Oppfølgingsteamets sammensetning og arbeidsform
Oppfølgingsteamet består av personens tjenesteytere, herunder fastlegen. Sammensetning og arbeidsform for teamet må avklares i tett dialog med pasient, bruker og eventuelt pårørende og det må sikres nødvendig samtykke i samsvar med bestemmelsene om medvirkning og informasjon i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3. Mer om dette i kapitlet om tverrfaglig oppfølgingsteam.
Dersom en personer mottar tjenester fra et stort antall fagpersoner, kan det være hensiktsmessig å differensiere graden av involvering ved å ha en mindre kjerne av faste teammedlemmer og at øvrige involveres ved behov. Dette kan eksempelvis gjelde mer spesialisert kompetanse som logoped, ernæringsfysiolog, psykolog. Omfanget av fastlegens involvering bør også avklares i det enkelte tilfellet. Teamet må uansett sikre at alle arbeider samordnet og koordinert mot personens mål. Den helhetlige tjenesteytingen sammenfattes i den individuelle planen hvor mål, tiltak, ansvar og tidspunkt for evalueringer og kontaktpunkter er nedfelt.
Det er i utgangspunktet ingen grenser for hvilke aktører som kan være involvert. Eksempler er hele spekteret av faggrupper i helse- og omsorgstjenesten, skole, sykehus, fastlege, NAV, barnevern, habiliteringstjenester, rehabiliteringstjenester, rustjenester, tannhelsetjenester, familierådgivning med mer.
Informasjonsutveksling og hva som skal nedfelles i pasient og brukers individuelle plan
Hvordan utveksling av informasjon skal foregå og hva som kan deles i teamet må avklares med pasient og bruker. Det kan være tilfeller hvor vedkommende ikke samtykker til at spesifikk informasjon deles. Deling av informasjon, både muntlig og det som skrives i den individuelle planen, må avgrenses til det som er nødvendig for å sikre koordinerte og forsvarlige tjenester.
Den individuelle planen er et felles arbeidsdokument for teamet og pasient og bruker. Innholdet i planen skal tilpasses pasient og brukers behov. Her skal det som teamet i samarbeid med pasient og bruker er blitt enige om beskrives. Eksempler på viktige punkter er mål, tiltak, ansvar, roller og evalueringspunkter.
Det enkelte personell skal i tillegg journalføre sin løpende tjenesteyting i pasientens journal i samsvar med gjeldende regler for dette, jfr. helsepersonelloven kapittel 8. I planen kan det for eksempel stå at ergoterapeut innen en definert dato skal skaffe nødvendige hjelpemidler til badet. I løpende journal skriver ergoterapeuten mer utfyllende om sine faglige vurderinger og om kontakten med NAV hjelpemiddelsentral osv.
Det skal legges vekt på personens ønske ved oppnevning av koordinator
Koordinator oppnevnes blant tjenesteyterne i teamet. Pasient og brukers ønske skal vektlegges ved valg av koordinator, jfr. forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 16. Koordinerende enhet har overordnet ansvar for oppnevning av koordinator og skal ha sikret rutiner for hvordan dette skal skje. Det er et lederansvar å avgjøre hvor mange en ansatt kan være koordinator for.
Et eksempel på oppnevning av koordinator kan være at en bruker ønsker å ha sykepleier i hjemmetjenesten som sin koordinator. Sykepleieren er med i oppfølgingsteamet. Dette ønsket avklares med leder i hjemmetjenesten som vurderer dette i forhold til sykepleierens totale arbeidssituasjon. Leder samtykker, og det går en melding til koordinerende enhet om at sykepleieren er oppnevnt som vedkommendes koordinator.
Avklaring av roller og forventninger
I oppstart av tverrfaglig teamarbeid bør det avsettes god tid til avklaring av roller og forventninger internt i teamet og mellom teamet/fagpersonene og pasient og bruker. Tverrfaglig metodikk sikrer forutsigbare rammer for samarbeidet. Det er viktig å legge vekt på at arbeidsformen er tilpasset pasient og brukers ønsker og behov. Koordinator har et særlig ansvar i å sikre en god struktur for dette. Å skape forutsigbarhet er viktig både for pasient og bruker og for fagpersonene. Eventuell involvering av pårørende må også avklares. Kommunens overordnede rutiner for tverrfaglig samarbeid bør være utformet slik at det sikres individuell tilpasning.
Møtestruktur
Møter er effektive arenaer for å sikre samordning mot felles mål. Både av hensyn til pasient og bruker, og for best mulig utnyttelse av ressurser, anbefales møteprinsippet om "så få som mulig, og så mange som nødvendig". Det kan ofte være krevende å sikre god ressursbruk og måloppnåelse i store grupper.
Møter må planlegges godt, sammen med pasient, bruker og eventuelt pårørende, for å sikre forutsigbarhet og god ressursutnyttelse. Planlegging av milepæler, overganger og evalueringer med reformulering av mål er eksempler på temaer for tverrfaglige møter i teamet. Andre ganger kan det være mindre møter for mer avgrensede problemstillinger. Det bør fremgå av møteinnkallingen hvilke konkrete saker som skal avklares i løpet av et møte.