Prioriteringer i de kommunale helse- og omsorgstjenestene gjøres hele tiden, både i overordnet strategi- og planarbeid, og i økonomi- og handlingsplaner. I utfordringene kommunene står ovenfor med økt behov for tjenester og mangel på ressurser, vil strukturerte vurderinger av konsekvenser være nødvendig, både når det er behov for å prioritere noe opp, og når noe skal prioriteres ned.
I kommunen beskrives prinsipper for prioriteringer på ulike måter. For eksempel i overordnede planer som kommuneplan, temaplan, sektorplan og økonomiplan. Noen kommuner er opptatte av å kunne tilby tiltak og tjenester etter LEON-prinsippet (laveste effektive omsorgsnivå), jf. NOU 2023: 4 Tid for handling – personellet i en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste (regjeringen.no). Andre bruker BEON-prinsippet (beste effektive omsorgsnivå). Flere kommuner har også beskrevet prinsipper i politisk vedtatte lokale forskrifter om tildelingskriterier og dokumenter med kriteriebeskrivelser for tildeling av tiltak og tjenester.
Med kriteriene nytte, ressurs og alvorlighet slik de kommer frem av Meld. St. 38 (2020-2021) (regjeringen.no) har vi et felles begrepsapparat for hvilke vurderinger som legges til grunn for beslutningene. Som påpekt i rapporten Tillit til prioriteringer – økt åpenhet, medvirkning og kompetanse (regjeringen.no), vil bruk av anerkjente kriterier fremme en rettferdig prioriteringsprosess med åpenhet og mulighet for etterprøvbarhet.
Blant ledere i kommuner som Helsedirektoratet har vært i kontakt med, beskriver ledere fra ulike deler av helsetjenesten at de opplever allerede å prioritere med utgangpunkt i vurderinger av nytte, ressurs og alvorlighet. Samtidig viser de til at kriteriene ikke brukes eksplisitt. Flere av lederne i kommunene ga tilbakemelding om at prioriteringskriteriene er noe de vil vurdere å kommunisere tydeligere fremover, blant annet via egne nettsider. Etter uttesting av et utkast til veilederen, kommer det også frem at det er behov for bedre kunnskap i virksomheten om hva som ligger i begrepene, og at dette må gis oppmerksomhet i ordinært arbeid over tid, for å skape en omforent forståelse av begrepene blant helsepersonell, ledelse og befolkning.
Diskusjoner om prioriteringer skjer ikke bare innad i helse- og omsorgssektoren, men også i prosesser der det prioriteres mellom flere sektorer. Denne veilederen er avgrenset til kommunale helse- og omsorgstjenester. Det er likevel mulig for kommuner å vurdere kriterienes relevans for andre sektorer i kommunen. Sverige har et nasjonalt kunnskapssenter for prioriteringer innen helse og omsorg, Prioriteringscentrum. Kunnskapssenteret har i samarbeid med en svensk kommune utviklet en modell for prioriteringsarbeid. I modellen legges det opp til at alle sektorer i kommunen prioriterer med utgangspunkt i de samme kriteriene (svårighetsgrad, patientnytta, kostnad). Kriteriene er de gjeldende prioriteringskriteriene for helsetjenester i Sverige. Modellen er nærmere beskrevet i Rapport 2023:1 i Prioriteringscentrums rapportserie (ilu.se). Det vil være opp til hver enkelt kommune selv å vurdere om kriteriene som gjelder for helse- og omsorg også kan fungere som grunnlag for prioriteringer i andre sektorer.
Alle kommuner har det samme brede samfunnsoppdraget. Samtidig har enhver kommune sin egenart og må finne sin måte å løse samfunnsoppdraget på. Innspill fra kommuner er at det i praksis er nødvendig å ta inn flere skjønnsmessige og tverrsektorielle vurderinger før prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten besluttes. En ekspertgruppe utnevnt av regjeringen leverte 15. februar 2024 en rapport om perspektiv og prioriteringer der det gjøres vurderinger av om prioriteringer i helsetjenesten skal ha et rent helsefaglig perspektiv, et utvidet helseperspektiv eller et samfunnsperspektiv. I denne rapporten, Perspektiv og prioriteringer (regjeringen.no), beskrives det at kommunene allerede har et samfunnsperspektiv eller et kommuneperspektiv, selv om dette ikke er eksplisitt og operasjonalisert i prioriteringspraksis.
En sentral utfordring for kommuners prioriteringer handler om dilemmaer som oppstår mellom individets rett til helse- og omsorgstjenester og samfunnets kapasitet til å yte disse tjenester. Prioriteringskriteriene bygger på de grunnleggende verdiene for helse- og omsorgstjenesten slik det er beskrevet i Meld. St. 34 (2015-2016) (regjeringen.no). Det vil likevel være krevende etiske avveininger der ulike motstridende perspektiver vil kreve særskilte vurderinger. Noen kommuner har etablert kliniske etiske komiteer og etikkråd som fungerer som fora for etiske vurderinger på ledernivå og klinisk nivå. Etiske komiteer og råd vurderes som relevante for drøfting av etiske dilemma ved prioriteringer.
Barnekonvensjonen art. 3 inntatt i norsk rett ved menneskerettighetsloven § 2 nr. 4 (lovdata.no) med forrang for norsk lov og Grunnloven § 104 andre ledd (lovdata.no) bestemmer at "barnets beste" skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og beslutninger som berører dem. I forbindelse med prioriteringer vil det innebære at kommunen har en plikt til å sørge for at hensynet til barnets beste vurderes forsvarlig og avveies mot eventuelle motstående hensyn, og at vurderingen kommer frem av de beslutninger som fattes.
Kvalitetsjusterte leveår (QALY) er den anbefalte angivelsen av nytte for prioriteringer på gruppenivå, jf. Meld. St. 38 (2020-2021) (regjeringen.no). QALY brukes i forskning på helsetiltak og i helseøkonomiske analyser, og er et tallmessig uttrykk for den helserelaterte livskvaliteten på et leveår. Et leveår med nedsatt helse vektes for eksempel med 0,7 i forhold til ett år uten nedsatt helse som vektes 1,0. Nytten av et tiltak måles da i hvor mange forventede leveår gruppen av tjenestemottakere er forventet å få ved gjennomføring av tiltaket, justert for helsenivå.
Meld. St. 38 (2020-2021) (regjeringen.no) beskriver at all relevant ressursbruk i helse og omsorgstjenesten og pasienters tidsbruk knyttet til gjennomføring av tiltaket skal vektlegges i prioriteringsbeslutninger.
Kvantifisering av alvorlighet i metodevurderinger på gruppenivå skal i henhold til Meld. St. 38 (2020-2021) (regjeringen.no) måles ved absolutt prognosetap. Ulike måter å vurdere alvorlighet på ble vurdert i forbindelse med Meld. St. 34 (2015-2016) (regjeringen.no). Absolutt prognosetap uttrykker antall gode leveår en pasientgruppe mister grunnet sin sykdom, gitt dagens standardbehandling, sammenlignet med gjennomsnittet i befolkningen med samme alder.
