«Per»
Her følger et konkret eksempel på en strukturert tverrfaglig arbeidsprosess gjennom oppfølgingsteam for «Per»:
1. Per er hos sin fastlege og legen avdekker behov for tjenester fra flere aktører, både i og utenfor helse- og omsorgstjenesten. Fastlegen melder dette til bestillerkontoret. Koordinerende enhet er også organisert ved dette kontoret. Fastlegen gir tilstrekkelig informasjon til at kontoret kan prioritere riktig fagpersonell slik at det sikres tilstrekkelig faglig bredde i utredningen. Dette gjøres i overensstemmelse med pasienten.
2. Bestillerkontoret inviterer Per til en tverrfaglig utredningssamtale. Pårørende eller andre nærpersoner kan også delta. I forkant av møtet innhentes øvrig relevant dokumentasjon i samsvar med Per sitt samtykke. Det avklares med Per hvem som deltar på møtet. Det avklares at fastlegen deltar i samtalen på grunn av at Per trenger omfattende medisinsk oppfølging i den fasen han er i nå.
3. Gjennom den tverrfaglige utredningen blir Per sitt helhetlige behov utredet. Han beskriver hva som oppleves som viktig for han i den situasjonen han nå er i. Det avdekkes eventuelle behov for nærmere undersøkelser og tester knyttet til noen funksjonsområder. Det kan eksempelvis være at fysioterapeuten gjør funksjonstester, at ergoterapeut og sykepleier tar et hjemmebesøk og vurderer behov for tilrettelegging av tjenester i hjemmet, herunder ser på muligheter for bruk av velferdsteknologi, eller at sosionomen gjør en nærmere utredning av psykososiale forhold. Nødvendige tjenester iverksettes umiddelbart. I det samme møtet får Per også informasjon om oppfølgingsteam, og retten til individuell plan og koordinator. Han ønsker ergoterapeuten som sin koordinator.
4. Når kontoret vurderer at det helhetlige behovet er tilstrekkelig utredet, fattes det vedtak på tjenester. Om nødvendig tas det ytterligere dialog med fastlegen. Koordinerende enhet tar kontakt med ergoterapeutens leder og avklarer at denne kan være Per sin koordinator.
5. Med utgangspunkt i Pers kartlagte behov og hva han beskriver som viktig, ser det ut til at han trenger bistand fra sykepleier, ergoterapeut, sosionom, fysioterapeut, NAV og fastlegen. Noen av tiltakene er allerede igangsatt. Per har i lengre tid gått hos sin privatpraktiserende fysioterapeut, og han ønsker å fortsette hos denne. Oppfølgingsteamet til Per vil dermed bestå av disse fem aktørene.
6. Koordinator avtaler en samtale med Per hvor de sammen legger planer for arbeidsprosessen. I dette møtet gjør de en første oppstart av Per sin plan og skriver inn den informasjonen som så langt foreligger. Per er ikke så glad i store møter. Per ønsker foreløpig ikke å ha pårørende med på møter. Han samtykker til at alle i teamet er med på oppstartsmøte og på evalueringene av planperiodene, men ut over dette vil han at de har møter/konsultasjoner med relevante avhengig av sak. Samtykke til utveksling av informasjon i teamet avklares også. De legger planer for et oppstartsmøte for oppfølgingsteamet.
7. På oppstartsmøtet for teamet innleder Per og koordinator om hva de har blitt enige om så langt når det gjelder arbeidsprosessen. Per har nå tenkt mer grundig igjennom sine ønsker om mål og har bestemt seg for hva som skal være første delmål. Sammen kommer de frem til at første planperiode skal gå over to måneder. Det beskrives kort hvilke tiltak de ulike har ansvar for. Per gir også uttrykk for at han kunne tenkt seg å få hjelp av en logoped. Han synes ikke dette haster, men de blir enige om at han sammen med sosionomen skal ta en kontakt for en vurdering i løpet av planperioden og at de orienterer bestillerkontoret om dette. Dette tiltaket kan eventuelt igangsettes i neste planperiode. Det avtales også at han den første tiden skal innom fastlegen en gang i uken.
8. Etter møtet skriver Per og koordinator en kort oppsummering fra møtet og skriver det som er avtalt inn i den individuelle planen. Dette sendes/gjøres tilgjengelig til teamet som gis en kort frist til å eventuelt komme med korrigeringer.
9. Oppfølgingsteamets arbeid er dermed i gang. Per får sine avtalte tjenester fra personellet i teamet. Den enkelte fagutøver vurderer til enhver tid om det er saker som bør tas opp med resten av teamet, og tar i tilfelle kontakt med koordinator om dette. En uke før planperiodens utløp arrangeres evalueringsmøte. Hele teamet deltar. Møtet avholdes på legekontoret. De planlagte tiltakene evalueres. Det settes eventuelle nye, eller endrede mål, og dette nedfelles i planperiode to, som planlegges å vare i tre måneder. I denne prosessen revurderes også oppfølgingsteamets sammensetning. Når tiltak avsluttes er det naturlig at aktuell tjenesteyter går ut av teamet. Det er avklart at Per skal få tjenester fra logoped i denne perioden, og denne blir dermed med i teamet.