I det følgende gis eksempler på noen pasient- og brukergrupper og hva som kjennetegner behovet. Listen er ikke uttømmende, og eksemplene kan være overlappende.
Barn, unge og voksne med behov for tjenester i et livsfaseperspektiv
Både omfanget og hvilke tjenester den enkelte har behov for kan være sterkt knyttet til livsfase. Barn i skolepliktig alder med nedsatt kognitiv funksjonsevne trenger eksempelvis andre tjenester enn eldre med tilsvarende funksjonsproblemer. Det må sikres gode overganger mellom ulike livsfaser. Dette stiller krav til kontinuitet og koordinering på tvers av fag og sektorer. Familieperspektivet, herunder samarbeid med pårørende, er sentralt.
Ut fra et livsfaseperspektiv kjennetegnes barn, unge og mennesker i yrkesaktiv alder av behov for bistand fra flere sektorer. Tjenestene bør i størst mulig grad gis på de livsarenaer som den enkelte befinner seg. Dette stiller krav til fleksibilitet. - Et førskolebarn kan ha behov for å få sitt fysioterapitilbud i barnehagen. - For en yrkesaktiv bør trenings- og behandlingstilbud tilpasses både familie- og arbeidssituasjon.
Behovet kan omfatte et vidt spekter av faglige tilnærminger, herunder medisinsk, fysikalsk, psykososialt, miljøterapeutisk, sansemessig, kognitivt, ernæringsfaglig, rusfaglig, sosialfaglig og spesialpedagogisk. Behovet for samtidighet i tjenesteytingen kan skape høy grad av kompleksitet.
Personer med muskel-, skjelett- og smerteproblematikk
Personer med muskel- og skjelettsykdommer finnes i stor grad i den yrkesaktive del av befolkningen. Tilstanden er ofte forbundet med smerte. Det er den vanligste årsaken til sykefravær og uføretrygd. Det er varierende praksis for hvorvidt sykemeldte følges opp av kommunens helse- og omsorgstjeneste utover fastlegen.
Muskel- og skjelettsykdommer er ved siden av psykiske lidelser viktigste årsak til helsetap. («Sykdomsbyrde i Norge 1990–2013», FHI 2016).
Personer med behov for samtidige tjenester knyttet til både psykisk helse, rus, somatisk helse og psykososial fungering
Somatisk diagnose og åpenbare medisinske behov kan overskygge behov for en bredere tilnærming enn det man umiddelbart ser. På samme måte kan rusmiddelproblemer eller psykiske vansker/lidelser overskygge behov for fysisk funksjonstrening og somatisk oppfølging. Utfordringen er at tjenestene bare ser biter av den helheten som personen selv opplever. Det kan dermed oppstå en konfliktsituasjon ved at tjenestene ikke forstår reaksjoner og symptomer, noe som igjen gir tilleggsbelastning.
Tjenester og brukere erfarer at kombinasjon av samtidige utfordringer knyttet til både psykisk helse, rusmiddelbruk og somatisk helse ikke fanges opp i tilstrekkelig grad.
Eldre med flere diagnoser
Flere diagnoser er et sentralt kjennetegn for personer med store og sammensatte behov. Dette gjelder i stor grad eldre. På dette området synliggjøres også asymmetrien i spesialisthelsetjenestens og kommunenes tilnærming. Spesialisthelsetjenesten følger diagnosespesifikke retningslinjer mens kommunene har en bredere tilnærming med sterkere fokus på funksjon. Dette kan skape utfordringer for helhetlige forløp på tvers av nivåene. (Røsstad m.fl., BMC 2013) Å håndtere flere legemidler kan også være en utfordring for disse brukergruppene. Utvikling av demens kan ofte være en kompliserende faktor. Mange har også problemer knyttet til ernæring og tannhelse.
Eldre som i tillegg til somatisk sykdom har psykiske helseproblemer og/eller rusavhengighet er særlig sårbare. Det anvendes i liten grad fagkompetanse på tvers av tjenesteområdene for disse brukergruppene.
Personer med innvandrerbakgrunn
Å være innvandrer og samtidig ha omfattende behov for tjenester gir ofte komplekse utfordringer. Språkproblemer vanskeliggjør dialogen mellom fagpersoner og bruker. Mange har liten kunnskap om offentlige tjenester, dårlig sykdomsforståelse og mangelfull kunnskap om helse. Mange har også et begrenset nettverk i Norge. Det er ulikheter i bruk av helsetjenesten mellom innvandrere og den øvrige befolkningen. Deler av innvandrerbefolkningen benytter seg eksempelvis i mindre grad av helsetjenester ved psykiske helseproblemer.
Utfordringene forsterkes ved at tjenestene ofte har mangelfull kompetanse om innvandreres helse, kultur og kunnskap om rettigheter. Undersøkelser viser mangelfull bruk av tolk i offentlig sektor. (NOU 2014:8 Tolking i offentlig sektor)
Personer med kroniske sykdommer og tilstander
Kroniske sykdommer og tilstander kan både være medfødt, tidlig ervervet eller oppstått senere i livet. Eksempler på målgrupper er mennesker med psykisk utviklingshemming, nevrologiske sykdommer og sjeldne tilstander. De fire store sykdomsgruppene på NCD-området, hjerte- og karsykdommer, diabetes, kols og kreft, representerer også en betydelig del av målgruppen.
Alle aldersgrupper er representert blant målgruppene. Behov for tjenester i et familie- og livsløpsperspektiv er et sentralt kjennetegn. Dette er pasienter og brukere som ofte er kjent i tjenestene, men hvor manglende systematikk for observasjon og revurdering etter hvert som behovet endrer seg kan få store konsekvenser. Blant mennesker med psykisk utviklingshemming har 70 % behov for medisinskfaglig behandling av somatiske tilstander. (Hjernehelserapporten, Helsedirektoratet 2017)
Barn, unge og familier som følges opp av barnevernet
Barn, unge og familier som har en eller annen form for oppfølging fra barnevernet har ofte behov for bistand fra flere sektorer. Det er den senere tid pekt på omfattende svikt i den helhetlige oppfølgingen, herunder samarbeidet mellom barnevernet og helsetjenesten. Det kan ofte være vanskelig å sette fingeren på svikt knyttet til enkelthendelser. Problemet ligger i at enkelttjenester bare ser sin lille flik av virkeligheten uten å se personens helhetlige livssituasjon. («Dei forsto meg ikkje», Helsetilsynet.no)