10. Avklaring av ansvar og oppgaver mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten innen habilitering og rehabilitering
Juridiske rammer for ansvarsforholdet mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten
Kommunenes ansvar følger av helse- og omsorgstjenesteloven. Lovforarbeidene sier at kommunene skal tilby nødvendige helse- og omsorgstjenester som ikke er spesialisthelsetjeneste, jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. Innenfor rammene av sørge-for-ansvaret skal de yte et forsvarlig, helhetlig og koordinert tilbud. Se eget kapittel om kommunens ansvar.
Spesialisthelsetjenesten har tilsvarende sørge-for-ansvar for å yte nødvendige spesialisthelsetjenester, i og utenfor institusjon, jfr. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a. Se eget kapittel om spesialisthelsetjenestens ansvar.
Kommunene og spesialisthelsetjenesten kan organisere tjenestetilbudet ut fra lokale forutsetninger og behov.
Kommunens sørge-for-ansvar grenser opp mot spesialisthelsetjenestens ansvar. Selv om de juridiske rammene står fast, kan nivåenes sørge-for-ansvar og oppgavene endre seg over tid på grunn av blant annet faglig utvikling og helsepolitiske mål.
Kommunene og spesialisthelsetjenesten kan enten yte tilbudet selv eller inngå avtale med eksempelvis private institusjoner.
Samtidig tjenester fra både kommunene og spesialisthelsetjenesten
Avklaring av ansvar og oppgaver kan ikke avgrenses til et spørsmål om «enten eller». Mange av de som mottar mesteparten av tjenestene fra kommunen, har i tillegg behov for samtidige tjenester fra spesialisthelsetjenesten.
Dette kan gjelde både utredninger, behandlingstiltak og intensive treningstilbud med høy grad av spesialisert kompetanse. Tilbudene kan enten gis som opphold, polikliniske tilbud eller gjennom ambulante tjenester. I noen tilfeller er behovet for spesialisthelsetjenester avgrenset til tidlig fase. Andre trenger vekselvis tilbud fra begge nivåer gjennom lengre forløp. Helseforetakets ansvar for å yte nødvendige spesialisthelsetjenester opphører ikke ved utskrivning.
Samarbeidstiltak mellom helseforetak og kommuner
Når det avtales samarbeidstiltak, må samarbeidsavtalen klargjøre ansvarsforholdene, herunder arbeidsgiveransvaret. Videre må det avtales hvordan samarbeidstiltaket skal organiseres og finansieres, jfr. helse- og omsorgstjenestelove § 6-2, siste ledd. Intermediære enheter og team sammensatt av kompetanse fra begge nivåene er eksempler på samarbeidstiltak.
Prosesser for avklaring av ansvar og oppgaver innen habilitering og rehabilitering
Det er flere eksempler på gode arbeidsprosesser hvor kommunene og helseforetakene har arbeidet med avklaring av ansvar og oppgaver innen habilitering og rehabilitering. Helsefellesskapene er viktige arenaer for dialog omkring dette temaet. Utarbeidelse av regionale planer for habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten er et annet eksempel på viktige prosesser for konkretisering av hvilke oppgaver nivåene skal løse.
Momenter for vurdering av ansvar og oppgaver mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen innen habilitering og rehabilitering
Ansvars- og oppgavefordeling innenfor de juridiske rammene, må avklares i dialog mellom helseforetak og kommuner. Dette skal nedfelles i de lovpålagte samarbeidsavtalene.
I merknader til tidligere forskrift om habilitering og rehabilitering ble det gitt noen kjennetegn for hva som bør være spesialisthelsetjenestens ansvar innen habilitering og rehabilitering:
Behovet for spesialisert kompetanse overstiger det som er naturlig å bygge opp i kommunene
Tjenester må knyttes nært opp til, og eventuelt samtidig med, spesialisert medisinsk behandling
Behov for bred tverrfaglig funksjonskartlegging, inkludert eventuelle spesialtester og utredninger som nødvendiggjør spesialkompetanse
Ved avklaring av hvor tilbudet skal gis, er det flere faktorer som bør avveies og ses i sammenheng. Dette gjelder både på overordnet nivå og i enkeltsaker.
Behovet for kompetanse
Den mest avgjørende faktoren er behovet for kompetanse. Hvilken kompetanse trengs for å gi et forsvarlig og godt tilbud? Hvor spesialisert må kompetansen være? Bredden av kompetanse målt i antall faggrupper, trenger ikke å være forskjellig mellom nivåene. I kommunene kan bredden inkludere kompetanse fra flere sektorer, mens det i spesialisthelsetjenesten er større mangfold og høyere grad av spesialisering innen den medisinskfaglige kompetansen.
Spesialisthelsetjenesten skal yte de tjenestene som det ikke er naturlig å bygge opp kompetanse og infrastruktur til på kommunalt nivå. Hva som er «naturlig» å bygge opp i kommunene kan blant annet avveies i forhold til omfanget av behov og utnyttelsesgrad.
Kommunen kan ikke avslå og yte tilbud innen kompetanseområder som naturlig finnes i kommunen, som eksempelvis logoped. Dette er kompetanse som ofte er mangelfullt tilgjengelig for helse- og omsorgstjenestens brukere på grunn av organisering.
Behovet for spesialisert utredningskompetanse
Kommunen skal sørge for nødvendig undersøkelse og utredning av behov for habilitering og rehabilitering. Ved behov skal pasienten henvises til mer spesialisert kompetanse. Dette kan særlig gjelde diagnostisering og behov for spesialtester i forbindelse med utredning av funksjon.
Behovet for tilbud med høy grad av intensitet
Tilbud med høy grad av intensitet kan gis både i kommuner og helseforetak. Denne faktoren bør ses i sammenheng med behov for kompetanse. Behov for stor tverrfaglig bredde kombinert med høy intensitet, det vil si hyppig oppfølging fra et bredt sammensatt tverrfaglig team, kan peke i retning av at tilbudet bør gis i spesialisthelsetjenesten.
Behovet for nærhet til pasient og brukeres livsarena
Generelt bør tilbudet i størst mulig grad tilbys integrert der livet leves, i hjem, skole, barnehage, dagtilbud, fritidsarenaer og på arbeidsplass. Man unngår dermed at vedkommende må tas ut av sin daglige livsarena for å motta tjenester. Tilgang til nødvendig kompetanse er en forutsetning. Ambulante tjenester fra spesialisthelsetjenesten kan supplere kommunens tilbud.
Selv om nærhetsprinsippet er grunnleggende, kan individuelle forhold tilsi at tilbudet bør gis i et annet miljø i en periode. Det kan eksempelvis gjelde ungdommer med behov for å treffe andre i samme situasjon. For andre kan hjemmet av ulike årsaker være lite egnet som treningsarena. Varigheten av behov kan også tilsi at det ikke er hensiktsmessig med omfattende tilrettelegging.
Behovet for nærhet til medisinske behandlingstilbud i spesialisthelsetjenesten
Behov for fortsatt behandling i akuttavdeling eller poliklinikk i helseforetak, samtidig med oppstart av rehabilitering, kan tale for at pasienten eksempelvis bør få tilbud ved sykehusets rehabiliteringsavdeling før utskrivning til videre rehabilitering i kommunen.
Tilbud relatert til pasient- og brukergrupper
Som hovedregel bør tilbud til store pasient- og brukergrupper utvikles i kommunene. Mindre kommuner kan ved behov samarbeide om kompetanse. Tilsvarende bør tilbud til pasienter og brukere med sjeldne tilstander med behov for spesialkompetanse gis i spesialisthelsetjenesten.
Infrastruktur og geografiske forhold
Hensynet til belastningen for pasient og bruker ved lange reiseavstander må vektlegges i tillegg til faglige hensyn. Kommunikasjonsmuligheter og geografiske forhold kan være en av flere faktorer i avveiningen av hvor tilbud bør etableres. Denne faktoren bør imidlertid i liten påvirke hvem som er ansvarlig for tilbudet. Telemedisinske løsninger bør utnyttes bedre der det er hensiktsmessig og mulig.
Prioriteringsveiledere i spesialisthelsetjenesten
Prioriteringsforskriften gir hjelp til å avgjøre hvorvidt tilbud skal ytes i spesialisthelsetjenesten. Henvisninger til spesialisthelsetjenesten skal rettighetsvurderes. Rettighetsvurderingen innebærer at pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten, skal vurderes i forhold til pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriftens to hovedvilkår:
forventet nytte
kostnadseffektivitet.
Prinsippene for prioritering utdypes innen habilitering og rehabilitering i følgende prioriteringsveiledere:
De fleste pasienter som får rehabilitering og habilitering i helseforetak, er i et forløp som har startet med utgangspunkt i en øyeblikkelig-hjelp-situasjon. Andre kan ha startet forløpet via fagområder hvor andre prioriteringsveiledere enn de nevnte har fungert som beslutningsstøtte.
Håndtering av uenighet om ansvar og oppgaver
Dersom det oppstår uklare grenser i ansvarsforholdet må tjenestene gjøre konkrete tiltak slik at dette ikke går ut over det nødvendige tilbudet til pasient og bruker.
I veileder om samarbeidsavtaler er det anbefalt at det nedfelles regler for håndtering av uenighet knyttet til ansvar og oppgaver. Helse- og omsorgsdepartementet har også oppnevnt et nasjonalt organ hvor tvistesaker kan fremmes.
Helsepolitiske mål om styrking av habiliterings- og rehabiliteringstilbudet i kommunene og videreutvikling av spesialisthelsetjenesten
Anbefalinger om ansvar og oppgaver i denne veilederen følger også opp helsepolitiske mål om at habilitering og rehabilitering skal styrkes i kommunene og videreutvikles i spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenestens tilbud må spisses og tilpasses pasientgrupper som trenger tjenester på dette nivået.
Som en følge av dette bør noen tilbud som i dag gis som spesialisthelsetjenester i fremtiden ytes i kommunene. Utvikling og endring av tilbud bør skje i nær dialog mellom kommuner og helseforetak slik at pasienter og brukere ikke mister nødvendige tjenester.
Anbefalinger om ansvar og oppgaver mellom nivåene
På bakgrunn av politiske føringer og rapporten «Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet» (Helsedirektoratet IS-1947, 2014) anbefaler Helsedirektoratet følgende:
Pasienter og brukere med kroniske sykdommer og tilstander innen de store diagnosegruppene bør som hovedregel få tilbudet i kommunene.
Eksempler på områder er muskel- og skjelettsykdommer, livsstilssykdommer, lettere psykiske lidelser, diabetes, KOLS og lungesykdommer, kreft og rehabilitering i senere fase innen hjerte- og karsykdommer, herunder hjerneslag. Tilbudet må inkludere læring og mestring.
Rehabilitering ved mindre omfattende behov etter ortopedisk behandling.
Kommunen bør styrke habiliterings- og rehabiliteringstilbudet til personer med sansetap, herunder logopedi og syns- og audiopedagogikk.
Kommunen bør styrke sine tilbud innen læring og mestring og endring av levevaner.
Kommunenes helhetlige koordineringsansvar for barn og unge med nedsatt funksjonsevne, herunder fastlegens medisinskfaglige koordineringsansvar, bør tydeliggjøres i dialogen mellom nivåene
Spesialisthelsetjenesten må sikre tidlig oppstart av rehabilitering tett integrert med medisinsk behandling i akutt fase for alle aktuelle pasientgrupper.
Spesialisthelsetjenesten bør styrke tilbud knyttet til å bistå kommunene med utredning av behov for behandling, habilitering og rehabilitering.
Spesialisthelsetjenesten bør videreutvikle og spisse sine tilbud til pasienter med behov for rehabilitering av særlig kompleks art for eksempel til pasienter med progredierende nevrologiske tilstander samt andre nevrologiske tilstander f.eks. CP, hjerneslag med komplekse utfall av f.eks. kognitiv art, spinalskade, traumatisk hodeskade, amputasjoner, multitraumer og sjeldne diagnoser og tilstander.
Spesialisthelsetjenesten bør tilby utredning og nødvendig oppfølging i akutte faser og ved betydelige endringer i funksjonsnivå til pasienter med kroniske sykdommer.
Spesialisthelsetjenesten bør styrke ambulant virksomhet, herunder tjenester til pasienter og veiledning til personell i kommunene både innen habilitering og rehabilitering.
Modell for avklaring av ansvar og oppgaver
I rapporten Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet, (Helsedirektoratet 2012), ble det lansert en visuell modell til hjelp i slike avklaringsprosesser. Vektmodellen tar utgangspunkt i pasientens og brukerens behov, og kan bidra til å klargjøre hvor hovedtyngden av tilbudet bør ligge.
Vektmodell viser avklaring av ansvar for habilitering og rehabilitering mellom kommune og spesialisthelsetjenesten
Pasientforløp forstås som
«En helhetlig, sammenhengende beskrivelse av en eller flere pasienters kontakter med ulike deler av helsevesenet i løpet av en sykdomsperiode».
Formålet med pasientforløp er særlig å forhindre uønskede tidsavbrudd mellom ulike aktørers oppgave- og ansvarsområder i tjenestekjeden. Samhandling og koordinering må binde tjenestene sammen.
Tilpasset grad av standardisering må sikre god kvalitet basert på tilgjengelig kunnskap om god praksis. En standardisering må gi rom for individuelle variabler.
Utvikling av gode pasientforløp krever systematisk arbeid over tid. Gjennom tverrfaglige analyser og kontinuerlig forbedringsarbeid, i tett samarbeid med pasienter, brukere og pårørende, utvikles felles praksis og konsensus om kriterier for gode pasientforløp. Arbeidet er sentralt i det målrettede kvalitetsarbeidet, og bør være et samarbeidsområde mellom helseforetak og kommuner i utarbeidelsen av de lovpålagte samarbeidsavtalene.
For mange med behov for habilitering og rehabilitering er tjenester fra andre sektorer viktige. Disse bør derfor også inkluderes i samarbeidet.
Behandlingslinjer i spesialisthelsetjenesten
Mange pasientforløp i spesialisthelsetjenesten er avgrenset til enkeltdiagnoser. Disse omtales ofte som behandlingslinjer og kan defineres som
«En dokumentert beskrivelse av et forventet pasientforløp for en definert diagnosegruppe, forankret i evidens og koplet til effektiv ressursutnyttelse og målbare resultater.» (Helse Sør-Øst)
Fokus på habilitering og rehabilitering bør inkluderes fra tidlig fase i pasientenes behandlingslinjer. Spesialisthelsetjenestens tilnærming må, i likhet i kommunen, være preget av et helhetlig syn på pasientens utfordringer og mål om best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet.
Pasientforløp i rehabilitering
Pasientforløp i rehabilitering kan grovt inndeles i fire hovedtyper:
Pasientforløp der behovet avdekkes i kommunen og løses i kommunen, herunder i kombinasjon med private tjenester som kommunen inngår avtaler med og i samarbeid med andre sektorer.
Pasientforløp der behovet avdekkes i kommunen, men hvor behovet tilsier at pasienten søkes/henvises til rehabilitering i spesialisthelsetjenesten. Rehabiliteringstilbudet gis i rehabiliteringsavdeling ved et helseforetak eller i privat rehabiliteringsinstitusjon, eller i en kombinasjon av disse.
Pasientforløp som starter med planlagt innleggelse i spesialisthelsetjenesten, for eksempel kirurgisk inngrep. Rehabiliteringsprosessen starter integrert med medisinsk behandling i samme avdeling som utfører den kirurgiske inngrepet, og pasienten overføres videre til rehabiliteringsavdeling i spesialisthelsetjenesten eller til rehabilitering i kommunen.
Pasientforløp som starter med akuttinnleggelse i spesialisthelsetjenesten og videre rehabilitering fra tidlig fase og eventuelt også videre ut i forløpet i spesialisthelsetjenesten. Etter dette overføres pasient til rehabilitering og oppfølging i kommunen.
Pasientforløp i habilitering
Pasientforløp innen habilitering arter seg ofte annerledes enn pasientforløp innen rehabilitering. Dette gjelder særlig i spesialisthelsetjenesten. Habiliteringstjenestene i Norge er organisert annerledes enn rehabiliteringstjenestene, med sterkere vekt på poliklinisk og ambulant oppfølging og mindre døgnopphold.
Mange av pasientene som følges opp av habiliteringstjenesten, har kroniske tilstander som følges opp i et livsløpsperspektiv. Felles for alle som mottar habiliteringstilbud er at de trenger planlagte, sammensatte og samordnede tjenester på tvers av sektorer. Mange har behov for gjentatte prosesser gjennom hele livet. Se også kapitlet «Særlig om tjenester til barn, unge og voksne med habiliteringsbehov i kommunene» og tilsvarende kapittel i spesialisthelsetjenesten.
Sentrale elementer i gode pasientforløp
Her er noen eksempler på sentrale kjennetegn ved gode pasientforløp innen habilitering og rehabilitering, uavhengig av typen behov.
Brukers mål om best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet må ivaretas i alle ledd av kjeden. Overføringsverdi til pasientens hjemmesituasjon må ha fokus fra tidlig fase.
Aktiv brukermedvirkning.
Samhandlingen mellom aktørene er konkretisert.
Tiltakene er tuftet på kunnskap om effekt av tiltak.
God kompetanse med tilstrekkelig tverrfaglig bredde.
Individuell plan og koordinator/barnekoordinator er verktøy og ordninger for godt samarbeid og brukermedvirkning.
Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering er sentral ressurs.
Les også om helhetlige pasientforløp i veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov. Der finnes også lenker til verktøy og sjekklister.
