Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
En samlet vurdering av nytte, ressurs og alvorlighet inkluderer kunnskap om
tjenestemottakernes nytte av tiltaket
ressursene tiltaket legger beslag på
alvorlighet av tilstanden til tjenestemottakerne
I tillegg vurderes det om
nytten tjenestemottaker har av tiltaket og alvorligheten av tilstanden står i rimelig forhold til ressursinnsatsen
barn blir berørt av tiltaket, hvordan og hva som vil være til barnets beste
lokale forhold har betydning for beslutningen og hvordan
grupper i befolkningen har ulik tilgang til og mulighet til å dra nytte av tiltaket
Refleksjon om eventuelle etiske dilemma som prioriteringssituasjonen omfatter, kan også inngå i vurderingen.
Vurderingene dokumenteres i et beslutningsgrunnlag. Innholdet og detaljeringsgraden tilpasses den aktuelle situasjonen. Aktuelt innhold er
beskrivelse av prioriteringssituasjonen eller behovet for prioritering
oversikt over den juridiske, økonomiske og faglige rammen for prioriteringen
vurdering av
Et tiltaks prioritet øker i tråd med den forventede nytten av tiltaket. Den forventede nytten av et tiltak vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at tiltaket kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighet for:
overlevelse
forbedring eller redusert tap av mestring og/eller fysisk eller psykisk funksjon
reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag.
beskrivelse av relevant kunnskapsgrunnlag og eventuell usikkerhet i kunnskapsgrunnlaget
beskrivelse av hvordan relevante aktører har medvirket i prosessen, særlig hvordan grupper i befolkningen som har eller kan ha utfordringer med likeverdig tilgang er gitt anledning til å medvirke
vurdering av hvordan tiltaket henger sammen med lokale vedtak, overordnede mål og strategier gitt i for eksempel kommuneplan eller årsbudsjett
rangering av tiltak som viser hvilke tiltak som prioriteres foran andre
budsjettkonsekvenser på kort og lang sikt
Utgangspunkt for prioriteringer vil være ulike. Noen ganger er prioriteringssituasjonen slik at det vurderes å innføre et nytt tiltak, mens det andre ganger skal vurderes om et tiltak skal videreføres eller avvikles. Vurderingene tar utgangspunkt i tiltaket som prioriteringen omfatter. Tiltaket vurderes og sammenlignes med en situasjon uten tiltaket eller med et alternativt tiltak.
Vurder
Et tiltaks prioritet øker i tråd med den forventede nytten av tiltaket. Den forventede nytten av et tiltak vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at tiltaket kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighet for:
overlevelse
forbedring eller redusert tap av mestring og/eller fysisk eller psykisk funksjon
reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag.
Vurder i hvilken grad tiltaket påvirker tjenestemottakeres livslengde og livskvalitet. Inkluder så langt det er mulig kunnskap fra forskning, erfaringer fra praksis og brukererfaringer. Legg vekt på hvordan tiltaket gir tjenestemottakerne bedre livskvalitet gjennom
forebygging av tap av mestring og funksjon
opprettholdelse av mestring og funksjon
økt mestring og funksjon
mindre tap av mestring og funksjon
mindre smerter og ubehag
bremset sykdomsutvikling
Vurder hvem og hvor mange som blir berørt av tiltaket, for eksempel
om nytten er lik for hele målgruppen, eller om deler av målgruppen har ulik nytte
om det er grupper som ikke har likeverdig tilgang til tiltaket
om pårørende blir berørt og hvilke konsekvenser tiltaket har for dem
om barn blir berørt og hvordan tiltaket påvirker dem, enten de er tjenestemottakere eller nærstående til tjenestemottakerne
om tiltaket er likeverdig og uavhengig av målgruppens og pårørendes helsekompetanse, digitalkompetanse og språkkompetanse
Vurder andre forhold av betydning for hvordan tiltaket påvirker tjenestemottakeres livslengde og livskvalitet, for eksempel
usikkerheter, mangel eller sprik i kunnskapsgrunnlaget om hvordan tiltaket påvirker tjenestemottakeres livslengde og livskvalitet
lokale forhold som påvirker tiltakets effekt på livslengde og livskvalitet
miljømessige og sosiale forhold av betydning for livslengde og livskvalitet
Beskriv vurdering av nytte, for eksempel ved bruk av:
Vurder nytten opp mot hva som er målet eller hensikten med tiltaket, om tiltaket har utilsiktede effekter og nytten av tiltaket på både kort og lang sikt.
Eksempel på nyttevurdering ved hjelp av verdimatrisemetoden
Prioriteringssituasjon med avvikling av et eksisterende tiltak.
Beskrivelse av dagens situasjon: tiltak og tjenester tilbys i institusjon, tjenestemottakerne tilbys opphold på institusjon så lenge behandlingen pågår.
Beskrivelse av alternativ situasjon: tiltak og tjenester tilbys i andre boformer enn institusjon, tjenestemottakerne bor i egen bolig enten den er eid eller leid, er omsorgsbolig eller annen type kommunal bolig.
Vurdering av nytte, ressurs og alvorlighet:
Hvordan endres livslengde og livskvalitet for beboere på institusjon om de tilbys andre boformer med tiltak og tjenester?
Hvilken livslengde og livskvalitet har beboere på institusjon?
Hvilken livslengde og livskvalitet ventes tjenestemottakerne å ha med alternativ tiltak?
Med utgangspunkt i målgruppen og hensikten med tiltakene, vurder ved hjelp av verdimatrisemetoden i hvilken grad de ulike tiltakene bidrar til nytte. Relevante indikatorer som beskriver nytten av tiltak og tjenester i bolig og institusjon er for eksempel livskvalitet, trygghet, mestring, funksjon, behov for skjerming og sosial kontakt. For hver indikator besvares de tre spørsmålene:
Hvor mange tjenestemottakere blir berørt?
I hvor stor grad er effektene negative, positive, eller verken positive eller negative?
Har indikatorene liten, middels eller stor verdi for målgruppen?
Svar på spørsmål 1 og 2 gjelder kvantum. Svar på spørsmål 3 gjelder enhetsverdi.
Ved hjelp av verdimatrisen (figur 2) og svarene på de tre spørsmålene kommer man frem til effekten av tiltaket for hver av de valgte indikatorene. Til slutt kan alle indikatorene oppsummeres til en samlet vurdering av nytte av tiltaket.
Vurder hvor alvorlig tilstanden er for tjenestemottakere som er i målgruppen. Bygg vurderingen på relevant kunnskap om risiko for død, risiko for tap av mestring og funksjon, grad av tap av mestring og funksjon og smerter og ubehag.
Eksempel på innhold i alvorlighetsvurderingen
hvilke konsekvenser det har ikke å iverksette tiltaket eller utsette det
hvor mye det haster å komme i gang med tiltaket
om tjenestemottakere er avhengig av eller har tilgang til pårørende, for eksempel hvor alvorlig tilstanden vil være uten pårørende
om tilstanden har innvirkning på pårørende og om pårørende selv vil få behov for tiltak og tjenester
om tilstanden berører barn, enten barnet selv er tjenestemottaker eller nærstående til tjenestemottaker
Beskriv vurdering av alvorlighet, for eksempel ved bruk av:
konsekvens eller grad av tap av mestring og funksjon
konsekvens eller grad av smerter og ubehag
Absolutt prognosetap. Alvorlighet beskrives kvantitativt med hvor mange gode leveår som tapes ved fravær av tiltaket. Absolutt prognosetap er den anbefalte angivelsen av alvorlighet ved prioriteringer på gruppenivå innen forskning på helsetiltak og i helseøkonomiske analyser. For kommuner som henviser til forskning hvor tap av gode leveår er angitt, suppleres vurderingene med en vurdering av om resultatene er overførbare til den konkrete kommunen og lokale forhold.
Gjør en helhetlig vurdering av nytte, ressurs og alvorlighet Eksempel på spørsmål å besvare i den helhetlige vurderingen av nytte, ressurs og alvorlighet:
Hvilke tiltak bidrar minst til måloppnåelse?
Hva er minst nyttig for tjenestemottakerne?
Hvilke tiltak har en urimelig ressursbruk i forhold til nytten?
Kan noen tiltak som gir liten nytte for tjenestemottakerne endres med hensyn til mål, innhold og tilgang?
Kan noen tiltak med liten nytte for tjenestemottakerne avvikles?
Kan kvaliteten på noen tiltak heves med nye arbeidsmåter slik at nytten for tjenestemottaker øker, også uten økt ressursbruk?
Hvilke tiltak er det rimelig å sette av ressurser til på bekostning av andre tiltak?
Hvordan endres tjenestemottakers nytte i form av livslengde og livskvalitet?
Hvordan endres ressursinnsatsen?
Hvor alvorlig er tilstanden til tjenestemottaker her og nå før tiltaket gjennomføres, og hvor alvorlig blir tilstanden til tjenestemottaker i fremtiden dersom tiltaket ikke gjennomføres? Dette vurderes som sannsynlighet for død, og sannsynlighet for og grad av tap av mestring og funksjon, smerter og fysisk eller psykisk ubehag.
Hva er alternativet til å gjennomføre tiltaket? Hvilke alternative tiltak må prioriteres ned?
Vurder barnets beste dersom barn er berørt av tiltaket
Lokale forhold av betydning for beslutningsgrunnlaget kan være
vedtatt kommuneplan med kommunens visjoner, mål og strategier
vedtatt budsjett med økonomisk ramme for virksomhetsområdet
kjennetegn ved befolkningen, demografisk utvikling og helsetilstand
kommunens tilgang til kompetanse og personell
Utform beslutningsgrunnlag Oppsummer den samlede vurderingen av nytte, ressurs og alvorlighet i et beslutningsgrunnlag. Tilpass omfanget av og innholdet i beslutningsgrunnlaget til den aktuelle prioriteringssituasjon og kontekst. Vurder om det er aktuelt å ta med både kvalitative og kvantitative data. Inkluder vurdering av barnets beste dersom barn er berørt.
Eksempel Utform et beslutningsgrunnlag der data og vurderinger presenteres i et tekstdokument, for eksempel saksfremlegg. Eksempel på innhold kan være
beskrivelse av det nye tiltaket
hvilke alternative tiltak som er relevante, for eksempel dagens praksis eller fravær av tiltak
målgruppen for det nye tiltaket og hvilke tjenestemottakere som blir berørt av det
vurdering av det nye tiltaket med hensyn til nytte, ressurs og alvorlighet
vurdering av alternative tiltak med hensyn til nytte, ressurs og alvorlighet
eventuelt forskningsomtale for tiltaksområdet
Utform et beslutningsgrunnlag der data og vurderinger er presentert i en matrise. I matrisen presenteres tiltaket og alternative tiltak med vurdering og rangering. Eksempel på innhold i matrisen kan være
aktuelle mål for tiltaksområdet
beskrivelse av tiltak og alternative tiltak
vurdering av nytte, ressurs og alvorlighet
vurdering av lokale forhold
vurdering av hensyn til barnets beste
konklusjoner fra refleksjoner over etiske dilemma
anbefalt rangering av tiltak og alternativ
Se eventuelt til Mini-metodevurdering for kommune (minimetodevurdering.no). Her fremstilles vurderinger i et digitalt skjema. FHI tilbyr støtte til kommunene med å fylle ut skjema, gjøre minimetodevurdering og utforme egne beslutningsgrunnlag. Tidligere utfylte skjema deles på FHIs nettside.
Vurderinger av eventuelle etiske dilemma og utilsiktede konsekvenser av tiltaket hører med i beslutningsgrunnlaget. Se eventuelt til
Prioriteringer i de kommunale helse- og omsorgstjenestene gjøres hele tiden, både i overordnet strategi- og planarbeid, og i økonomi- og handlingsplaner. I utfordringene kommunene står ovenfor med økt behov for tjenester og mangel på ressurser, vil strukturerte vurderinger av konsekvenser være nødvendig, både når det er behov for å prioritere noe opp, og når noe skal prioriteres ned.
I kommunen beskrives prinsipper for prioriteringer på ulike måter. For eksempel i overordnede planer som kommuneplan, temaplan, sektorplan og økonomiplan. Noen kommuner er opptatte av å kunne tilby tiltak og tjenester etter LEON-prinsippet (laveste effektive omsorgsnivå), jf. NOU 2023: 4 Tid for handling – personellet i en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste (regjeringen.no). Andre bruker BEON-prinsippet (beste effektive omsorgsnivå). Flere kommuner har også beskrevet prinsipper i politisk vedtatte lokale forskrifter om tildelingskriterier og dokumenter med kriteriebeskrivelser for tildeling av tiltak og tjenester.
Blant ledere i kommuner som Helsedirektoratet har vært i kontakt med, beskriver ledere fra ulike deler av helsetjenesten at de opplever allerede å prioritere med utgangpunkt i vurderinger av nytte, ressurs og alvorlighet. Samtidig viser de til at kriteriene ikke brukes eksplisitt. Flere av lederne i kommunene ga tilbakemelding om at prioriteringskriteriene er noe de vil vurdere å kommunisere tydeligere fremover, blant annet via egne nettsider. Etter uttesting av et utkast til veilederen, kommer det også frem at det er behov for bedre kunnskap i virksomheten om hva som ligger i begrepene, og at dette må gis oppmerksomhet i ordinært arbeid over tid, for å skape en omforent forståelse av begrepene blant helsepersonell, ledelse og befolkning.
Diskusjoner om prioriteringer skjer ikke bare innad i helse- og omsorgssektoren, men også i prosesser der det prioriteres mellom flere sektorer. Denne veilederen er avgrenset til kommunale helse- og omsorgstjenester. Det er likevel mulig for kommuner å vurdere kriterienes relevans for andre sektorer i kommunen. Sverige har et nasjonalt kunnskapssenter for prioriteringer innen helse og omsorg, Prioriteringscentrum. Kunnskapssenteret har i samarbeid med en svensk kommune utviklet en modell for prioriteringsarbeid. I modellen legges det opp til at alle sektorer i kommunen prioriterer med utgangspunkt i de samme kriteriene (svårighetsgrad, patientnytta, kostnad). Kriteriene er de gjeldende prioriteringskriteriene for helsetjenester i Sverige. Modellen er nærmere beskrevet i Rapport 2023:1 i Prioriteringscentrums rapportserie (ilu.se). Det vil være opp til hver enkelt kommune selv å vurdere om kriteriene som gjelder for helse- og omsorg også kan fungere som grunnlag for prioriteringer i andre sektorer.
Alle kommuner har det samme brede samfunnsoppdraget. Samtidig har enhver kommune sin egenart og må finne sin måte å løse samfunnsoppdraget på. Innspill fra kommuner er at det i praksis er nødvendig å ta inn flere skjønnsmessige og tverrsektorielle vurderinger før prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten besluttes. En ekspertgruppe utnevnt av regjeringen leverte 15. februar 2024 en rapport om perspektiv og prioriteringer der det gjøres vurderinger av om prioriteringer i helsetjenesten skal ha et rent helsefaglig perspektiv, et utvidet helseperspektiv eller et samfunnsperspektiv. I denne rapporten, Perspektiv og prioriteringer (regjeringen.no), beskrives det at kommunene allerede har et samfunnsperspektiv eller et kommuneperspektiv, selv om dette ikke er eksplisitt og operasjonalisert i prioriteringspraksis.
En sentral utfordring for kommuners prioriteringer handler om dilemmaer som oppstår mellom individets rett til helse- og omsorgstjenester og samfunnets kapasitet til å yte disse tjenester. Prioriteringskriteriene bygger på de grunnleggende verdiene for helse- og omsorgstjenesten slik det er beskrevet i Meld. St. 34 (2015-2016) (regjeringen.no). Det vil likevel være krevende etiske avveininger der ulike motstridende perspektiver vil kreve særskilte vurderinger. Noen kommuner har etablert kliniske etiske komiteer og etikkråd som fungerer som fora for etiske vurderinger på ledernivå og klinisk nivå. Etiske komiteer og råd vurderes som relevante for drøfting av etiske dilemma ved prioriteringer.
Barnekonvensjonen art. 3 inntatt i norsk rett ved menneskerettighetsloven § 2 nr. 4 (lovdata.no) med forrang for norsk lov og Grunnloven § 104 andre ledd (lovdata.no) bestemmer at "barnets beste" skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og beslutninger som berører dem. I forbindelse med prioriteringer vil det innebære at kommunen har en plikt til å sørge for at hensynet til barnets beste vurderes forsvarlig og avveies mot eventuelle motstående hensyn, og at vurderingen kommer frem av de beslutninger som fattes.
Kvalitetsjusterte leveår (QALY) er den anbefalte angivelsen av nytte for prioriteringer på gruppenivå, jf. Meld. St. 38 (2020-2021) (regjeringen.no). QALY brukes i forskning på helsetiltak og i helseøkonomiske analyser, og er et tallmessig uttrykk for den helserelaterte livskvaliteten på et leveår. Et leveår med nedsatt helse vektes for eksempel med 0,7 i forhold til ett år uten nedsatt helse som vektes 1,0. Nytten av et tiltak måles da i hvor mange forventede leveår gruppen av tjenestemottakere er forventet å få ved gjennomføring av tiltaket, justert for helsenivå.
Meld. St. 38 (2020-2021) (regjeringen.no) beskriver at all relevant ressursbruk i helse og omsorgstjenesten og pasienters tidsbruk knyttet til gjennomføring av tiltaket skal vektlegges i prioriteringsbeslutninger.
Kvantifisering av alvorlighet i metodevurderinger på gruppenivå skal i henhold til Meld. St. 38 (2020-2021) (regjeringen.no) måles ved absolutt prognosetap. Ulike måter å vurdere alvorlighet på ble vurdert i forbindelse med Meld. St. 34 (2015-2016) (regjeringen.no). Absolutt prognosetap uttrykker antall gode leveår en pasientgruppe mister grunnet sin sykdom, gitt dagens standardbehandling, sammenlignet med gjennomsnittet i befolkningen med samme alder.
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Gjennom hele prioriteringsprosessen bør kommunens ledelse etterspørre, vurdere og ta i bruk relevant styringsinformasjon om kommunens helse- og omsorgstjeneste. Blant annet
føringer og rapporteringskrav i lov og forskrift
demografiutviklingen
helsetilstanden i befolkningen, inkludert helse i ulike sosiale grupper
levekår
tjenestemottakernes behov for tiltak og tjenester, befolkningsgrupper som har utfordringer med tilgang og bruk av tjenestene og befolkningsgrupper som eventuelt er underrepresentert i tjenestene
dagens tilbud av tiltak og tjenester
kvalitet på dagens tilbud av tiltak og tjenester
tilgang på personell og kompetanse
finansiering
Fremskaff oversikt over virksomhetens muligheter, behov og begrensninger for prioriteringer. Bruk styringsinformasjon om lokale og nasjonale rammer. For eksempel:
juridiske føringer som
lov, forskrift og rundskriv
lokale vedtak, forskrifter og andre bestemmelser
økonomiske rammer og finansieringsordninger
statsbudsjett
kommunebudsjett og regnskap
kommunens økonomiplan
tilskuddsordninger
refusjonsordninger
egenbetalingsordninger
faglige normer for forsvarlighet og god praksis
retningslinjer
veiledere
faglige råd
tilsynsrapporter
klagesaksbehandling
pasient-, bruker- og pårørendeundersøkelser
lokal kapasitet
tilgang på personell og kompetanse
sykefravær
institusjonsplasser, boliger og andre arealer til bruk i helse- og omsorgstjenesten
utstyr og teknologi
Fremskaff oversikt over hvilket behov det er for tiltak i helse- og omsorgstjenesten. Ta i bruk styringsinformasjon om befolkning, tjenestemottakere, tiltak og tjenester. For eksempel
helsetilstand i befolkningen, folkehelseprofil og oppvekstprofil
årsverk og stillinger
innhold i tiltak og tjenester
kostnader på tiltak og tjenester
arealer til bruk i helse- og omsorgstjenesten, for eksempel institusjonsplasser, boliger, kontorer og møteplasser for gruppetilbud
utstyr og teknologi
Bruk styringsinformasjonen til å
vurdere om omfanget av innvilgede søknader dekker befolkningens behov for nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester
vurdere om årsverk, stillinger og kompetanse disponeres hensiktsmessig og om tilgangen på personell er tilstrekkelig
være i dialog med berørte parter om nytten av tiltak, ressursbruk, helsetilstanden i befolkningen og behovet for tiltak og tjenester
utarbeide rapporter som kan brukes som underlag for kommunens plandokumenter og til beslutninger om prioriteringer
styre virksomheten med hensyn til gjeldende juridiske, økonomiske og faglige rammeverk
vurdere hvordan kommunens plandokumenter fungerer som verktøy for styring av virksomheten
Det lokale selvstyret er grunnlovsfestet i Grunnloven § 49 annet ledd (lovdata.no). Kommunen kan derfor på eget initiativ og ansvar påta seg oppgaver og ta beslutninger ut fra lokale behov og ønsker, så lenge det ikke følger av lov at oppgavene er lagt til andre eller at det ikke er lov å gjøre det. Utgangspunktet er derfor at kommunen rettslig sett har et betydelig handlingsrom for å løse sine oppgaver ut fra lokale forhold og prioriteringer.
Kommunestyret kan, som kommunens øverste organ, beslutte en rekke rammer for egen virksomhet med stor betydning for handlingsrommet innen helse- og omsorgstjenestene.
Siden ingen kommuner har helt lik demografi, geografi, økonomi eller andre ressurser og rammeforhold, vil handlingsrommet til å prioritere i kommunale helse- og omsorgstjenester være forskjellig fra kommune til kommune. Det er derfor nødvendig at ledere i hver enkelt kommune og innenfor ulike tiltak- og tjenesteområder bruker styringsinformasjon til å skaffe seg nødvendig oversikt over rammene for virksomheten.
Erfaringer fra ledere i ulike kommuner er at det kan være vanskelig å finne handlingsrom for prioriteringer, men at systematisk bruk av styringsinformasjon er til hjelp. Det bidrar til gode analyser som gir oversikt over hvilke muligheter for å gjøre prioriteringer som finnes. Det gir også innsikter som leder frem til nye måter å jobbe på. Ved hjelp av styringsinformasjon erfarer kommunene at de kan prioritere både tidlig forebyggende innsats, innføring av ny teknologi og utvikling av nye arbeidsformer.
Pasient- og brukerrettighetsloven (lovdata.no) omtaler tjenestemottakernes rett til helse- og omsorgstjenester. Blant annet rett til nødvendig øyeblikkelig hjelp, helse- og omsorgstjenester, et verdig tjenestetilbud og fastlege.
Etter folkehelseloven § 5 (lovdata.no) skal kommunene ha nødvendig oversikt over helsetilstanden i befolkningen og de positive og negative faktorer som kan virke inn på denne. Helse- og omsorgstjenesten har og et ansvar for å tilby likeverdige tjenestetilbud og med det en viktig rolle i å redusere sosial ulikhet i helse.
Kommunens ledere må forholde seg til de økonomiske rammebetingelsene for kommunal virksomhet. Det kommer frem av kommuneloven at det stilles en rekke krav til kommunens økonomiske forvaltning for å sikre at den økonomiske handleevnen ivaretas over tid. I tillegg til at tjenestene må overholde gjeldende regelverk og faglige føringer, stilles det og forventinger om at kommunen sikrer at organiseringen er økonomisk bærekraftig. Kommunedirektøren har ansvar for internkontroll, jf. kommuneloven § 25-1 (lovdata.no).
Kommunens ledelse har ansvar for å sørge for et samlet tjenestetilbud med nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester og plikter å etablere og gjennomføre systematisk styring av virksomheten, jf. helse- og omsorgstjenesteloven (lovdata.no) og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no). Det innebærer at ledere i kommunen har ansvar for å vurdere rammene for individets rett og kommunens kapasitet, og sørge for et samlet tjenestetilbud som kan møte dagens behov, fremtidige behov og som er tilpasset med nødvendig omfang, kvalitet og tidspunkt for ytelser.
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
knyttes til viktige ordinære prioriteringsprosesser for kommunens ledelse. Blant annet prosesser som leder frem til kommuneplan, tema- og sektorplaner, økonomiplan og årsbudsjett jf. kommuneloven (lovdata.no) og plan- og bygningsloven (lovdata.no)
Sørg for systematikk i vurderingen av behov ved å planlegge viktige ordinære prioriteringsprosesser i sammenheng med styringssystemet for ledelse og kvalitetsforbedring. Det innebærer systematisk arbeid med å
forberede og planlegge prioriteringer i kommunale helse- og omsorgstjenester i sammenheng med beslutningsprosesser for
kommuneplan, tema- og sektorplaner
økonomiplan og budsjett
gjennomføre prioriteringer i kommunale helse- og omsorgstjenester i tråd med
kommunens vedtatte kommuneplan, tema- og sektorplaner
kommunens vedtatte økonomiplan og budsjett
andre politiske og administrative vedtak i kommunen
evaluere, korrigere og følge opp prioriteringer i kommunale helse- og omsorgstjenester i tråd med oppdatert kunnskap fra blant annet
underveisrapporter
årsrapport
andre relevante kunnskapskilder
Tilrettelegging for en god prioriteringsprosess som kjennetegnes av likhet, upartiskhet og konsistens over tid oppnås for eksempel med:
åpenhet, å gjøre informasjon tilgjengelig og forståelig for berørte parter, herunder informasjon om
den aktuelle prioriterings-situasjonen
prioriterings-kriteriene nytte, ressurs og alvorlighet
prioriterings-prosessen
kunnskapsgrunnlaget for det aktuelle tiltaksområdet
begrunnelsen for prioriterings-beslutningen
inkludering og medvirkning fra berørte parter, for eksempel fra
tjenestemottakere og deres pårørende
brukerorganisasjoner og andre interessegrupper
innbyggere
politikere, råd og utvalg, herunder de tre lovpålagte rådene for ungdom, eldre og personer med funksjonsnedsettelser
ledere og ansatte
muntlige og skriftlige innspill for øvrig
oversikt og kontroll for å sikre tillit til prosessen og beslutninger, for eksempel med
bruk av styringsinformasjon om hvordan prioriteringsbeslutningen virker i praksis
bruk av ny kunnskap som tilsier at beslutningen må revurderes
Forbered og planlegg prioritering av tiltak:
Finn frem eller lag en oversikt over viktige beslutningsprosesser, for eksempel et årshjul.
Gjør informasjon om prioriteringskriterier og prioriteringsprosesser tilgjengelig og forståelig for berørte parter, for eksempel via kommunens nettsider.
Beskriv den aktuelle prioriteringssituasjonen, for eksempel med bruk av styringsinformasjon fra tiltaksområdets årsrapport og årsbudsjett.
Vurder å arrangere innspillsmøte med berørte parter og interessenter, for eksempel åpent møte på kveldstid eller sak til møte i kommunale råd og utvalg.
Sammenstill innspill til prioritering av tiltak.
Gjennomfør prioritering av tiltak:
Ranger og diskuter innspill til prioritering av tiltak, for eksempel ved hjelp av en prioriteringsmatrise der aktuelle tiltak rangeres fra høyest til lavest prioritet på bakgrunn av samlet vurdering av nytte, ressurs og alvorlighet.
Kom frem til beslutning om endelig prioritering av tiltak, for eksempel gjennom vedtak i ledermøte, budsjettseminar eller politisk møte.
Informer berørte parter om prioriteringsbeslutningen på en for dem forståelig måte, for eksempel muntlig i møte eller skriftlig via nettsider.
Gjennomfør prioritering av tiltak i praksis.
Følg med på hvordan prioriteringene fungerer i praksis, for eksempel ved hjelp av kontinuerlig datainnsamling fra tjenestemottakere og -utøvere, underveisrapporter og årsrapporter.
Evaluer, korriger og følg opp prioritering av tiltak:
Sammenstill data om hvordan prioriteringene har fungert i praksis, for eksempel ved å følge anbefaling om bruk av styringsinformasjon i prioriteringsarbeidet.
Kartlegg om det er kommet ny relevant kunnskap som har betydning for prioriteringen av tiltak fremover.
Vurder å arrangere evalueringsmøte for drøfting av hvordan prioriteringene har fungert i praksis, for eksempel et åpent møte med berørte parter eller sak til ordinært møte i kommunale råd og utvalg.
Gjør informasjon om hvordan prioriteringene har fungert i praksis og om det er kommet ny relevant kunnskap som har betydning for prioritering av tiltak fremover tilgjengelig for berørte parter, for eksempel via kommunens nettsider.
Vurder om prioriteringen av tiltak skal videreføres, korrigeres eller opphøre.
Legg til rette for at helsepersonell og saksbehandlere har nødvendige verktøy for dokumentasjon av hvilken nytte tjenestemottakerne har av tiltak, hvilke ressurser som brukes til gjennomføring av tiltak og alvorligheten av tilstanden til tjenestemottakerne. Bruk denne informasjonen i prioriteringsprosesser på politisk og administrativt nivå.
Bruk av styringssystemet i prioriteringsprosesser Helsedirektoratet har fått innspill fra kommunale ledere på ulike nivå og med ansvar for ulike typer helse- og omsorgstjenester om behov for at veilederen bygger på etablerte systemer. Styringssystemet for ledelse og kvalitetsforbedring er nevnt som eksempel på et slikt system. Kommunens ledelse har ansvar for å etablere et styringssystem for virksomheten jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no). Styringssystemet omfatter planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av virksomhetens aktiviteter, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 (lovdata.no) og forskriften om ledelse og kvalitetsforbedring. Erfaringer fra praksis er at prioriteringsprosessen gjerne begynner med en forberedelsesfase før planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering. Modellen for kontinuerlig kvalitetsforbedring illustrerer hvordan prosessen kan deles opp i fem faser, jf. Modell for kvalitetsforbedring (helsebiblioteket.no).
Viktige beslutningsprosesser for prioriteringer i kommunale helse- og omsorgstjenester Flere ledere i kommunale helse- og omsorgstjenester har i ulike møter med Helsedirektoratet uttrykt at beslutninger om prioriteringer i kommunale helse- og omsorgstjenester først og fremst skjer gjennom kommunens ordinære beslutningsprosesser. Med ordinære beslutningsprosesser forstås prosesser som leder frem til vedtatte strategier, planer og budsjetter. Kommuneplan, økonomiplan, årsbudsjett og årsregnskap som alle vedtas av kommunestyret vurderes å være spesielt viktige.
I tillegg trekker ledere i kommunene frem at øvrige saksfremlegg til politiske møter, folkevalgtopplæring, innbyggerkommunikasjon, etisk refleksjon, kompetanseplanlegging, fagutvikling og daglig drift kan være viktige for prioriteringsprosesser i kommunale helse- og omsorgstjenester.
Til arbeidet med prioriteringsprosesser i kommunale helse- og omsorgstjenester, er det utarbeidet en modell som har til hensikt å vise sammenheng mellom en kommunes plansystem, system for ledelse og kvalitetsforbedring og prioritering av tiltak i kommunale helse- og omsorgstjenester. Modellen (figur 1) er presentert for ledere i utvalgte kommuner. Tilbakemeldinger på modellen er at den kan være til hjelp for arbeidet med prioriteringer i kommunens ledelse. En av kommunene som har brukt modellen i egen virksomhet i forbindelse med budsjettprosess, fikk tilbakemelding fra kommunedirektør, kommunalsjef og enhetsledere om at modellen "ga mening".
Figur 1: Ordinære beslutningsprosesser for prioriteringer i kommunale helse- og omsorgstjenester og bruk av styringssystem.
Likhet: Alle skal ha like muligheter til å tilegne seg informasjon og uttrykke sine meninger. En forutsetning for likhet er åpenhet om prioriteringsprosesser, -beslutninger og -kriterier.
Upartiskhet: Enkeltparter skal ikke ha urimelig stor innflytelse på prioriteringsbeslutninger.
Konsistens: Kriterier og prosedyrer for prioriteringsbeslutninger må være stabile over tid.
Ledere i kommunale helse- og omsorgstjenester har løftet frem eksempler på gode prioriteringsprosesser fra eget arbeidssted. Eksemplene handler om å se på den samlede ressursbruken i helse- og omsorgstjenesten, kort saksbehandlingstid, tydelig rolleavklaring, tjenestebeskrivelser gjennom bruk av innsatstrapp, omsorgstrapp og kriterier for tjenestetildeling, involvering av berørte parter, forankring hos berørte parter, medarbeidermedvirkning og pasient-, bruker- og pårørendemedvirkning. Disse erfaringene samsvarer med kjennetegnene for gode prioriteringsprosesser i verdensbankens rapport.
Brukerrepresentanter som har deltatt i arbeidet med å utvikle veilederen har påpekt at det er viktig for dem å vite hvordan prioriteringsprosessene gjennomføres for å være trygge på at grunnleggende verdier som likhet og rettferd blir ivaretatt. De uttrykker at både åpenhet om hvordan prioriteringsprosesser foregår, hvilke kriterier som brukes og hvordan de vektes er viktig for å opprettholde tillit. Helsedirektoratets brukerråd har uttrykt forståelse for at prioriteringer er vanskelig, men nødvendig. De oppfordrer kommunene til å være åpne om prioriteringsutfordringer, og være klare til å svare på vanskelige spørsmål. Systematisk folkehelsearbeid (veileder til lov og forskrift) viser til plan- og bygningsloven og beskriver blant annet medvirkning i forbindelse med arbeidet med kommunal planstrategi.
En anbefaling til kommunens ledelse fra brukerrepresentantene er å legge til rette for tidlig involvering av brukerrepresentanter og å gjøre det på systemnivå. For eksempel ved å løfte prioriteringer som tema inn i møter i etablerte råd og utvalg og i opplæringen av kommunens politikere, råd og utvalg. Brukerrådet uttrykte tydelig at det å etablere dialog om prioriteringer på et tidlig tidspunkt vil gjøre det enklere å ha saklige diskusjoner også på et senere tidspunkt når prioriteringsbeslutninger er tatt og noen brukergrupper er berørt av uønskede nedprioriteringer.
Også blant ledere i de kommunene Helsedirektoratet har vært i kontakt med, trekkes viktigheten av åpenhet frem. På den ene siden at manglende åpenhet skaper mistillit i befolkningen. På den andre siden at det er spesielt vanskelig å nå frem med saklig informasjon om nedprioriteringer fordi det vekker sterke følelser hos både direkte berørte parter, befolkningen og lokalpolitikere. Flere uttrykker at det er spesielt vanskelig å nå frem med informasjon om og ha dialog om den helhetlige vurderingen. Det er vanskelig å få frem at beslutningen bygger på en samlet vurdering der både nytte, ressurs og alvorlighet er tillagt vekt. I innspill til arenaer for deling av informasjon nevnes først og fremst kommunens nettsider. Det har sammenheng med at deling av informasjon om prioriteringsprosesser, -kriterier og -beslutninger via kommunens nettsider og andre medier vil bidra til bedre tilgang på informasjonen for kommunens innbyggere. På den måten kan sannsynligheten for at prioriteringsbeslutningen forstås og aksepteres også økes.
Kommunens ledelse plikter å legge til rette for åpenhet om egen virksomhet i slike prosesser. Grad av åpenhet må imidlertid tilpasses den aktuelle konteksten. Åpenheten må for eksempel ikke gå på bekostning av hensyn til personvern eller innebære at prosessen tar uhensiktsmessig lang tid. Kommunens plikt til åpenhet gjelder blant annet å
aktivt informere om egen virksomhet, samt om virksomhet som andre utfører på vegne av kommunene og legge til rette for at alle kan få tilgang til informasjonen, jf. kommuneloven § 4-1 (lovdata.no)
føre journal og gjøre saksdokument, journaler og liknende register åpent for innsyn så lenge ikke annet følger av lov og forskrift, jf. offentlighetsloven §§ 3 og 10 (lovdata.no)
Kommunens ledelse har ikke bare ansvar for å dele informasjon. De har også ansvar for at tjenestene har systemer og rutiner som legger til rette for innhenting og bruk av erfaringer fra tjenestemottakere og pårørende. Dette kommer blant annet frem av lov, forskrift og normerende produkter, som for eksempel
sikre medvirkning fra alle berørte interesser i plan- og byggesaksbehandling, gjøre rede for medvirkningsopplegg samt påse at medvirkning er oppfylt i planprosesser utført av andre, jf. plan- og bygningsloven §§ 1-1, 4-1 og 5-1 (lovdata.no)
I tillegg til dette skal kommuner innenfor forvaltningsområdet for samisk språk sørge for at samiske tjenestemottakeres behov for tilrettelagte tjenester blir vektlagt ved utforming av tjenesten. Dette gjelder også den enkeltes utvidede rett til bruk av samisk språk i helse- og omsorgstjenesten, jf. sameloven §§ 3-1 første ledd bokstav a) og 3-5 (lovdata.no).
