1. Bakgrunn, metode og prosess

Bakgrunn

Nasjonal veileder i lokalt psykisk helse- og rusarbeid for voksne er en revisjon og faglig oppdatering av IS-2076 Sammen om mestring – Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne. Et verktøy for kommuner og spesialisthelsetjenesten (Sammen om mestring).

Revisjonen følger av Nasjonal helse- og sykehusplan 2020-2023 (NHSP 2020-2023) og ble gitt Helsedirektoratet i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet.

En rekke planer og satsninger, faglige modeller, metoder, strategier og lovendringer som har betydning for lokalt psykisk helse- og rusarbeid for voksne har kommet til siden Sammen om mestring ble publisert.. Avtalen om Helsefelleskap gir for eksempel en ny arena for samhandling og samarbeid fremover.

Helsedirektoratet har også utgitt flere nye eller revidert normerende produkter som overlapper eller grenser opp mot lokalt psykisk helse- og rusarbeid for voksne.

Samlet utgjør dette et behov for oppdatering av hvilke føringer og anbefalinger som gjelder for lokalt psykisk helse- og rusarbeid i den kommunale helse- og omsorgtjenesten.

Grunnleggende prinsipper for kommunens psykisk helse- og rusarbeid for voksne er:

• at de er kunnskapsbasert og har høy kvalitet
• tilpasning til lokale forhold og behov
• lett tilgjengelig
• tjenester der de ansatte har et helhetlig perspektiv på den enkeltes levekår og livskvalitet i møte med brukere og pasienter – Slik jobber en recoveryorientert tjeneste (napha.no)
• forebyggende for somatisk sykdom og tidlig død

Mange voksne med psykisk helse- eller rusmiddelproblemer kan få god og tilstrekkelig hjelp i kommunens psykisk helse- og rustjenester, i brukerstyrte tilbud og gode lokalsamfunn som en generell bedringsarena. Noe som i sin tur kan gi færre eller riktigere henvisninger til spesialisthelsetjenesten.

Andre sentrale dokumenter for veilederen har vært:

• Nasjonalt pasientforløp Psykiske lidelser – voksne
• Nasjonalt pasientforløp Rusbehandling (TSB)
• Nasjonal Helse og Sykehusplan 2020-2023 (regjeringen.no)
• Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027 — Vår felles helsetjeneste (Meld. St. 9 (2023–2024)) (regjeringen.no)
• Mestre hele livet. Regjeringens strategi for god psykisk helse (2017–2022) (regjeringen.no)
• Opptrappingsplanen for rusfeltet (2016–2020) (regjeringen.no)
• Opptrappingsplan for psykisk helse (2023–2033) (regjeringen.no)
• NOU 2023:4 Tid for handling. Personellet i en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste (regjeringen.no)

Formål med anbefalingene

Formålet med anbefalingene er å bidra til at kommunene yter nødvendige, forsvarlige og likeverdige helse- og omsorgstjenester for voksne som har psykisk helse- eller rusmiddelproblemer. Ved å komme tidlig inn og forebygge og redusere negative konsekvenser av psykiske helseproblemer og rusmiddelbruk, hindre forverring og ytterligere funksjonsfall og fremme mestring av eget liv, vil lokalt psykisk helse- og rusarbeid kunne bidra til flere friske leveår for personer med psykisk helse- eller rusmiddelproblemer. Godt lokalt psykisk helse- og rusarbeid kan også bidra støtte og avlastning til pårørende.

Selv om denne veilederen gir anbefalinger for helse- og omsorgstjenester til mennesker med psykisk helse- eller rusmiddelproblemer, så skjer lokalt psykisk helse- og rusarbeid best gjennom en helhetlig tilnærming. Godt lokalt psykisk helse- og rusarbeid spiller dermed ikke utelukkende på helse- og omsorgstjenester, men utføres best i et individuelt tilpasset samspill med andre deler av kommunens tiltaksapparat.

Et godt hjem, økonomisk trygghet, opplevelsen av å høre til gjennom deltagelse i arbeidsliv eller utdanning og det å ha meningsfulle hverdager er avgjørende. Alle skal ha noe leve av og for, og ingen skal stigmatiseres og diskrimineres.

Fastlegene møter flertallet av kommunenes innbyggere, og er ofte den første som får henvendelsen om hjelp med et psykisk helse- eller rusmiddelproblem. Denne veilederen har derfor som mål at fastlegene kjenner tilbudet i de kommunale psykisk helse- og rustjenestene godt for å kunne utnytte mulighetene der, i tråd med et mål om "lavest effektive omsorgsnivå" (LEON).

Anbefalingene i veilederen omfatter

• planlegging, informasjon, evaluering og kvalitetsforbedring av kommunale psykisk helse- og rustjenester ut fra lokale forutsetninger og behov for å gi tilgjengelige og likeverdige tilbud til innbyggerne
• psykisk helse- og rustjenester med lav terskel som fremmer selvstendighet, mestring av eget liv og helse og livskvalitet, og hindrer forverring og funksjonsfall
• helhetlige og sammenhengende forløp innad i kommunen, mellom kommuner og i samarbeid og samhandling med spesialisthelsetjenesten for brukere- eller pasienter og deres pårørende
•  et integrert fokus på somatisk helse som bidrar til å redusere over- og tidligdødelighet blant mennesker med psykisk helse- eller rusmiddelproblemer

Målgrupper

Primære målgrupper for veilederen er

• politisk og administrativ ledelse i kommunen
• ledere, klinikere og andre ansatte i kommunale helse- og omsorgstjenester særlig rettet mot voksne med psykisk helse- eller rusmiddelproblemer, inkludert fastleger
• ledere, klinikere og andre ansatte i psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert rusbehandling
• ledere, klinikere og andre ansatte i fastlegetjenesten, legevakt, jordmortjenesten, helsestasjon, helsestasjon for ungdom og skolehelsetjeneste i videregående skole og barneverntjenesten
• ledere, klinikere og andre ansatte i andre deler av helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten som kommer i kontakt med brukere og pasienter med psykisk helse- eller rusmiddelproblemer

Veilederen vil også være nyttig for

• ledere og ansatte som jobber med voksne med psykisk helse og rusmiddelproblemer i andre sektorer
• ledere i andre relevante tjenester og sektorer i kommunen
• statsforvalter
• kompetansesentre- og tjenester
• voksne med psykisk helse og rusmiddelproblemer og deres pårørende
• NAV
• Politiet
• Kriminalomsorgen
• Bruker- og pårørendeorganisasjoner
• Frivillig sektor og private virksomheter

Omfang og avgrensning

Veilederen omfatter helse- og omsorgstjenester til brukere eller pasienter over 18 år psykisk med helse- eller rusmiddelproblemer, som oppholder seg i kommunen.

Unge opptil 25 år som mottar ettervern fra barnevernet og elever i videregående opplæring ut det skoleåret de fyller 24 år omfattes av Nasjonal veileder for psykisk helsearbeid barn og unge. Det vil være en individuell vurdering av alvorlighet, vurdert nytte og tilgjengelige ressurser hvilken av veilederne som legges til grunn i det enkelte tilfelle.

Anbefalingene i veilederen beskriver planlegging, tjenesteyting og samhandling for helhetlige og sammenhengende forløp i kommunens psykisk helse- og rustjeneste og opp mot andre helse- og omsorgstjenester tjenester og andre kommunale tjenester, samt psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert rusbehandling.

Tema som er dekket i andre normerende produkter har ikke egne anbefalinger, men beskrives i den grad det er nødvendig for å forstå en anbefaling i denne veilederen frittstående. Det lenkes også videre til den relevante publikasjonen der det er aktuelt.

Veilederen dekker derfor ikke miljørettet og universell forebygging, mens selektiv og indikativ forebygging er del av flere av anbefalingene.

Definisjoner

Psykisk helse- eller rusmiddelproblemer: Omfatter psykiske plager og psykiske lidelser (fhi.no) og skadelig bruk av rusmidler og rusmiddelavhengighet (fhi.no). Psykisk helse- og rusmiddelproblemer dekker også problemer som oppleves så utfordrende og med funksjonsfall, eller risiko for funksjonsfall, at veiledning, støtte eller behandling er hensiktsmessig, selv om problemene ikke kommer over terskelen for en diagnose som gir pasientrettigheter i spesialisthelsetjenesten. Det skilles ikke prinsipielt mellom skadelig bruk eller avhengighet til alkohol, vanedannende legemidler eller illegale rusmidler.

Psykisk lidelse/rusmiddellidelse: Psykisk helse- eller rusmiddelproblemer som oppfyller kriterier for en diagnose etter gjeldende klassifikasjonssystem (ICD-10, ICPC-2).

Lavterskeltilbud: Tilbud og tjenester med høy tilgjengelighet for målgruppene og personell med riktig kompetanse til å oppfylle tjenestens formål. Slike tilbud er gratis, kan oppsøkes uten henvisning eller ventetid, har åpningstider tilpasset målgruppen og ofte høy grad av brukerinvolvering. Lavterskeltjenester gis på tvers av bruker- eller pasientgrupper og samhandler ved behov med ulike deler av helse- og omsorgstjenesten og andre kommunale tjenester. Digitale tjenester kan være en del av et lavterskeltilbud.

Hovedforløp: Er et foreslått rammeverk for planlegging og tilpasning av helhetlige tjenester til brukere eller pasienter med psykisk helse- eller rusmiddelproblemer. Definisjon av hovedforløp gjøres på bakgrunn av alvorlighet og forventet varighet. Hovedforløpenene tilpasses individuelt som etter begge prinsippene "stepped care" og "mixed care" (se under). Hovedforløp er ikke standardisert med tidsfrister eller tilhørende kodeverk og må ikke forveksles med Nasjonale pasientforløp.

Stepped care: Vil si at tilbud og metoder og intensitet trappes opp etter brukerens eller pasientens behov

Mixed care: Vil si at tilbudene tilpasses fleksibelt etter behov slik at tilbudet kan bestå av komponenter fra ulike metoder, nivåer og intensitet samtidig.

Grad av normering

• Når Helsedirektoratet skriver «skal» er innholdet regulert i lov eller forskrift, eller anbefalingen så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig å ikke gjøre som anbefalt.
• Når det står bør» eller «anbefaler» er det en sterk anbefaling som vil gjelde de aller fleste.
• Når det står «kan» eller «foreslår» er det en svak anbefaling/råd der ulike valg kan være riktig.

Rettslig betydning

Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde normerende produkter, det vil si nasjonale faglige retningslinjer, nasjonale veiledere, nasjonal faglige råd og pasientforløp, som understøtter målene som er satt for helse- og omsorgstjenesten.

Nasjonale anbefalinger og råd skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 (lovdata.no), helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 (lovdata.no) og folkehelseloven § 24 (lovdata.no).

Nasjonale anbefalinger og råd inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger/råd utgitt av Helsedirektoratet er ikke rettslig bindende, men er faglig normerende for valg man anser fremmer kvalitet, god praksis og likhet i tjenesten på utgivelsestidspunktet.

Det er et ledelsesansvar å sørge for at anbefalinger og råd i nasjonale faglige retningslinjer, faglige råd og veiledere implementeres i virksomheten, jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no).

I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres, jf. journalforskriften § 6, bokstav g (lovdata.no). Helsepersonell bør være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn.

Tilstøtende normerende produkter

Veilederen bør sees i sammenheng med andre normerende produkter fra Helsedirektoratet særlig relevante produkter lenkes der det er aktuelt.

Helsedirektoratets roller, finansiering og ansvar

Helsedirektoratet er et fag- og myndighetsorgan underlagt Helse- og omsorgsdepartementet. Utredningsinstruksen (lovdata.no) legger krav for utredninger i staten, inkludert utarbeidelse av normerende produkter. Veileder til utredningsinstruksen (dfo.no) gir en veiledning til og nærmere beskrivelse av statlige utredninger.

Helsedirektoratets arbeid er i sin helhet finansiert over Statsbudsjettet.

Helsedirektoratet står ansvarlig for innholdet i den nasjonale veilederen.

Kunnskapsbasert tilnærming

Nasjonale anbefalinger og råd har en kunnskapsbasert tilnærming (Helsedirektoratet, 2012). Det innebærer at forskningslitteratur, klinisk erfaring og brukererfaring på en systematisk måte vurderes opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av et tiltak. På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap og/eller overføringsverdien fra internasjonal til norsk helsetjeneste er lav, blir klinisk kunnskap og brukerkunnskap tillagt større vekt.

Den forskningsbaserte kunnskapen i dette arbeidet er hovedsakelig basert på forskning identifisert i anerkjente internasjonale retningslinjer og anerkjente kilder for oppsummert forskning. I enkelte tilfelle er også enkeltstudier lagt til grunn. Det gjelder gjerne der det er studier av modeller for tjenester eller tjenesteutvikling i Norge og det inntil videre foreligger lite forskningslitteratur på temaet. Det kommer fram i begrunnelsen av hver enkelt anbefaling hva den bygger på.

På områder det er identifisert lite eller ingen systematisk oppsummert forskning til dette arbeidet, bygger anbefalingene på klinisk erfaring og brukererfaring.

For å bidra til forståelsen av hva som er forventet viser også begrunnelsen for enkelte anbefalinger til utredninger, granskninger, tilsyn eller forskning som avdekker mangler på tjenesteområdet.

Arbeidsform og deltakere

Avdeling for psykisk helse og rus i Helsedirektoratet har frem til ekstern høring utført arbeidet med innspill fra en intern arbeidsgruppe, supplert med eksterne bruker- og pårørenderepresentanter. I tillegg har prosjektet hatt en ekstern ressursgruppe med rådgivende funksjon.

Arbeidsgruppe i Helsedirektoratet med bruker- og pårørende representanter

• Mikael Julius Sømhovd, Seniorrådgiver, Avdeling for psykisk helse og rus (prosjektleder fra februar 2023)
• Tor Erik Befring, Seniorrådgiver, Avdeling for psykisk helse og rus (prosjektleder til februar 2023)
• Miriam Neegaard, Seniorrådgiver, Avdeling for psykisk helse og rus
• Anette Jørve Ingjer, Seniorrådgiver, Avdeling for psykisk helse og rus
• Turid Moseid, Seniorrådgiver, Avdeling for barne- og ungdomshelse
• Tone Kaldestad, Seniorrådgiver, Avdeling for fagutvikling i spesialisthelsetjenesten
• Ragnhild Marie Sørensen, Seniorrådgiver, Avdeling for plan og samhandling
• Jytte Undrum, Pårørenderepresentant, Landsforeningen for Pårørende innen Psykisk helse
• Ida Kristine Olsen, Brukerrepresentant, proLAR Nett – Nasjonalt forbund for folk i LAR
• Vivian Helmersen, Brukerrepresentant, proLAR Nett – Nasjonalt forbund for folk i LAR

Ressursgruppe:

• Arve Almvik, psykiatrisk sykepleier og dosent i psykisk helsearbeid, Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid
• Turid Møller Olsø, psykiatrisk sykepleier med hovedfag i Helsefag, Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid
• Stein Arve Strand, sykepleier med høyere utdanning innen administrasjon, tjeneste- og personalledelse, KoRus
• Anna Sabina Soggiu, sosionom med master i sosialt arbeid, KoRus
• Jytte Undrum, Brukerrepresentant, Landsforeningen for Pårørende innen Psykisk helse
• Jon Qvortrup, Spesialrådgiver, Kommunesektorens organisasjon
• Elisabeth Høyland, Sykepleier med master i helsevitenskap, Assisterende virksomhetsleder, Mestringsenheten, Sandnes kommune
• Kari Anne Fauchauld, Fagansvarlig rus, Velferdsetaten, Oslo kommune
• Ingunn Thomassen Berg, ergoterapeut/fag og samhandlingsrådgiver, DPS Gjøvik Sykehuset Innlandet
• Anette Clausen, Statsviter, Spesialrådgiver, Psykologforeningen
• Elisabeth Stura, Styremedlem i Norsk forening for allmennmedisin, Legeforeningen
• Allis Aresdatter, Seniorrådgiver, helse- og sosialpolitikk og profesjon, Fellesorganisasjonen
• Christina Livgard, Styremedlem, NSF-SPoR, Sykepleierforbundet
• Ida Kristine Olsen, Brukerrepresentant, proLAR Nett – Nasjonalt forbund for folk i LAR
• Vivian Helmersen, Brukerrepresentant, proLAR Nett – Nasjonalt forbund for folk i LAR

Juridisk støtte, metodestøtte, hjelp til digital utforming og språkstøtte har vært gitt av:

• Tove Ringerike, Seniorrådgiver, Avdeling retningslinjer og fagutvikling, har gitt metodestøtte.
• Mona Svanteson, Seniorrådgiver, Avdeling retningslinjer og fagutvikling, har gitt metodestøtte.
• Kathrine Egeland, Seniorrådgiver, Avdeling for helserett i Helsedirektoratet, har gitt juridisk bistand.
• Mari Jonsrud Lindbekk, Seniorrådgiver, Avdeling for miljø og helse i Helsedirektoratet, har gitt juridisk bistand.
• Annelin Birkeland, seniorrådgiver, seksjon for innholdsutvikling i Helsedirektoratet har bidratt i digitalisering og publisering.
• Erlend Tidemann, Seniorrådgiver, Avdeling for kommunikasjon i Helsedirektoratet har gjennomgått språk og struktur.

Habilitet

Arbeidsgruppemedlemmer har fylt ut Helsedirektoratets habilitetsskjema. Intellektuelle eller finansielle interesser som mulig kan påvirke arbeidet er lagt frem for de andre deltakerne i arbeidsgruppen. Ingen interesser med konsekvenser for deltakelse i arbeidet ble identifisert.

Det er sjelden deltakere ekskluderes fra Helsedirektoratets retningslinjeutvikling på grunn av inhabilitet. Helsedirektoratet ønsker bidragsytere med ulike ståsted inn i arbeidet for diskusjoner som kan bidra til fagutvikling. Det etterstrebes faglig konsensus, men det foretas ingen avstemninger i arbeidsgruppene.

Historisk versjon

Den tidligere veilederen "Sammen om mestring Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne. Et verktøy for kommuner og spesialisthelsetjenesten" er ikke lengre gjeldende som et nasjonalt normerende produkt.

Likevel Inneholder den en del større og utfyllende perspektiver på tema som for noen kan være interessant å bruke som bakgrunn inn i lokalt psykisk helse- og rusarbeid for voksne. Denne historiske versjonen fås ved henvendelse til mikael.julius.somhovd@helsedir.no.

Referanser

Helsedirektoratet. (2012). Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer (IS-1870). ISBN-nr. 978-82- 8081-225-4.