Krav til faglig innhold i oppfølgingsteamets arbeid
Oppfølgingsteamet består av personell som yter tjenester til pasient og bruker. Krav til faglig innhold i oppfølgingsteamets arbeid følger av den lovgivningen som gir rammene for tjenesteytingen, herunder faglige krav og standarder, yrkesetiske retningslinjer for ulike profesjonsgrupper samt nasjonale faglige retningslinjer og veiledere.
Virksomhetens ledelse skal legge til rette for at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jfr. helsepersonelloven § 16. De skal blant annet sørge for at medarbeidere har nødvendig kunnskap om relevant regelverk, retningslinjer og veiledere, jfr. forskrift om ledelse og kvalitetsutvikling § 7 b.
Se også kapitlet om å observere, oppdage og identifisere behov for tjenester.
Bruk av nasjonale faglige retningslinjer og veiledere
Personer med store og sammensatte behov kan ha behov for samtidig behandling og oppfølging knyttet til flere ulike diagnoser og funksjonsutfordringer. Helsedirektoratet gir ut nasjonale faglige retningslinjer og veiledere, jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5. Mange av disse omfatter enkeltdiagnoser eller avgrensede problemstillinger. Det betyr at det for èn person eksempelvis kan være mange faglige retningslinjer og veiledere som gjelder.
Den enkelte fagutøver og teamet må utøve faglig skjønn i vurderingen av hvilke anbefalinger som bør vektlegges i oppfølgingen i samarbeid med den enkelte pasient og bruker. Anbefalinger i eksempelvis diagnosespesifikke faglige retningslinjer kan stå i motstrid til hverandre og samlet også påføre den enkelte en betydelig behandlingsbyrde dersom personen har flere diagnoser.
Sørge for nødvendige konsultasjoner herunder legemiddelgjennomgang hos fastlegen
Pasientens fastlege bør inngå i det tverrfaglige oppfølgingsteamet. Men det er grunn til å anta at de øvrige i teamet har hyppigere kontakt med personen enn fastlegen. Teamet må følge med på og initiere at personen får nødvendig medisinskfaglig oppfølging hos sin fastlege. Et sentralt og sårbart område er legemiddelbehandling. Dette er fastlegens ansvar, jfr. fastlegeforskriften § 25. Det er svært viktig med god dialog om dette. Det bør om nødvendig nedfelles sjekkpunkter for dette som også nedfelles i den individuelle planen.
Virksomhetens leder skal sørge for at legemiddelhåndtering utføres forsvarlig, jfr. legemiddelforskriften § 4. Det skal sikres nødvendig kompetanse, opplæring, rutiner og kontrolltiltak.
Fastlegen må også kontaktes ved behov/mulig behov for henvisning til spesialisthelsetjenesten. For personer med store og sammensatte behov kan det være ekstra viktig å følge med på behovet for spesialiserte tjenester. Det skjer kontinuerlige endringer gjennom utvikling av ny kunnskap og nye behandlingsformer. Det er viktig at personer, som ofte kan ha levd med diagnoser/tilstander gjennom mange år, sikres tilgang til oppdaterte behandlingsformer.
Sørge for nødvendig revurdering av behov
Teamet må sørge for at personen for nødvendig revurdering ved endring av behov. Her er det viktig å sikre godt samarbeid med de som har ansvar for utredning av behov og til å fatte vedtak. Se kapitlet om utredning av behov.
Sikre kontinuitet i sårbare livsfaseoverganger
For personer med behov for tjenester over lang tid og noen ganger hele livet, må det vies ekstra oppmerksomhet på livsfaseoverganger. Ved flere slike overganger skjer det også samtidig endringer i hvem som har ansvar for tjenestene. Et eksempel på dette er barn, unge og voksne som følges opp av habiliteringstjenestene.
Overganger mellom pakkeforløp og tverrfaglige oppfølgingsteam
Det utvikles etter hvert pakkeforløp som også inkluderer rehabilitering og oppfølging i kommunene, eksempelvis for pasienter med hjerneslag og for området psykisk helse og rus. Dette aktualiserer behovet for å sikre gode overganger mellom pakkeforløp og videre strukturert oppfølging gjennom tverrfaglige oppfølgingsteam i kommunene. Det må utvikles rutiner for dette.
I kapitlet om koordinatorrollen beskrives forholdet mellom forløpskoordinator og den lovpålagte koordinatorrollen.