Pasienter og brukere, som i en tidsavgrenset periode ivaretas gjennom helhetlig forløp, vil i de fleste tilfeller oppfylle retten til individuell plan og skal tilbys koordinator. Tverrfaglig samarbeid gjennom oppfølgingsteam bør derfor også være arbeidsformen i helhetlige forløp. Mer om dette i kapitlet strukturert oppfølging gjennom tverrfaglige team.
Ved bruk av tverrfaglige oppfølgingsteam i helhetlige forløp vil det sikres en strukturert planprosess både gjennom forløpet og i overgangen til eventuell annen oppfølging når det definerte pasientforløpet avsluttes. Det er viktig at slike overganger planlegges i god tid. Dersom det også er behov for bytte av koordinator i en slik overgang, bør det sikres god overlapping. Ny koordinator bør oppnevnes før en fase er avsluttet.