funksjon

Det anbefales at habiliterings- og rehabiliteringstjenestene i både spesialisthelsetjenesten og kommunene benytter standardiserte funksjonsvurderingsverktøy. Målet er å kunne følge med på at tjenestene har effekt og at tiltakene kan korrigeres underveis. Verktøyene bør benyttes gjennom hele forløpet.

De nasjonale målene for kvalitet i helse- og omsorgstjenestene er at de

«...skal ha god kvalitet, være tilgjengelige innenfor forsvarlig ventetid, og tilbudene skal nå ut til alle uavhengig av sosial bakgrunn og bosted». («God kvalitet – trygge tjenester», side 7, Meld. St. 10 (2012-2013).

I dette ligger også at tilbudet skal være brukerorientert. Aktiv medbestemmelse skal bidra til bedre resultater for pasient og bruker samt bedre utnyttelse av ressursene. Se også kapitlet om medvirkning, informasjon og kommunikasjon. Videre er økt satsing på systematisk kvalitetsforbedring et sentralt mål for bedre kvalitet.

Den nasjonale strategien for kvalitetsforbedring i helse- og sosialtjenesten «Og bedre skal det bli!», (.pdf), angir seks kjennetegn ved tjenester av god kvalitet.

«Tjenester av god kvalitet skal

• være virkningsfulle
• være trygge og sikre
• involvere brukerne og gi dem innflytelse
• være samordnet og preget av kontinuitet
• utnytte ressursene på en god måte
• være tilgjengelige og rettferdig fordelt».

«Å utøve kunnskapsbasert praksis er å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientens ønsker og behov i den gitte situasjonen». (Nordtvedt og Jamtvedt 2007)

Det må innarbeides metoder og god praksis for å søke opp den best tilgjengelige kunnskapen og kritisk vurdere denne. Dette gjelder også på områder hvor det ikke er utarbeidet nasjonale faglige retningslinjer. Kunnskapsbasert praksis er et sentralt element i kontinuerlig kvalitetsarbeid. Trinn i kunnskapsbasert praksis er:

1. Refleksjon over egen praksis
2. Formulere spørsmål
3. Finne forskningsbasert kunnskap(litteratursøk)
4. Anvende forskningsbasert kunnskap med erfaringsbasert kunnskap og brukernes behov
5. Evaluere egen praksis

Se også kunnskapsbasertpraksis.no.

Styringssystem for å sikre forsvarlige og gode tjenester

Krav til styringssystem følger av plikten til å sørge for forsvarlige tjenester. Plikten påhviler de ansvarlige for virksomheten i kommuner, helseforetak og øvrige institusjoner som yter helse- og omsorgstjenester, og innebærer å sikre systematisk styring av virksomheten slik at den oppfyller krav i helse- og omsorgslovgivningen. Kravene til systematiske tiltak er nedfelt i helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 tredje ledd, 4-1 og 4-2, og spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-1 a tredje ledd, 3-4 a og 2-2. I tillegg gjelder kravene i helsepersonelloven § 16 om å organisere tjenestene slik at helsepersonellet skal kunne overholde sine lovpålagte plikter.

Kravene til internkontroll er også nedfelt i helsetilsynsloven § 5, utdypet i forskrift om av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Systematiske tiltak for kvalitetsforbedring

Virksomheter som yter helsehjelp skal arbeide systematisk med kvalitetsforbedring. Virksomhetens styringssystem skal omfatte hvordan virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helse- og omsorgslovgivningen, jfr. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 4.

Det omfatter både innholdet i tjenestene, organisering og arbeidsprosesser.

• Veilederen Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, utdyper bestemmelsene i denne forskriften.
• Veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov, beskriver verktøy og metoder for systematisk kvalitetsforbedring med vekt på å sikre helhetlige og koordinerte tjenester.

Innholdselementer i styringssystemet

Styringssystemet skal tilpasses den aktuelle virksomheten, jfr. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 5. Innholdet i styringssystemet er videre konkretisert gjennom plikter på følgende områder jfr. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9:

• Plikt til å planlegge virksomhetens aktiviteter, § 6
• Plikt til å gjennomføre virksomhetens aktiviteter, § 7
• Plikt til å evaluere virksomhetens aktiviteter, § 8
• Plikt til å korrigere virksomhetens aktiviteter, § 9

Virksomhetens ledelse kan også inkludere selvpålagte krav som går ut over det som følger av lov og forskrift. Eksempler på dette kan være krav til service, ventetider, tilgjengelighet og kommunikasjon. Slike krav kan være satt for å imøtekomme forventninger fra brukere, pårørende eller samarbeidspartnere.

Et sentralt element i å sikre godt faglig innhold i tjenestene, er at virksomheten er oppdatert på faglige retningslinjer og ny fagkunnskap. Virksomhetens ledelse må legge til rette for riktig rekruttering og kontinuerlig oppdatering av kunnskap gjennom kurs, etter- og videreutdanninger for ansatte. Endringer i behovet for tjenester må fanges opp slik at det til enhver tid sikres kompetanse i samsvar med behov. Dette er nærmere utdypet i merknadene til § 16 i rundskriv til helsepersonelloven.