Dokumentasjon av ytelse av helsehjelp
Den (helsepersonelloven § 39, helse- og omsorgstjenesteloven § 2-1) som yter helsehjelp skal nedtegne eller registrere relevante og nødvendige opplysninger om pasienten (pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 første ledd bokstav a) og helsehjelpen 64 i en pasientjournal (helsepersonelloven § 40, jf. § 3 i pasientjournalforskriften). Generelt gjelder at hovedvekten av den psykososiale oppfølgingen vil være å anse som helsehjelp etter definisjonen i helsepersonelloven § 3, men ved tvilstilfeller vil det være nødvendig med en konkret vurdering. Relevante og nødvendige opplysninger vil være opplysninger som anses å ha betydning for senere behandling og oppfølging av pasienten (helsepersonelloven kapittel 8, forskrift om pasientjournal og pasientjournalloven).
Dokumentasjonen bør blant annet inneholde bakgrunnen for henvendelsen og en vurdering av den totale situasjonen for den rammede. Det kan innbefatte reaksjoner og psykisk status ved konsultasjon, tilgang på nettverksstøtte og behov for videre oppfølging. Det er viktig at observasjoner om psykiske reaksjoner inngår i journalnotatet ved undersøkelse i akuttfasen og ved behandling i etterkant av ulykker, med henblikk på senere vurdering og diagnostisering av potensielle psykiske ettervirkninger i behandlings- og erstatningsøyemed. Helseopplysninger som kan knyttes til enkeltpersoner, skal ikke dokumenteres annet sted enn i pasientjournalen.
Informasjon, råd og oppfølging til pårørende kan være et ledd i helsehjelpen til pasienten. Det skal dokumenteres om det er gitt råd og informasjon til pasient og pårørende, og hovedinnholdet i denne informasjonen (Forskrift om pasientjournal § 8 bokstav i). Hvis rammede har mindreårige barn, gjelder særlige regler om helsepersonells plikt til å bidra til å ivareta barnas behov (helsepersonelloven § 10a). Det skal føres i pasientens journal at vedkommende har barn, og hvilket arbeid som gjøres i den forbindelse. Hvis pårørende selv mottar helsehjelp, skal opplysningene føres i separat pasientjournal for den pårørende. Som hovedregel skal det ikke dokumenteres opplysninger om andre personer i en pasients journal, med mindre dette er informasjon som har betydning for helsehjelpen til pasienten.
I en situasjon hvor det ytes helsehjelp som følge av en alvorlig hendelse, vil det være naturlig at det også nedtegnes informasjon om ulykken og at det var andre involvert. Kriteriet i helsepersonelloven § 40, «nødvendige og relevante opplysninger om pasienten og helsehjelpen», vil være førende for hvor detaljert informasjon som kan/skal dokumenteres i pasientens journal om f.eks. andre involverte i en ulykke.
System for dokumentasjon av helseopplysninger
Kommunen må sørge for at den har et forsvarlig journalsystem (helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10) for helsehjelp som ytes i kriseteamet. Kommunen vil være databehandlingsansvarlig (pasientjournalloven § 2 bokstav e), og må blant annet sørge for at journalopplysningene ikke er tilgjengelige for andre enn personell som har tjenstlig behov (pasientjournalloven § 19).
Kommunen avgjør på hvilken måte opplysninger fra kriseteamets pasientjournal skal gjøres tilgjengelige for andre når dette er nødvendig for å yte, administrere eller kvalitetssikre helsehjelp til den enkelte, som for eksempel fastlege.
Dokumentasjon av helse- og omsorgstjenester som ikke er helsehjelp
Journalføringsplikten gjelder ikke for tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven som ikke anses som helsehjelp. Dette gjelder personlig assistanse, inkludert praktisk bistand og opplæring, støttekontakt og avlastning. Samtidig er kommunen pålagt plikter som forutsetter at tjenesteytelsen til en viss grad dokumenteres (herunder helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1, 4-2, 3-1 tredje ledd, internkontrollforskriften og kvalitetsforskriften). Kommunens ansvar for forsvarlig drift nødvendiggjør dermed en viss skriftliggjøring av informasjon knyttet til tjenesteytelsen. Kommunen må avgjøre i hvilken grad det er nødvendig å pålegge personellet som tildeler og yter omsorgstjenester dokumentasjonsplikt, og utarbeide rutiner for og krav til dokumentasjonen. Personellet vil da ha plikt til å dokumentere i samsvar med kommunens instruks.
En skriftliggjøring vil ofte innebære behandling av sensitive personopplysninger. Personopplysningsloven § 9 a og f vil kunne være aktuell hjemmel for slik behandling. Behandling av sensitive personopplysninger krever i tillegg konsesjon (personopplysningsloven § 33). Unntak fra konsesjonsplikten er gitt i personopplysningsforskriften for behandling av pasient-/klientopplysninger hos helse- og sosialpersonell som ikke er underlagt offentlig godkjenning (personopplysningsforskriften § 7-25). I disse tilfellene vil det derfor være bestemmelsen om meldeplikt til Datatilsynet som gjelder.
Dokumentasjon av kriseteamets virksomhet
Det er et ledelsesansvar å påse at det foreligger rutiner for dokumentasjon. Kriseteamene bør systematisk dokumentere den administrative delen av virksomheten sin, for eksempel møte- og øvelsesvirksomhet i teamet med hensyn til brukerrettigheter, ettersyn og systematisk kvalitetsarbeid. Denne typen dokumentasjon vil inngå i kommunens arkiv (arkivloven § 6 jf. arkivforskriften § 2-4).
I situasjoner der det kommunale kriseteamet blir aktivert, bør det føres logg for hendelsen, der det dokumenteres hvordan den aktuelle hendelsen ble håndtert av kriseteamet. Kommunen må være forsiktig med å registrere detaljerte opplysninger om involverte.
Virksomheten må sørge for psykososial oppfølging av god kvalitet, til rett tid og omfang
Følgende må sikres:
- reell brukermedvirkning
- tilstrekkelig og tilpasset informasjon og veiledning til pasient, bruker og pårørende
- innhenting av nødvendig samtykke
- omforent forståelse og kunnskap om tjenestens ansvar, oppgaver og plikter
- nødvendig kompetanse for psykososial oppfølging
- organisering som sikrer at personellet kan overholde sine lovpålagte plikter
- nødvendig samarbeid og avtaler med nødetater
- god internkontroll, herunder internkontrollsystem som sikrer et forsvarlig psykososialt tjenestetilbud
- identifisering og lukking av avvik
- journal- og informasjonssystem som ivaretar forsvarlig dokumentasjon av psykososialt tjenestetilbud
- forsvarlig planlegging og koordinering av psykososiale tiltak
- forsvarlig identifisering, kartlegging og utredning av personer med behov for psykososial oppfølging
- forsvarlig oppfølging, kontinuitet og evaluering av tildelte helse- og omsorgstjenester
- forsvarlig samhandling om psykososial oppfølging
- systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og bedring av pasientsikkerhet, herunder nødvendige rutiner og prosedyrer
- at vedtak fattes til rett tid, med rett omfang av tjenester og med en kontinuerlig evaluering og justering av beslutningen
- fokus på likebehandling, god forvaltningsskikk og rutiner for klagehåndtering
- overholdelse av opplysningsplikt
- ivaretakelse av barn som pårørende
- forsvarlig ressursbruk og at bruk av medhjelpere skjer på forsvarlig måte