9. Om veilederen

Bakgrunn for oppdraget om å utvikle en veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov

Å utvikle en veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov er ett av tiltakene i oppfølgingen av primærhelsemeldingen, Meld.St. nr. 26 «Fremtidens primærhelsetjeneste». Dette oppdraget ble gitt til Helsedirektoratet fra Helse- og omsorgsdepartementet i 2016.

I stortingsmeldingen foreslår regjeringen tiltak for mer strukturert oppfølging av pasienter og brukere med omfattende behov for helse- og omsorgstjenester. Det pekes på at et økende antall pasienter og brukere har flere sykdommer samtidig, nedsatt funksjon knyttet til flere livs- og funksjonsområder og derav et omfattende bistandsbehov. Oppdraget presiserer at veilederen skal ha en generisk tilnærming som omfatter hele bredden av målgrupper innen somatikk, psykisk helse og rus.

I oppdraget presiseres også at tjenestene må ta utgangspunkt i hva pasienter og brukere opplever som viktig i sitt liv og sterkere vektlegging av funksjon fremfor diagnose. Stortingsmeldingen peker på behov for tjenesteutvikling med vekt på

• Sterkere ledelse
• Økt kompetanse
• Tverrfaglig teamorganisering gjennom oppfølgingsteam

Et sentralt tiltak er også å sikre tidlig identifisering av behov slik at det kan iverksettes tilpassede tiltak for å påvirke fremtidig bistandsbehov.

Sentrale temaer i utfordringsbildet, slik det beskrives i stortingsmeldingen, er at tjenesteyterne jobber hver for seg og/eller monofaglig. Det pekes på behov for tydeligere ledelse for å sikre koordinering i tjenestene. Mange pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester får ikke oppfylt retten til individuell plan og tilbys ikke koordinator. Dette kan også medføre at pasienter og brukere ikke involveres i utformingen av sitt tilbud, slik regelverket legger til grunn. Regjeringen ønsker at disse pasient- og brukergruppene skal sikres et mer strukturert og målrettet tilbud gjennom tverrfaglige oppfølgingsteam.

Målgrupper for veilederen

Veilederen retter seg til ledere på alle nivåer i virksomheter som yter tjenester til personer med store og sammensatte behov. I prinsippet inkluderes hele bredden av helse- og velferdstjenester både i kommunene og spesialisthelsetjenesten. Kommunene er imidlertid den mest sentrale tjenesteyteren på helse- og velferdsområdet. Det følger av dette at veilederen har en tydelig innretning mot kommunene.

Sektorer utenfor helse- og omsorgstjenesten som eksempelvis NAV, barnevern, oppvekst og utdanning har en viktig rolle, og veilederen beskriver samarbeidsflater med disse. Det ligger en oppfordring til at helse- og omsorgstjenesten i kommunene bør være pådrivere for samarbeid på tvers av sektorgrenser. Tegn på begynnende behov for helse- og omsorgstjenester blir i mange tilfeller først synlig for aktører utenfor helsetjenesten.

Arbeidsprosess og metodikk i utviklingen av veilederen

I bestillingen av oppdraget ble det presisert at veilederen skulle gi anbefalinger innenfor gjeldende lov og regelverk. Den skulle utfordre til endret praksis gjennom mer strukturert oppfølging av personer med store og sammensatte behov. Dokumentasjon fra følgende to internasjonale satsinger har vært særlige relevante, og er tatt inn i arbeidet: (intern lenke)

• CHRODIS –  «Joint Action on Chronic Diseases and Promoting Healthy Ageing across the Life Cycle»
• NICE-retningslinje for multisyke

Det er ikke gjennomført systematiske kunnskapsoppsummeringer, men det henvises til relevante studier og rapporter under de ulike kapitlene.

Oppstart av arbeidet med å utvikle konseptet for veilederen skjedde gjennom en workshop i september 2016. Her deltok representanter for pasienter og brukere, fag- og interesseorganisasjoner, høyskoler, forskningsmiljø samt tjenester i kommuner og helseforetak. Direktoratet fikk konkrete innspill til beskrivelse av brukergruppene, temaer og innhold. Gruppen ble samlet til ny workshop i desember 2016 hvor de ga tilbakemelding på konkret tekstutkast fra Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet har også samarbeidet med KS og FHI, særlig relatert til deres arbeid med læringsnettverk. I tillegg har professor Anders Grimsmo, NTNU, kommuneoverlege Tove Røsstad, Trondheim kommune, og professor Helge Ramsdal, Høyskolen i Østfold gitt sentrale bidrag til arbeidet.

Arbeidet med veilederen har vært organisert som et prosjekt med deltakelse fra flere avdelinger i Helsedirektoratet. Prosjektet for utvikling av veilederen inngår i "primærhelseprogrammet" i Helsedirektoratet. I dette programmet inngår flere oppdrag/prosjekter for oppfølging av primærhelsemeldingen, som eksempelvis utvikling av primærhelseteam. Det er dermed sikret tett samhandling på tvers av tilgrensende prosjekter.

Utkast til veileder var på ekstern høring i perioden juni til sept 2017. Vi mottok 67 høringssvar fra brukerorganisasjoner, kommuner, helseforetak, høyskoler, fag- og interesseorganisasjoner og kompetansemiljøer. Her ble det gitt mange gode innspill til forbedringer. Sentrale tilbakemeldinger var at vi burde legge sterkere vekt på spesialisthelsetjenesten rolle, fastlegens rolle og andre sektorer sine bidrag. Det ble også påpekt at vi burde trekke frem barn, unge og pårørende tydeligere. Innspillene er i hovedsak tatt til etterretning i ferdigstillelse av veilederen.

Den tematiske innretningen i veilederen

Veilederen utfordrer til tjenesteutvikling med særlig vekt på operasjonalisering av bestemmelsene i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Krav og anbefalinger er spisset inn mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene for å for å sikre helhetlige tilbud til pasienter og brukere med behov for samtidige og sekvensielle tjenester fra ulike aktører.

Fagspesifikke anbefalinger for ulike målgrupper finnes i øvrige nasjonale veiledere og retningslinjer. Under linken «praktisk» finnes lenker til anbefalte verktøy, metoder og prosedyrer.

Viktige begreper

Begreper er fortrinnsvis forklart i den konteksten hvor de hører hjemme. Om målgruppene for denne veilederen brukes vekselvis person, pasient eller bruker. Når det gjelder språklige bydeformer på anbefalinger gjelder følgende:

• skal og må – Lov- eller forskriftsfestet, eller så klart faglig forankret at det sjelden vil være forsvarlig ikke å gjøre som beskrevet.
• bør – Sterk anbefaling fra Helsedirektoratet.
• kan – Eksempel eller anbefalt forslag til hvordan man kan handle for å oppnå et lovkrav eller en sterk anbefaling.

Pilot for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam og utprøving av verktøy for forebyggende risikokartlegging

I 2018 starter det opp en pilot for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam og for utprøving av verktøy for forebyggende risikokartlegging. Arbeidet har som mål å redusere sykehusinnleggelser og økt bruk av kommunale helse- og omsorgstjenester. Utviklingsarbeidet ledes av Helsedirektoratet og skal gjøres i samarbeid med 5 til 7 pilotkommuner. Dette utlyses våren 2018 og kommuner som ønsker å delta kan søke. Anbefalinger i denne veilederen blir lagt til grunn i piloten. Arbeidet skal følgeevalueres.

Oppdateringer av denne veilederen

Elektroniske veiledere som utgis av Helsedirektoratet oppdateres kontinuerlig i samsvar med eventuelle endringer i lov- og regelverk. For denne veilederen vil det også suppleres med verktøy og anbefalinger basert på erfaringer fra pågående og planlagt utviklingsarbeid på området. Dette vil særlig gjelde piloter for henholdsvis utprøving av primærhelseteam og oppfølgingsteam.