5.1 Prioritering mellom pasienter ved fristfastsettelsen
Dersom pasienten har fått rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, jf. kapittel 4, skal det fastsettes en frist for når faglig forsvarlighet krever at pasienten senest skal få helsehjelp, se pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 a.
Prioriteringsforskriften § 2 angir nærmere kriterier for prioritering av pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp.
Bestemmelsen tydeliggjør at spesialisthelsetjenesten i prioriteringen mellom pasienter med rett til nødvendig helsehjelp skal legge de tre prioriteringskriteriene nytte, ressurs og alvorlighet til grunn, og bestemmelsen beskriver disse kriteriene nærmere, jf. også Meld. St. 38 (2020–2021).
Det fremgår at jo mindre ressurser helsehjelpen legger beslag på, desto mer øker helsehjelpens prioritet. Generelt vil høyere ressursbruk aksepteres jo mer alvorlig en tilstand er eller jo større nytte et tiltak har. Lav alvorlighet og begrenset nytte av et tiltak kan bare forsvares hvis ressursbruken er lav.
Det følger av prioriteringsforskriften § 2 siste ledd at både nå-situasjonen, varighet av liv og tap av framtidige leveår har betydning for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med tiltaket.
En skal altså vurdere hvor alvorlig pasientens tilstand er og hva som er den mest sannsynlige utviklingen dersom helsehjelpen fra spesialisthelsetjenesten utsettes. Konsekvensene av å vente med utredning/behandling er større for noen sykdommer enn for andre.
5.2 Nærmere om kriteriene som skal vurderes ved fristfastsettelsen
5.2.1 Nyttekriteriet
Prioriteten øker i tråd med den forventede nytten av helsehjelpen. Forventet nytte vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at helsehjelpen kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighet for:
- overlevelse
- forbedring eller redusert tap av mestring og/eller fysisk eller psykisk funksjon
- reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag.
Kriteriet "forventet nytte" innebærer en vurdering av om helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten vil påvirke pasientens tilstand til det bedre, eller om den vil hindre forverring. Helsehjelpen må også forventes å gi nytte dersom mulighetene til behandling går tapt hvis helsehjelpen utsettes. Vurderingene må være basert på kunnskapsbasert praksis.
Under kriteriet om "forventet nytte" må det vurderes hva som er et aktuelt behandlingsforløp for den enkelte pasient. Hvis det foreligger tilstrekkelige opplysninger til å planlegge hvilken behandling som vil kreves, skal en vurdere forventet nytte av hele behandlingsforløpet.
Når det kan være en viss sannsynlighet for at pasienten kan ha en svært alvorlig sykdom, skal en vurdere forventet nytte av den helsehjelpen som vil være relevant for denne sykdommen, dersom dette er en realistisk sannsynlighet.
"Overlevelse" skal ivareta livslengde, mens "forbedring eller redusert tap av mestring og/eller fysisk eller psykisk funksjon" og "reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag" skal ivareta livskvalitet.
Kriteriet "mestring" skal være en del av den ordinære og helhetlige vurderingen av nytte og alvorlighet. Det er kun konsekvenser av tiltaket som påvirker pasientens evne til å mestre hverdagen knyttet til helsetilstanden, som skal telles med. Konsekvenser av et tiltak for den enkeltes opplevelse av mestring, men som ikke er klart forbundet med pasientens helsetilstand skal ikke tillegges vekt. Dersom et tiltak for eksempel bidrar til å øke den enkeltes opplevelse av mestring gjennom økt selvrealisering eller økt sosial status, uten at den helserelaterte livskvaliteten forbedres, vil ikke dette være relevant å vektlegge i en prioriteringsbeslutning. Derimot kan redusert evne til egenomsorg, personlig stell, fysisk, psykisk og sosial funksjon forårsaket eller forbundet med helsetilstanden være relevant i vurdering av nytte og alvorlighet.
5.2.2 Ressurskriteriet
Helsehjelpens prioritet øker desto mindre ressurser den legger beslag på.
Ressurskriteriet skal ikke brukes alene, men sammen med de to andre hovedkriteriene for prioritering; nytte og alvorlighet.
Kriteriet innebærer at det skal være et rimelig forhold mellom den forventede ressursbruken ved helsehjelpen og den forventede nytten av helsehjelpen. Det er forholdet mellom ressursbruk på den ene siden og nytten av helsehjelpen på den andre siden som skal vurderes. Ressursbruken isolert sett skal ikke være avgjørende. En skal se bort fra eventuell ressursbruk knyttet til tidligere behandling av samme pasient.
Videre vil høyere ressursbruk aksepteres jo mer alvorlig en tilstand er eller jo større nytte et tiltak har. Lav alvorlighet og begrenset nytte av et tiltak kan bare forsvares hvis ressursbruken er lav.
Yrkesaktivitet i seg selv er ikke et vurderingskriterium. Det betyr at en i ressursvurderingene ikke skal inkludere verdien ved at pasienten kommer tilbake i jobb. En skal heller ikke inkludere eventuelle besparelser i trygdeutbetalinger. Derimot kan en i nyttevurderingen inkludere eventuelle livskvalitetsaspekter ved det å være i arbeid.
5.2.3 Alvorlighetskriteriet
Helsehjelpens prioritet øker i tråd med alvorligheten av tilstanden. En tilstands alvorlighet vurderes ut fra:
− risiko for død eller tap av mestring og/eller funksjon
− graden av tap av mestring og/eller fysisk og psykisk funksjon
− smerter, fysisk eller psykisk ubehag
Alvorlighet skal forstås både som en risiko for alvorlig tilstand, og som grad av helsetap.
5.3 Fristen skal være forsvarlig
Resultatet av den samlede prioriteringsvurderingen er fristen som settes for når pasienten senest skal få helsehjelp. Pasienten har rettskrav på at det fastsettes en frist, og spesialisthelsetjenesten har plikt til å fastsette en slik frist. Fristen er avgjørende for når pasienten kan kreve oppfyllelse av retten til å få helsehjelp. Fristen kan ikke settes til et senere tidspunkt enn når medisinsk forsvarlighet krever at pasienten gis nødvendig helsehjelp.
Fristen skal ta utgangspunkt i helsehjelpen pasienten har behov for, og skal være seneste faglig forsvarlige start på den helsehjelpen som planlegges. Den skal gi sikkerhet for at helsehjelpen kan startes og fullføres forsvarlig i hele forløpet. Videre må fristen settes slik at en unngår at pasientens tilstand forverres eller at undersøkelses- eller behandlingsmuligheter går til spille. Det må være faglig forsvarlig å utsette helsehjelpen til den fristen som settes, uten at det går ut over prognosen.
Fristen for når helsehjelpen senest skal være påbegynt skal settes på grunnlag av en konkret helsefaglig vurdering av den enkelte pasient. Ved fristfastsettelsen skal det ikke tas hensyn til kapasiteten for å få gjort utredning, behandling eller andre tiltak, verken i det foretaket hvor henvisningen vurderes eller for øvrig i spesialisthelsetjenesten.
Helsehjelpen skal planlegges slik at den kan gis fra spesialisthelsetjenesten som en helhet, for eksempel fra flere behandlingsenheter. Det kan bety at den som vurderer en henvisning for eksempel må ta i betraktning at helsehjelpen skal gis i andre regionale enheter.
Ved rettighetsvurderingen fastsettes det én juridisk frist for siste oppstart av pasientforløpet. I praksis planlegger behandlingssteder ofte et forløp for pasienten med tidspunkter for når pasienten skal få videre helsehjelp. Disse tidspunktene gir ikke pasienten rettigheter slik som den juridiske fristen gjør. Men hvis disse tidspunktene ikke blir overholdt, kan det utgjøre et brudd på det generelle forsvarlighetskravet.
Dersom det skulle vise seg at pasienten trenger helsehjelp på et tidligere tidspunkt, for eksempel fordi helsetilstanden har forverret seg, følger det av kravet til forsvarlighet at pasienten da skal motta helsehjelp tidligere, se også kapittel 9 Helsehjelp i det videre forløpet.
Når helsehjelpen er påbegynt skal pasienten også ha et forsvarlig pasientforløp videre, selv om det ikke settes nye frister. Det innebærer at det ikke er anledning til å ha en første konsultasjon med en pasient før fristen, for så å la pasienten vente uforsvarlig lenge på videre utredning eller behandling. Forsvarlighetskravet gjelder hele pasientforløpet, slik at selv om det ikke er lovregulerte frister for forløpet etter oppstart helsehjelp, skal pasienten utredes og behandles innen forsvarlig tid. Se nærmere om dette i kapittel 9 Helsehjelp i det videre forløpet.
Hvis det under et behandlingsforløp oppdages en annen sykdomstilstand som normalt ville vært henvist til spesialisthelsetjenesten, skal det gjøres en ny rettighetsvurdering, se kapittel 3.3.2 om unntak fra hovedregelen om når og hvor rettighetstildeling skal finne sted. Dersom pasienten har rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten for den nyoppdagede tilstanden skal det også fastsettes en separat juridisk frist for når denne tilstanden senest skal utredes eller behandles.
I tillegg til fristen har pasienten krav på at det fastsettes et tidspunkt for første konsultasjon. Tidspunkt for første konsultasjon skal settes tidligere enn fristen for når helsehjelpen senest skal være påbegynt. Pasienten skal informeres om både fristen og tidspunkt for første konsultasjon, se kapittel 8 om Informasjon til pasienten om konklusjonen.
5.4 Ventetidsgaranti for noen grupper
Unge pasienter under 23 år innenfor fagområdene psykisk helsevern og rus har rett til start helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten innen maksimalt 65 virkedager, se prioriteringsforskriften § 4a.
5.5 Når er fristen for helsehjelp innfridd
Rettigheten er oppfylt og fristen er innfridd når helsehjelpen er påbegynt innen den fastsatte fristdatoen.
Ved uavklart tilstand vil første konsultasjon på poliklinikken som hovedregel være utredning. For at fristen skal være innfridd, må imidlertid en reell ytelse av helsehjelpen være påbegynt. Dersom første møte på poliklinikken er en samtale om utredningsforløpet, er rettigheten ikke oppfylt. En innledende samtale som ikke omfatter aktiviteter som medfører at helsehjelpen reelt påbegynnes, vil derfor ikke oppfylle kravet om oppstart av helsehjelpen. Det er imidlertid ikke krav om fysisk oppmøte. Også en digital konsultasjon kan oppfylle kravet hvis en slik konsultasjon omfatter aktiviteter som medfører at utredningen eller behandlingen reelt påbegynnes.
Når pasienten gis rett til oppstart helsehjelp, vil tidspunktet måtte settes innenfor en fastsatt frist for når helsehjelpen senest skal påbegynnes, og slik at pasienten får et faglig forsvarlig pasientforløp ut fra den helsehjelpen pasienten blir vurdert å ha behov for. Eventuelle møter til forundersøkelser eller samtaler om behandlingsforløpet før selve tiltaket/behandlingen som det skal være opplyst om i informasjonsbrevet til pasienten er satt i gang, innebærer derfor ikke at fristen er innfridd. Dersom det ut fra henvisningen er klart at en pasient med rett til nødvendig helsehjelp har en avklart tilstand, er det behandling pasienten skal tilbys innenfor den fastsatte fristen. Pasienten skal ikke måtte gjennomgå utredning før behandling, dersom det er behandling pasienten ut fra vurderingen av henvisningen skal ha, se nærmere i Prop. 40 L (2022–2023) pkt. 6.1.3.2 Om forslag om oppheving av skillet mellom tidspunkt for utredning og tidspunkt for behandling.