Kommunen må ha et system for å oppdage og identifisere risiko og behov/mulige behov for tjenester
En sentral forutsetning for å sikre nødvendige helse- og omsorgstjenester til alle som trenger det jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 og § 3-2, er at kommunen har et system for å avdekke behov/mulige behov og sikre nødvendig utredning. Et slikt system bør omfatte:
- tilnærming på befolkningsnivå – slik at personer som er i ferd med å utvikle sykdom og tap av funksjon, men som enda ikke er i kontakt med helse- og omsorgstjenesten, blir fanget opp.
- tilnærming på tjenestenivå – slik at personell i tjenestene identifiserer risiko og observerer endringer i behov for brukere og pasienter som mottar helse og omsorgstjenester.
Det må legges vekt på å oppdage behov så tidlig som mulig. For personer som allerede mottar tjenester er samarbeidet mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten viktig. Det samme gjelder internt mellom tjenester i kommunene. Her er særlig samarbeidet mellom fastlegene og øvrige helse- og omsorgstjenester, herunder tannhelsetjenesten, et sentralt forbedringsområde. Andre sektorer yter også tjenester i betydelig omfang til mange i denne målgruppen, og er viktige samarbeidspartnere i å bidra til tidlig identifisering av behov.
Kommunen bør også vurdere om det er behov for oppsøkende ordninger for noen grupper. Det kan gjelde personer med antatt økt risiko for å utvikle sykdom eller nedsatt funksjonsevne men som i mindre grad oppsøker tjenestene på eget initiativ.
Det bør være lav terskel for å at pasienter, brukere, pårørende og andre kan melde om behov/mulige behov
Tjenestene må gjøre seg tilgjengelige og sikre god informasjon om hvor befolkningen kan henvende seg ved behov/mulige behov for tjenester. Det bør sikres lav terskel for at både personer som eksempelvis er urolige for egen helse, pårørende, nærpersoner og øvrige aktører i tjenestene kan melde om behov, bekymringer eller få veiledning og svar på spørsmål.
Innholdselementer i kommunens system for å identifisere behov for tjenester
- kultur for å observere og melde videre hva personellet observerer
- nødvendige verktøy og metoder for oppfølging av behov og forebyggende risikokartlegging
- rutiner og sjekklister, som involverer både fastlegene, spesialisthelsetjenesten, øvrige helse- og omsorgstjenester og andre sektorer, og som sikrer at behov/mulig behov blir avdekket og om nødvendig meldt videre til riktig instans for videre avklaring
- rutiner for tverrfaglig utredning av behov og dokumentasjon
- tydelighet i hvor behov/mulige behov skal meldes – både for personell i helse- og omsorgstjenesten, for pårørende og for andre sektorer
- tydelighet om hvem som har myndighet til å innvilge tjenester
- beskrivelse av temaet i samarbeidsavtalene med spesialisthelsetjenesten
- beskrivelse av temaet i sektorovergripende kommunale planer
- at temaet er på dagsorden i møter både på ledernivå og på tjeneste-/enhetsnivå herunder tverrsektorielle møteplasser
Observasjon må være en integrert del av tjenesteytingen
Kontinuerlig observasjon som integrert del av tjenesteytingen er avgjørende for å kunne oppdage behov/endringer i behov. Tjenesteyting består ofte av avtalte, rutinemessige og avgrensede oppdrag. At personell observerer forhold som kan ligge utenfor det konkrete oppdraget, er viktig for å sikre at pasient og bruker til enhver tid får helhetlig oppfølging. Hendelser eller indikasjoner på endringer i helsetilstand eller funksjonsnivå må om nødvendig meldes videre slik at behovet blir avklart. Det er viktig å sikre rutiner for dette.
Avklarte diagnoser eller tilstander, og benevnelser av slike, kan bli «merkelapper» som står i veien for å oppdage et større og mer komplekst bilde. Merkelappen «rusmisbruker» kan eksempelvis gjøre at en ikke ser tegn på somatisk sykdom. «Hjertepasient» kan overskygge problemer knyttet til psykososial fungering. Å se mennesket bak diagnosen og funksjonstapet er viktig. En viktig øvelse for å øke bevisstheten om dette kan være å endre omtalen i dagligtale. Det er forskjell på å si at en person «er rusmisbruker» eller at han «har et rusproblem».
Det følger av forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 at personell skal samarbeide med annet kvalifisert personell ved behov. Den enkelte fagutøver må være bevisst egen fagkompetanse, og vite når det er nødvendig å koble på andre herunder å melde behov videre slik at det kan sikres en tverrfaglig og helhetlig tilnærming.
Meldinger om behov eller mulige behov må skje innenfor rammen av taushetsplikten, jfr. helsepersonelloven kapittel 5.