4.1 Maksimal vurderingstid
Henvisningen skal være vurdert i løpet av maksimalt 10 virkedager (virkedager = mandag til fredag, unntatt eventuelle helligdager) fra den er mottatt første gang i spesialisthelsetjenesten (ansiennitetsdato). Dersom henvisningen videresendes før den er vurdert, regnes vurderingstiden fra ansiennitetsdato, det vil si den datoen henvisningen først ble mottatt i spesialisthelsetjenesten, og ikke fra mottaksdatoen i den nye enheten.
Vurderingstiden må alltid være forsvarlig. Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom, har derfor pasienten rett til raskere vurdering, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 a fjerde ledd.
Vurderingen skal skje på grunnlag av henvisningen. Det er derfor viktig at den inneholder de opplysningene som er sentrale for å vurdere pasientens behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, og hvor mye det eventuelt haster. Henvisningen bør inneholde tydelig beskrivelse av pasientens problem, god anamnese som redegjør for aktuelle problem/lidelser, resultat av relevante utredninger og undersøkelser, hva som er prøvd av behandling tidligere, uttalelse fra andre relevante instanser, status om individuell plan, forslag til og/eller ønske om type tiltak. Se nærmere veiledning i Helsedirektoratets henvisningsveileder..
Henvisninger som er mangelfulle kan ikke avvises eller returneres til henvisende instans uten vurdering. Kravet til faglig forsvarlig virksomhet kan tilsi at den som vurderer henvisningen bør ta kontakt med pasient eller henviser for tilleggsopplysninger. Hvis dette ikke er mulig, må henvisningen uansett vurderes. Usikkerhet om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten vil kunne bety at pasienten gis rett for å unngå at pasienten blir den skadelidende part. I etterkant bør spesialisthelsetjenesten ta kontakt med henviser for veiledning. Se også kapittel 3.1 om Henviser - hvem kan henvise til spesialisthelsetjenesten
4.2 Kategorien «haster»
Når henviser har merket henvisningen med «haster», se Helsedirektoratets henvisningsveileder om hastegrad, er det gjort som informasjon til spesialisthelsetjenesten om at det gjelder en alvorlig tilstand som må vurderes snarest i vurderingsperioden på 10 dager, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 a fjerde ledd.
4.3 Vurdering av om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten
Alle henviste pasienter skal vurderes i samsvar med kravene i pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften. To vilkår må være oppfylt for at det skal gis rett til nødvendig helsehjelp: a) Vilkåret om forventet nytte av helsehjelpen og b) Vilkåret om et rimelig forhold mellom forventet ressursbruk og forventet nytte.
Ved vurdering av om pasienten skal få rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal det ikke tas hensyn til kapasiteten for å få gjort utredning, behandling eller andre tiltak, hverken i det foretaket hvor henvisningen vurderes eller i andre deler av spesialisthelsetjenesten. Det er et unntak fra denne hovedregelen dersom helseforetaket risikerer å ikke kunne oppfylle sitt sørge-for-ansvar overfor befolkningen i egen region, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a.
4.3.1 Forventet nytte
Vilkåret "forventet nytte" i pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften krever en vurdering av om kunnskapsbasert praksis tilsier at aktiv medisinsk eller tverrfaglig spesialisert helsehjelp kan bedre pasientens livslengde eller livskvalitet med en viss varighet, at tilstanden kan forverres uten helsehjelp eller at behandlingsmuligheter forspilles ved utsettelse av helsehjelpen.
Retten til nødvendig helsehjelp omfatter ikke eksperimentell eller utprøvende behandling. Det er imidlertid i spesielle tilfeller åpnet for at enkeltpasienter med sjeldne sykdomstilstander kan få eksperimentell eller utprøvende helsehjelp i utlandet, jf. prioriteringsforskriften § 3 andre ledd. Se også Rundskriv I-4/2019 - Rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og forholdet til forsvarlighetskravet mm. (pdf) og Helsedirektoratets veileder om utprøvende behandling.
Under vilkåret om forventet nytte må det vurderes hva som er et aktuelt behandlingsforløp for den enkelte pasient. Hvis det foreligger tilstrekkelige opplysninger til å planlegge hvilken behandling som vil kreves, skal en vurdere forventet nytte av hele behandlingsforløpet.
I enkelte tilfeller er det i løpet av vurderingsperioden umulig å skaffe tilstrekkelig informasjon til å kunne sette en foreløpig diagnose med tilhørende behandlingsforløp. For noen symptombilder / kliniske bilder kan det være en viss sannsynlighet for at pasienten kan ha en alvorlig sykdom. I slike tilfeller skal en vurdere forventet nytte av den helsehjelpen som vil være relevant for den alvorlige sykdommen som det er en realistisk sannsynlighet for at pasienten kan ha.
4.3.2 Forventet ressursbruk
Det andre vilkåret er at det foreligger et rimelig forhold mellom kostnadene ved behandlingen og den forbedring av pasientens helsetilstand behandlingen forventes å gi.
Det er forholdet mellom ressursbruk på den ene siden og nytten av helsehjelpen på den andre siden som skal vurderes. Ressursbruken isolert sett skal ikke være avgjørende. En skal se bort fra eventuell ressursbruk knyttet til tidligere behandling av samme pasient.
Yrkesaktivitet i seg selv er ikke et vurderingskriterium. Det betyr at en i ressursvurderingene ikke skal inkludere verdien av det arbeidet som vil utføres ved at pasienten kommer tilbake i jobb. En skal heller ikke inkludere eventuelle besparelser i trygdeutbetalinger. Derimot kan en i nyttevurderingen inkludere eventuelle livskvalitetsaspekter ved det å være i arbeid.
4.4 Samlet vurdering
Etter at vilkårene for rett til nødvendig helsehjelp er vurdert hver for seg, skal de vurderes samlet. Begge vilkårene må være oppfylt for at pasienten skal ha rett til nødvendig helsehjelp. Vilkårene for rett til nødvendig helsehjelp bygger på sammenhengen mellom en medisinsk vurdering av behov, muligheten for å forbedre tilstanden ved helsehjelp og helsehjelpens kostnadseffektivitet.
Pasientens diagnose er i seg selv ikke avgjørende for retten til nødvendig helsehjelp. Innenfor samme diagnose vil noen pasienter kunne ha rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, og andre ikke.
Den samlede vurderingen kan gi ett av følgende utfall:
- Pasienten har behov for helsehjelp i spesialisthelsetjenesten og får rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.
- Pasienten har ikke behov for helsehjelp i spesialisthelsetjenesten og følgelig ikke rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.
Dersom (henvisningen tilsier at) de to vilkårene for nødvendig helsehjelp er oppfylt, skal pasienten gis rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, og det skal settes en individuell frist for når helsehjelpen senest skal starte, jf. kapittel 5.
4.5 Individuelle forhold
I prioriteringsveilederne gis det anbefalinger om rettigheter på gruppenivå. Ved den konkrete vurderingen skal spesialisten vurdere om noen av de individuelle forholdene som er nevnt i prioriteringsveilederne er til stede. Det skal også vurderes om det er andre forhold ved den aktuelle pasienten som skulle tilsi en annen rettighetsvurdering og eventuell frist, jf. kapittel 5 om Fastsettelse av frist for start helsehjelp, enn det som er anbefalingen for tilstandsgruppen som pasienten tilhører. Listen over individuelle forhold er ikke uttømmende. Se også nedenfor om hva som ikke skal tillegges vekt.
4.6 Pasientkjennetegn som ikke kan legges til grunn ved rettighetsvurdering
Pasientens kjønn, etniske tilhørighet, tidligere helseskadelig atferd, arbeidsevne (produktivitet), livssyn, seksuelle orientering og sosiale status er ikke relevant som del av rettighetsvurderingen, se blant annet NOU 1997:18 Prioritering på ny (Lønning II) side 95. Det betyr at disse kriteriene ikke kan tillegges vekt i vurderingen av om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.
Alder i seg selv er ikke et relevant kriterium ved vurderingen av om en pasient skal få rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Alder kan imidlertid være relevant hvis den har betydning for risikoen ved den medisinske behandlingen (bivirkninger/komplikasjoner). Videre kan alder også indikere hvor stor helsegevinst som kan forventes av vellykket behandling. Alder kan også si noe om risikoen for ulike tilstander og om hvor alvorlig en sykdom kan forventes å bli. I flere av prioriteringsveilederne er alder inkludert under individuelle forhold som må vurderes før rettighet og maksimumfrist fastsettes for den enkelte pasient.
Yrkesaktivitet er ikke i seg selv et prioriteringskriterium. Det kan imidlertid være relevant for tilstander der helsehjelp er avgjørende for å unngå fare, som for eksempel ved epilepsi hos yrkessjåfører. Det kan også være relevant å inkludere eventuelle livskvalitetsaspekter ved å være i arbeid, i vurderingen av forventet nytte av helsehjelpen, og det kan være relevant ved fristfastsettelsen, jf. kapittel. 5.