1. Bakgrunn og metode

Hensikt med veilederen

Nasjonal veileder for prioriteringer i kommunale helse- og omsorgstjenester er ment å fungere som en prosessveileder, og kommer med anbefalinger til faglig god praksis i arbeidet med prioriteringer i kommunale helse- og omsorgstjenester. Den gir anbefalinger til bruk av prioriteringskriteriene nytte, ressurs og alvorlighet og til gode prosesser for prioritering av tiltak og tjenester i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Veilederen har til hensikt å bidra til kunnskapsbaserte prioriteringer på politisk, administrativt og klinisk nivå.

Prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten

Å prioritere handler om å sette noe fremfor noe annet. I helse- og omsorgstjenesten er det nødvendig å gjøre prioriteringer fordi mulighetene for og ønskene om hvilke tiltak og tjenester som kan tilbys overstiger ressursene som er tilgjengelige.

Prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten kan innebære å tilby tiltak og tjenester av samme kvalitet, men ved hjelp av færre ressurser. Det kan òg innebære bruk av færre ressurser og redusert kvalitet på tiltaket og tjenesten. Ofte vurderes det om et tiltak eller en tjeneste skal tilbys eller ikke, om det finnes alternative måter å utforme tiltaket eller tjenesten på, om man kan gi flere ressurser til et tiltak eller en tjeneste og færre til andre. Når en prioriteringsbeslutning innebærer at både ressursbruken og kvaliteten reduseres, er det viktig å passe på å innfri krav om forsvarlighet og nødvendige tjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 (lovdata.no).   

Både kommunens ledelse, saksbehandlere og helsepersonell har ansvar for å gjøre prioriteringer slik at tiltakene og tjenestene er i tråd med krav gitt i lov og forskrift.

Verdigrunnlaget for helse- og omsorgstjenesten

Prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten bygger på et felles verdigrunnlag og grunnleggende perspektiv, jf. Meld. St. 34 (2015-2016) Verdier i pasientens helsetjeneste - Melding om prioritering (regjeringen.no). Det innebærer at

• hvert enkelt menneske har en ukrenkelig egenverdi uavhengig av kjønn, religion, sosioøkonomisk status, funksjonsnivå, sivilstand, bosted og etnisk tilhørighet
• befolkningen skal ha likeverdig tilgang til helsetjenester
• like tilfeller skal behandles likt
• tjenestemottakeren skal møtes på en verdig måte
• tjenestemottakeren har rett til å medvirke
• relasjonen mellom helsepersonell og tjenestemottakeren ivaretas, både relasjonen til den kjente tjenestemottakeren der og da og til den neste tjenestemottakeren som trenger helse- og omsorgstjenester
• personer som har behov for pleie og omsorg, skal få det selv om ikke helse- og omsorgstjenesten kan tilby virkningsfull behandling

Målgrupper for veilederen

Veilederen er utarbeidet for

• kommunale ledere på alle nivå med ansvar for kommunale helse- og omsorgstjenester
• helsepersonellet som yter kommunale helse- og omsorgstjenester
• saksbehandlere som fatter vedtak om kommunale helse- og omsorgstjenester
• personer som søker om eller mottar kommunale helse- og omsorgstjenester og deres pårørende

Veilederen er òg relevant for kommunens øvrige befolkning og virksomheter som jobber inn mot kommunale helse- og omsorgstjenester.

Omfang og avgrensning for veilederen

Prioriteringer i kommunale helse- og omsorgstjenester er en del av kommunens sammensatte ansvar og skjer i arbeidet med

• strategiprosesser gjennom utarbeidelse av kommuneplan og sektor- og temaplaner
• årlige prosesser med utarbeidelse av økonomiplan, årsbudsjett, underveisrapporter, årsmelding, regnskap og revisjon
• utførelsen og oppfølgingen av helse- og omsorgstjenestene fra dag til dag
• krisesituasjoner som varer i kort eller lang tid

Arbeidet med prioriteringer i kommunale helse- og omsorgstjenester henger sammen med ordinære beslutningsprosesser i kommunen og styringssystemet for ledelse og kvalitetsforbedring. 

Figur 1 illustrerer at ordinære beslutningsprosesser i kommunen er prosesser som leder frem til strategiplaner som kommuneplan, tema- og sektorplan (ytterste sirkel med to grønne piler) og årsplaner som økonomiplan og budsjett samt underveis-rapporteringer, årsmelding, regnskap og revisjon (nest ytterste sirkel med lysegrå piler). Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no) følges i praksis ofte opp gjennom fem faser. Det er i figuren illustrert med fem fargede piler og teksten 1. forberede, 2. planlegge, 3. utføre, 4. evaluere og 5. følge opp.

Veilederen består av tre kapitler. Første kapittel beskriver bakgrunn og metode. Andre kapittel har anbefalinger til kommunens ledelse. Det tredje kapittelet har anbefalinger til helsepersonell og saksbehandlere. 

Veilederen gjelder kun for prioritering av tiltak og tjenester i helse- og omsorgssektoren, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 (lovdata.no). Det betyr at den ikke omfatter prioriteringer i andre tilgrensende sektorer i kommunen. Veilederen kan likevel være relevant å bruke i prosesser der tiltak og tjenester i helse- og omsorgstjenesten drøftes sammen med tiltak og tjenester i andre tilgrensende sektorer.

Veilederen gjelder alle de helse- og omsorgstjenester kommunen gjennom helse- og omsorgstjenesteloven (lovdata.no) har ansvar for, og den gjelder for beslutninger som tas på politisk, administrativt og klinisk nivå. Det innebærer at de tjenesteområdene denne veilederen gjelder for er svært ulike med hensyn til organisering, ledelse, størrelse, økonomi, personell, oppgaver som skal løses, målgruppe og hvilket behov for helse- og omsorgstjenester som skal dekkes. Det finnes mange måter å organisere og styre kommunale helse- og omsorgstjenester på. Kommunene har som selvstendige forvaltningsorganer organisasjonsfrihet, jf. kommuneloven § 2-1 (lovdata.no). Det lokale selvstyret sikrer at kommunene kan gjøre lokale og individuelle tilpasninger. Det gir kommunene mulighet å tenke nytt, være innovative og utvikle organiseringen for å møte lokale utfordringer og behov. Det lokale selvstyret gir de kommunale helse- og omsorgstjenestene nødvendig fleksibilitet og samordning av tiltak på tvers av kommunens sektorer.

Bakgrunn for utarbeidelse av veilederen

Nasjonal veileder for prioriteringer i kommunale helse- og omsorgstjenester er laget på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet.  

Bakgrunn for oppdraget er Meld. St. 38 (2020-2021) Nytte, ressurs og alvorlighet - Prioritering i helse- og omsorgstjenesten (regjeringen.no). I stortingsbehandlingen av denne meldingen ble det vedtatt at prioriteringskriteriene nytte, ressurs og alvorlighet skulle gjelde for hele helse- og omsorgstjenesten. I meldingen er begrepet mestring lagt til beskrivelsen av nytte- og alvorlighetskriteriet.

Sentrale begreper i veilederen

Prioriteringskriterier

De gjeldende kriteriene for prioriteringer er nytte, ressurs og alvorlighet. Prioriteringskriteriene er beskrevet slik i Meld. St. 38 (2020-2021) (regjeringen.no):

• nyttekriteriet

  Et tiltaks prioritet øker i tråd med den forventede nytten av tiltaket. Den forventede nytten av et tiltak vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at tiltaket kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighet for:

  • overlevelse
  • forbedring eller redusert tap av mestring og/eller fysisk eller psykisk funksjon
  • reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag.

   

  Kilde: Meld. St. 38 (2020-2021) (regjeringen.no)

• ressurskriteriet

  Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på.

   

  Kilde: Meld. St. 38 (2020-2021) (regjeringen.no)

• alvorlighetskriteriet

  Et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorligheten av tilstanden. En tilstands alvorlighet vurderes ut fra:

  • risiko for død eller tap av mestring og/eller funksjon
  • graden av tap av mestring og/eller fysisk eller psykisk funksjon
  • smerter, fysisk eller psykisk ubehag

  Både nå-situasjonen, varighet og tap av fremtidige leveår har betydning for graden av alvorlighet.

  Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med tiltaket.

   

  Kilde: Meld. St. 38 (2020-2021) (regjeringen.no)

Tiltak og tjenester

Tiltak og tjenester er den innsats kommunen skal tilby personer som oppholder seg i kommunen, jf. helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-2 og 3-3 (lovdata.no). Det vil si pålagte og nødvendige helse- og omsorgstjenester. Det innebærer både tiltak og tjenester som har til hensikt å fremme helse, forebygge, habilitere, rehabilitere, lindre og behandle sykdom, skade, sosiale problemer og helseutfordringer.

Helsepersonell

Helsepersonell er personell som yter kommunale helse- og omsorgstjenester. 

Saksbehandler

Saksbehandlere er personell som fatter vedtak om kommunale helse- og omsorgstjenester.

Tjenestemottakeren, pasienten og brukeren

Med tjenestemottaker forstås enhver person som ber om å motta eller mottar helse- og omsorgstjenester. Forståelsen bygger på pasient- og brukerrettighetsloven (lovdata.no). Der er pasienten definert som en person som ber om å motta eller mottar helsehjelp. Brukeren er definert som en person som ber om å motta eller mottar tjenester som er omfattet av helse- og omsorgstjenesteloven (lovdata.no), men som ikke er helsehjelp.

Kommunens ledelse

Med kommunens ledelse menes ledere på alle nivå med ansvar for hele eller deler av den kommunale helse- og omsorgstjenesten og dem som er delegert oppgaver fra kommunens ledelse. Det kan for eksempel være kommunedirektør, kommunaldirektør/-sjef, ledere i kommunale helse- og omsorgstjenester, medisinsk faglig rådgiver og andre helsefaglige rådgivere.

Livskvalitet, mestring og funksjon 

Bruk av prioriteringskriteriene innebærer subjektive og objektive vurderinger av tjenestemottakernes livskvalitet, mestring og funksjon. Sentralt i forståelsen og bruken av disse begrepene er at:

• Livskvalitet handler om både hvordan den enkelte tjenestemottakeren opplever sin livssituasjon og sentrale sider ved denne personens livssituasjon.
• Mestring handler om tjenestemottakerens kapasitet til både å forstå, påvirke og overkomme helseutfordringer.
• Funksjon handler om tjenestemottakerens kroppsfunksjon, aktivitet og deltagelse både fysisk og sosialt.

Grad av normering

Når Helsedirektoratet skriver

• "skal" er enten innholdet regulert av lov eller forskrift eller anbefalingen eller rådet er så klart forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å gjøre som anbefalt
• "bør" eller "anbefaler" er det en sterk anbefaling eller et råd som vil gjelde de aller fleste
• "kan" eller "foreslår" er det en svak anbefaling eller et råd der ulike valg kan være riktig

Tilstøtende normerende publikasjoner

Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Rettslig betydning

En nasjonal veileder er et normerende produkt der Helsedirektoratet kommer med anbefalinger. Nasjonale anbefalinger baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomheter og tjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 (lovdata.no), helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 (lovdata.no) og folkehelseloven § 24 (lovdata.no). Anbefalinger og råd i nasjonale faglige retningslinjer, faglige råd og veiledere må forstås i lys av grunnleggende helserettslige plikter og rettigheter, blant annet om forsvarlig tjenesteyting, pasient- og brukermedvirkning, taushetsplikt og vern av personsensitive opplysninger, dokumentasjonsplikt, opplysningsplikt, samtykke for å yte helsetjenester og kommunikasjon tilpasset mottakerens forutsetninger relatert til alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn m.m.

Helsedirektoratet utvikler, formidler og vedlikeholder normerende produkter som understøtter målene som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Normerende produkter omfatter nasjonale faglige retningslinjer, nasjonale veiledere, nasjonale faglige råd og pasientforløp.

Nasjonale faglige retningslinjer, råd og veiledere er med på å gi forsvarlighetskravet et innhold, uten at anbefalingene er direkte rettslig bindende. Anbefalinger og råd utgitt av Helsedirektoratet er faglig normerende for valg man anser fremmer kvalitet, god praksis og likhet i tjenesten på utgivelsestidspunktet. Dersom tjenestene velger en annen praksis enn anbefalt, bør dette være basert på en konkret og begrunnet vurdering som dokumenteres, jf. pasientjournalforskriften § 6 bokstav g (lodvata.no).

Det er et ledelsesansvar å sørge for at anbefalinger og råd i nasjonale faglige retningslinjer, faglige råd og veiledere implementeres i virksomheten, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no).

Helsedirektoratets rolle, finansiering og høring

Helsedirektoratet er et fag- og myndighetsorgan underlagt Helse- og omsorgsdepartementet. Utredningsinstruksen (lovdata.no) legger krav for utredninger i staten, inkludert utarbeidelse av normerende produkter. Veileder til utredningsinstruksen (dfo.no) gir en veiledning til og nærmere beskrivelse av statlige utredninger.

Helsedirektoratets arbeid er i sin helhet finansiert over statsbudsjettet. Når fagpersoner og klinikere inviteres til deltagelse i arbeidsgrupper og referansegrupper, er hovedregelen at det ikke gis godtgjørelse for deltagelse hvis personen er offentlig ansatt. Praksis om godtgjøring i Helsedirektoratet bygger på veiledende bestemmelser i Statens personalhåndbok, men med presiseringer og utfyllende bestemmelser tilpasset Helsedirektoratets behov for ekstern bistand.

Et tidlig utkast til veilederen har vært testet i seks kommuner i perioden fra desember 2023 til mars 2024. Justeringer er gjort i etterkant av uttestingen. 

Utkast til nasjonal veileder om prioriteringer i kommunale helse- og omsorgstjenester skal på ekstern høring i tre måneder, som er normal høringsfrist, jf. utredningsinstruksen. Høringen vil være åpen for alle via Helsedirektoratets nettside. Informasjon om høringen blir i tillegg sendt til alle kommuner og antatte interessenter. Alle høringssvarene vil gjennomgås i Helsedirektoratet før publisering. Det endelige produktet besluttes av helsedirektøren.

Helsedirektoratet står ansvarlig for innholdet i den nasjonale veilederen.

Økonomiske og administrative konsekvenser

Per i dag har kommunene i varierende grad har tatt prioriteringskriteriene i bruk og knyttet dem til etablerte beslutningsprosesser. Det vil derfor variere fra kommune til kommune hvilke økonomiske og administrative konsekvenser bruk av veilederen vil ha.

Veilederen kan implementeres innenfor de eksisterende økonomiske og administrative rammene for kommunale helse- og omsorgstjenester. Den innebærer ikke krav om å opprette nye stillinger i kommunen eller andre direkte kostnadsdrivende tiltak.  Veilederen kan bidra til en mer bærekraftig helse- og omsorgstjeneste med hensyn til både økonomiske, sosiale og klima- og miljømessige forhold.

Erfaringer fra kommuner som har testet ut et tidlig utkast til veilederen er at det vil ta tid å implementere den. Blant annet tid til å gjøre kriteriene kjent for alle nivåer i kommunen, og til å jobbe dem inn i kommunenes etablerte beslutningsprosesser.

Det antas at kommuner i ulik grad vil ha behov for støtte fra nasjonale og regionale aktører som Helsedirektoratet, FHI, Helsetilsynet, Statsforvalter, kompetansemiljø innen relevante fagområder og KS nasjonalt og regionalt. Kommuner kan for eksempel ha behov for støtte til å implementere veilederen og til å frembringe og analysere data og kunnskap om tiltak tjenester og tjenestemottakere. Slik kunnskap er viktig for å gjøre vurderinger av nytte, ressurs og alvorlighet.