Generelt
Vurdering av henvisninger er i TSB en spesialistvurdering som for alle andre henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Vurderingsenheter innenfor TSB må i tillegg være tverrfaglig sammensatt slik at sosialfaglig, psykologfaglig og medisinskfaglig kompetanse er ivaretatt. Vurderingsteamene har ansvar for å vurdere pasienter med hensyn til all behandling som tilbys innenfor TSB.
Pasienter i TSB vil ofte ha behov for helsehjelp fra andre deler av spesialisthelsetjenesten, og henvisningen skal vurderes ved den kliniske enheten som pasientens helsetilstand i hovedsak sorterer under. Når henvisningen av en pasient med sammensatte problemer mottas, må det raskt foretas en første vurdering av om TSB skal vurdere pasientens totale tilstand eller om enkelte deler av henvisningen skal videreformidles til andre deler av spesialisthelsetjenesten. Hovedregelen bør være at TSB selv foretar denne videreformidlingen eller innhenter annen kompetanse i vurderingen. Ved en eventuell oppdeling løper vurderingstiden fra første mottaksdato (ansiennitetsdato). Behovet for nødvendig koordinering må ivaretas, både på generelt nivå, ved å etablere gode samarbeidsrutiner mellom enheter som ofte samarbeider, og i hver enkelt pasientsak.
Heterogene pasienter
Det er stor variasjon i pasientpopulasjonen med hensyn til omfanget av og alvorlighetsgraden til tilstanden. Avhengighetstilstander medfører nevrobiologiske endringer som påvirker hjernens motivasjons-, hukommelses- og belønningssystemer. Dette medfører "craving" (eller rus-sug), nedsatt evne til avholdenhet og atferdskontroll, dysfunksjonelle emosjonelle reaksjoner og redusert evne til planlegging og gjennomføring. Det kan i en del tilfeller være vanskelig å vurdere avhengighet ut fra en henvisning. For eksempel ved bruk av sentralstimulerende midler utvikler man ikke toleranse og fysiske abstinenser, man behøver heller ikke bruke daglig, men allikevel fylle kriteriene for avhengighet.
Det er også stor variasjon i hvilken grad rusmiddelproblemer og avhengighetstilstander påvirker sosiale forhold, somatiske lidelser og risiko for helseskader. Noen pasienter er i en tidlig fase i bruk av rusmidler der relativt liten innsats vil gi en betydelig bedring i prognosen. Andre pasienter har over lengre tid utviklet en alvorlig avhengighet som har medført betydelige tap både psykisk, relasjonelt, sosialt og somatisk. Mange av disse har en kronisk lidelse med behov for omfattende og langvarige innsatser.
TSB har et ansvar for pasienter med spillavhengighet og pasienter med omfattende bruk av dopingmidler, særlig Anabole Androgene Steroider (AAS). Samtidig er det mange andre som kommer i kontakt med disse gruppene, og samarbeid er viktig for å sikre spesialistkompetanse og nødvendig oppfølging.
Det finnes i tillegg en rekke andre avhengigheter hvor spesialistkompetanse allerede er etablert for eksempel i psykisk helsevern.
Psykisk helsevern – ansvarsfordeling
Pasienter med rusmiddelproblemer har ofte samtidige psykiske problemer eller lidelser, og mange pasienter med alvorlige psykiske lidelser har problemer med bruk av rusmidler. Derfor anbefales følgende i IS-1948 Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser. Når det avdekkes rusmiddelproblemer, bør pasienten også utredes for psykiske problemer eller lidelser. Tilsvarende bør rusmiddelbruk utredes hos pasienter som får behandling for psykiske problemer eller lidelser.
I denne retningslinjen er det også omtale av og anbefalinger om ansvarsfordeling og mellom TSB og psykisk helsevern når det gjelder behandling av personer med ROP-lidelser. Se for øvrig også prioriteringsveilederne for psykisk helsevern for barn og unge, og prioriteringsveileder for psykisk helsevern for voksne.
Vurdering av henvisninger til spesialisthelsetjenesten er ulikt organisert mellom enheter definert som psykisk helsevern og enheter definert som TSB. Hvis pasienter med en ROP-lidelse skal få et integrert og helhetlig behandlingstilbud, må det skje en samordning av vurderinger og inntak mellom enheter i psykisk helsevern og enheter i TSB. Det er de regionale helseforetakene som har ansvaret for hvordan en slik samordning skal organiseres, i tråd med sørge-for-ansvaret deres.
Tilbakehold etter Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (§§ 10-2 og 10-3)
Det regionale helseforetaket har ansvar for institusjonsplasser der personer med en rusmiddelavhengighet kan holdes tilbake uten eget samtykke med hjemmel i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 10-2 og 10-3 (gjelder gravide). Vurderinger om bruk av tvang skal holdes atskilt fra rettighetsvurderinger, men tilstanden til pasienter under tvang er som regel svært alvorlig. Dersom pasienten ønsker videre helsehjelp etter opphørt tvang, er hovedregelen at pasienten er å anse som rettighetspasient inntil vedkommende er "behandlet ut av sin tilstand". Hvilken behandling som er nyttig og kostnadseffektiv, vil være en faglig vurdering på samme måte som for andre rettighetspasienter som er innlagt for TSB. Det innebærer at det ikke er nødvendig å sende henvisning for ny vurdering ved overgang til et videre frivillig behandlingsforløp.
§ 10-4 i helse- og omsorgstjenesteloven hjemler muligheten for at institusjonen kan holde en pasient tilbake etter inntak dersom pasienten har samtykket til dette. I forkant av dette må pasienten være henvist og vurdert på ordinær måte av vurderingsenheten. § 10-4 inneholder to ledd som gir to forskjellige alternativer når det gjelder oppholdets varighet:
- Første ledd gir adgang til tilbakehold i tre uker regnet fra innleggelsestidspunkt
- Annet ledd gir adgang til tilbakehold i tre uker, men her regnes tiden fra samtykket blir trukket tilbake, I tillegg åpner annet ledd for at pasienten kan gi fornyet samtykke med mulighet for fortsatt tilbakehold, men bare inntil tre ganger
Vilkår etter annet ledd er kun aktuelt ved opphold i institusjon med sikte på behandling eller opplæring i minst 3 måneder. Institusjonen må i forkant av innleggelsen avgjøre hvilket av de to alternativene ovenfor som skal anvendes.
Kjønn
Det er flere menn enn kvinner som misbruker og er avhengige av rusmidler. Kvinner har imidlertid en større sårbarhet enn menn når det gjelder uønskede medisinske og sosiale konsekvenser av rusmiddelbruk, misbruk og avhengighet. Det synes som om kvinner beveger seg raskere gjennom de ulike stadiene i utviklingen av helseskader og problemer, enn menn. Flere kjente biologiske faktorer medfører at kvinner tåler det mest utbredte rusmidlet, alkohol, dårligere enn menn, og at de utvikler enkelte alkoholrelaterte organskader raskere enn menn.
Det er mindre sosialt legitimt for en kvinne å ha et rusmiddelproblem enn det er for en mann. Større grad av stigmatisering er en risikofaktor for raskere problemutvikling. Veien inn i rusmiddelmisbruk/avhengighet, konsekvenser av problematikken og behandlingsbehov kan være forskjellige for kvinner og menn. Nasjonale retningslinjer anbefaler at det tilrettelegges for kjønnsspesifikk behandling, jf. ROP-rentingslinjer og Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet. Noen pasienter kan ha behov for tilbud ved klinikker som har egne avdelinger eller grupper for kvinner og menn. Raskere problemutvikling for kvinner er viktig å vektlegge i fristfastsettelsen.
Lav alder
Lav alder gir økt sårbarhet for rusmidlenes nevrobiologiske effekter. Det vil ofte medføre endring i en normal kognitiv/nevrologisk og psykologisk utvikling. Omfattende bruk av rusmidler kan gi redusert sosialisering og tilpasningsvansker. Hvor lang tid bruken av rusmidler har pågått, vil også være en viktig faktor. Tidlig innsats i en problematisk utvikling kan være kostnadseffektivt.
En del pasienter med omfattende rusmiddelproblemer har debutert i svært ung alder. Tidlig intervensjoner og arbeid med behandlingsallianse er viktig. Det er ikke satt noen nedre aldersgrense for TSB. For pasienter under 18 år er det viktig å etablere gode samarbeidsrelasjoner med barne- og ungdomspsykiatrien. Det er psykisk helsevern for barn og unge som har behandlingsansvar for alvorlige psykiske lidelser for denne pasientgruppen, samtidig har TSB kompetanse på behandling av rusmiddelbruk.
Vurderings- og ventetidsgarantien gjelder for alle under 23 år med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer.
Høy alder: Eldre enn 60 år
Fysiologiske endringer ved naturlige aldringsprosesser medfører lavere toleranse for rusmidler og gjør eldre mer sårbare for utvikling av rusmiddelmisbruk sammenlignet med yngre med tilsvarende forbruk. I tillegg bidrar andre aldersrelaterte endringer fysisk, sosialt og psykisk til raskere svekkelse av funksjonsnivået hos eldre med rusmiddelmisbruk sammenlignet med yngre som har utviklet et misbruk.
For eldre gir kombinasjonen legemidler og alkohol økt risiko for helseskader og ulykker (blant annet fall- og trafikkulykker).
Eldre som misbruker alkohol over tid har en betydelig økt risiko for utvikling av demens.
Det er dokumentert at eldre med rusmiddelmisbruk har vel så god effekt, om ikke bedre, av ulike former for psykologisk intervensjon sammenlignet med yngre[1].
Somatisk komorbiditet
Det må vurderes om den henviste pasienten også kan ha en alvorlig somatisk sykdom som i seg selv kan gi rett til nødvendig helsehjelp og som pasienten ikke er i stand til å motta, på grunn av problemfylt bruk av rusmidler eller avhengighetstilstand. Det vil være et viktig mål for TSB å sette pasienten i stand til å få nytte av den aktuelle somatiske helsehjelpen.
Pasienter med opioidavhengighet, og som innlegges akutt for somatiske tilstander, kan ha behov for substitusjonsbehandling i spesialisthelsetjenesten for å kunne gjennomføre nødvendig somatisk behandling. Slik behandling bør gjøres i samarbeid med TSB for å sikre at avhengighetstilstanden følges opp og behandles på en forsvarlig måte.
I vurderingen må det videre tas hensyn til pasientens somatiske tilstand og komplikasjoner av rusmiddelinntaket. Man må vurdere risikoen for skader og prognosetap som følge av fortsatt bruk av rusmidler i ventetiden. Ved omfattende bruk av rusmidler i form av høy dosering, øker risikoen for fysiske komplikasjoner og skader.
Psykisk komorbiditet
Alle pasienter med rus- og avhengighetslidelser bør vurderes med hensyn til samtidig forekommende psykiske plager eller lidelser. Samtidige psykiske plager eller lidelser vil kunne påvirke rettighetstildeling og fristfastsetting. Pasientens kapasitet til å holde ut ventetiden kan være et aspekt som må tas hensyn til. Pasientens eventuelle psykiske plager kan også være avgjørende for hvilken kompetanse og behandlingsinnsats som må finnes der pasienten skal behandles.
Angst og depresjon er vanlige tilstander i pasientpopulasjonen. Alvorlige depressive tilstander har frist på to uker i prioriteringsveilederen for psykisk helsevern. Pasienter med slike tilleggstilstander bør ha tilsvarende frist i TSB.
I tilfeller der pågående bruk av rusmidler medfører høy risiko for psykosegjennombrudd hos pasienter uten psykotisk grunnlidelse, må man vurdere kort frist eller behov for øyeblikkelig hjelp. Der hvor psykosesymptomer er av alvorlig grad må psykisk helsevern vurderes i henhold til prioriteringsveileder for psykisk helsevern for barn og unge, og prioriteringsveileder for psykisk helsevern for voksne
Administrasjonsmåte
En del pasienter har omfattende bruk av rusmidler som medfører høy risiko for komplikasjoner. Dette kan være knyttet til mengde eller administrasjons-/bruksmåte. Veiledende frist for opioidavhengighet er basert på differensiering av administrasjonsmåte. En stabil situasjon med per oralt inntak har fått lengre frist. Tilsvarende kan være ved inhalasjon av heroin da dette reduserer helserisiko og overdosefare. Inntak av opioider gjennom injeksjon vil på grunn av administrasjonsmåten, altså injeksjonene, gi vesentlig kortere frist. Har pasienten allerede hatt komplikasjoner, som blodpropp, som følge av dette, er risikoen for nye komplikasjoner høy, og fristen må settes vesentlig kortere. Tilsvarende gjelder ved lyske- eller halsinjeksjoner og overdoser. Det er tilsvarende økt risiko ved injiserende bruk av sentralstimulerende midler eller andre rusmidler.
Suicidalitet
Det er høy forekomst av suicidale tanker, planer og handlinger i pasientpopulasjonen, og dette må alltid kartlegges når man vurderer henvisninger. Risiko for økende suicidalitet eller redusert kontroll over suicidale impulser må alltid være en del av vurderingen. Ved høy suicidrisiko må øyeblikkelig hjelp vurderes. I tilfeller der intervensjoner eller innleggelse på institusjon for TSB ikke gir tilstrekkelige rammer til å ha kontroll på suicidale planer og impulser, må innleggelse i psykisk helsevern vurderes.
Overdoser
En del pasienter har hatt overdoser, og risiko for dette må ha særlig oppmerksomhet ved vurdering. Høy risiko for situasjoner med redusert rusmiddelkontroll eller redusert toleranse for rusmiddelinntak bør tas med i vurdering av frist. Tilsvarende bør overdoserisiko være en del av vurderingen av behandlingstiltak. Generelt bør det være en helhetlig plan ved vurdering av avgiftning for opiatavhengighet.
Selvdestruktiv atferd
Ved fristsetting er det viktig å ta hensyn til om pasienten har perioder med særlig selvdestruktiv bruk av rusmidler og/eller annen atferd, for å unngå ytterligere kompliserende faktorer. Selvdestruktiv atferd i form av kriminalitet og/eller voldsproblematikk kan ha en indirekte negativ innvirkning på helsesituasjonen til pasienten. Dette bør trekkes inn både når man vurderer alvorlighetsgraden og hvilken behandling som er mest egnet. I slike tilfeller bør man også avklare om det er behov for samarbeid med kriminalomsorgen.
Traumer
Forekomsten av tidligere traumer er høy i pasientpopulasjonen. Nye traumer kan føre til at tidligere traumatisering reaktiveres, og til at tilstanden forverres og blir mer alvorlig. Det kan også oppstå forverring av PTSD-symptomer i forbindelse med avgiftning eller andre stressfaktorer. Tidligere og aktuelle traumer vil påvirke fristfastsettelsen. Det vil også kunne påvirke hvilken helsehjelp som er nyttig og kostnadseffektiv.
Aktiv bruk av andre rusmidler og/eller medikamenter
Ved kombinasjon av ulike rusmidler kan det være vanskelig å plassere pasienten i en tilstandsgruppe. Det er da viktig å vurdere på hvilken måte de ulike rusmidlene og administrasjonsmåten påvirker forskjellige individuelle forhold.
Tilpasningsforstyrrelser og atferdsvansker
Noen pasienter har tilpasningsforstyrrelser og atferdsvansker fra barne-/ungdomsalder med bruk av rusmidler som kompliserende faktor. Andre utvikler dette som komplikasjon ved at rusmiddelbruken gir redusert atferds- og impulskontroll. En del pasienter har utviklet antisosial atferd i forbindelse med langvarig og omfattende bruk av rusmidler/avhengighetstilstand. Adekvat behandling kan gi en vesentlig bedring av dette. Det er viktig at tilpasningsforstyrrelser og atferdsvansker tas med i vurderingen av både fristfastsettelse og hvilke behandlingstiltak som er nyttige og kostnadseffektive. Atferdsendringer og pasientens impulskontroll kan ha betydelig innvirkning på hva man anser som forsvarlig ventetid.
Stor risiko for tap av rammer, som bo-, skole- og arbeidsforhold
Mange pasienter har høy risiko for å falle ut av arbeidsforhold på grunn av omfattende bruk av rusmidler/avhengighetstilstand. Dette kan skyldes høyt sykefravær, fallende yteevne eller atferdsmessige endringer. Dette bør vektlegges når man fastsetter frist og vurderer hvilken type behandling som bør velges. Andre ikke-lønnede, meningsbærende aktiviteter skal tillegges samme vekt som lønnet arbeid. Tap av bolig vil ofte medføre behov for økt behandlingsinnsats og vil komplisere videre behandling. Risiko for slike tap bør derfor tas med i fristfastsettelsen og vurderingen av hvilken type behandling som skal velges. I slike tilfeller vil det være spesielt viktig å samarbeide med NAV/sosialtjenesten i kommunen.
Stor risiko for tap av bærende sosiale relasjoner og familieforhold
De sosiale rammene er viktige for hvilke behandlingsinnsatser man bør sette inn. Risiko for tap av bærende sosiale relasjoner er viktig i vurderingen av fristfastsettelsen. Dersom man ved kortere ventetid kan unngå relasjonelle og funksjonsmessige skader, vil dette kunne ha en positiv innvirkning på kostnadseffektiviteten. Redusert sosial fungering forverrer tilstanden og medfører økt risiko for prognosetap.
Omsorgsansvar for barn under 18 år og graviditet
Prioriteringsveiledernes utgangspunkt om at individuelle forhold må kunne knyttes til pasientens egen helse, må modifiseres noe når det gjelder omsorgsansvar for barn under 18 år og/eller graviditet. Det er stor enighet om å gi kortere frist til gravide med problematisk bruk av rusmidler/avhengighetstilstand ut fra hensynet til risikoen for fosterskader. Det er godt dokumentert at barn av personer med rusmiddelproblemer kan få store problemer på en rekke områder i oppveksten og senere i livet.
I den konkrete vurderingen av enkeltpasienter kan det være grunn til å skille mellom betydningen omsorgsansvaret har for rettighetsstatusen og betydningen for fristfastsettelsen. For at det skal få betydning for rettighetsstatusen må det kreves at omsorgsansvaret påvirker pasientens helseforhold negativt. Ved fristfastsettelsen kan hensyn til barna tilsi at fristen skal være kortere enn det som er den generelle anbefalingen uten at omsorgsansvaret er tilstede.
Enkelte behandlingstiltak, for eksempel familiebehandling, kan bidra til å sikre både barn og foreldre adekvat behandling og eventuell utredning. Noen institusjoner som tilbyr tverrfaglig spesialisert rusbehandling, har et tilbud om innleggelse for familier med små barn. I slike tilfeller bør barnevernet ha vurdert omsorgssituasjonen til barnet i forkant av innleggelse. Når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt, har helsepersonell meldeplikt til barnevernet[2]. Helsepersonell har også meldeplikt ved graviditet i kombinasjon med rusmiddelproblemer[3].
Tidligere behandlingserfaring
En del pasienter har tidligere mottatt behandling innenfor TSB og har erfaringer med hvilke terapeutiske tilnærmingsmetoder som er nyttige for dem. Tidligere behandling med lav nytteverdi kan ha ulike årsaker, for eksempel at metodikken/tiltaket ikke passet, at det ikke har vært sammenheng med videre oppfølging, eller at samtidig forekommende psykiske lidelser ikke har vært diagnostisert. Dersom pasienten gis rett til nødvendig helsehjelp, er det viktig at pasientenes erfaringer brukes aktivt når behandlingen skal planlegges.
Pårørende
Pårørende er en gruppe som skal ha oppmerksomhet i behandlingsapparatet. Pårørende bør vurderes med hensyn til tre ulike roller:
- Pårørende som en aktiv del i pasientens behandlingsnettverk.
- Pårørende med belastninger, plager og bekymringer knyttet til en pasient med rusmiddelproblemer/avhengighetstilstand. De kan selv ha behov for råd/veiledning eller behov for pårørendeopplæring.
- Pårørende med egne behandlingsbehov som følge av eller parallelt med belastninger knyttet til et familiemedlem med problematisk rusmiddelbruk eller en avhengighetstilstand. Denne gruppen er ikke tatt med som egen tilstandsgruppe i veilederen.
Det er viktig at tiltak for og oppfølging av pårørende ikke avskjærer disse fra å få en adekvat vurdering av egne behandlingsbehov.
Det er høyere forekomst av psykiske og fysiske plager hos pårørende. Disse må vurderes med tanke på behandlingsbehov som alle andre. Ved behov for spesialisthelsetjeneste kan denne hjelpen ytes i tverrfaglig spesialisert rusbehandling, som har erfaring i å gi hjelp til pårørende til personer med rusmiddelproblemer. Ved andre tilstander kan psykisk helsevern – eller andre deler av spesialisthelsetjenesten være mer relevant.
Det finnes også en rekke kurs i opplærings- og mestringstiltak i regi av både helseforetak og interesseorganisasjoner.
Dette kan være viktige støttetiltak for at den pårørende skal kunne bidra med adekvat støtte i pasientens nettverk.
[1] jf. Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse - ROP-lidelser og Stavanger Universitetssjukehus/KORFOR sin utredning til HOD «Eldres rusmiddelbruk».
[2] jf. Helsepersonelloven § 33
[3] jf. Helsepersonelloven § 32