Hensikten med den multiaksiale klassifikasjonen er å beskrive barnets problemstillinger så fullstendig som mulig. Barn i PHBU har ofte komplekse problemstillinger som vil kunne kreve tverrfaglig samarbeid.
Behandlerne dokumenterer på vanlig måte i pasientjournalen den helsehjelpen som er gitt ved hver kontakt. Det er viktig at ny informasjon som kan påvirke kodingen blir tatt med og at koding fra tidligere episoder ikke videreføres uten vurdering.
Spesielt om koding av selvskading og suicidalforsøk (parkoding)
For selvskading og suicidalforsøk er det obligatorisk å kode både fra skade- og årsakskapitlene:
En kode fra XIX Skader, forgiftninger og visse andre konsekvenser av ytre årsaker (S- og T-koder) og en kode fra XX Ytre årsaker til sykdommer, skader og dødsfall (V-, W-, X- og Y-koder) i ICD-10.
Det betyr at hvis det benyttes en kode fra det ene kapitlet skal det også benyttes kode fra det andre kapitlet, såkalt "parkoding". Disse skal kodes på Akse 4 (Somatiske tilstander) og skadekoden fra kapittel XIX skal alltid være hovedtilstand av de to og stå foran årsakskoden fra kapittel XX. Det skal legges til tegn for skadested og aktivitet ved bruk av koder fra kapittel XX (jf. ICD-10).
Ved villet egenskade (selvmordsforsøk eller annen selvskading), registreres selve skaden med kode fra kapittel XIX som hovedtilstand og årsaken angis som X6n Villet egenskade. Det skal imidlertid ved villet egenskade bare registreres skadested, og ikke den skaddes aktivitet.
Se Kodeveiledningen for nærmere beskrivelse av kodepraksis på dette feltet.
Dersom man benytter FMDS (Felles minste datasett) til skadekoding, er det ikke nødvendig å registrere koder for årsaker og skadested i tillegg, da dette registreres på skadeskjemaet. Se mer om dette i årets kodeveiledning.
Sverd og stjerne
Noen koder for sykdomsmanifestasjoner er i koderegisteret markert med en stjerne * (stjernekoder). Når manifestasjonen har en stjernekode må den alltid knyttes til en annen kode ved registrering. Denne koden uttrykker den bakenforliggende sykdommen for manifestasjonen, og kalles sverdkode. Sverdkoder er oftest, men ikke alltid, markert med et sverdtegn † i kodelisten. Sverdkoder kan registreres alene, mens stjernekoder er rene tilleggskoder og skal alltid knyttes til en annen kode.
Bruk av sverd/stjernekombinasjonen er sjelden aktuelt i PHBU, og eventuelt bare på Akse 4. Se Kodeveiledningen for eksempler på bruk av sverd- og stjernekoder.
Koding når det etter utredning konkluderes med at det ikke foreligger sykdom eller behov for behandling
Dersom utredningen konkluderer med at det ikke påvises sykdom og det derfor ikke er grunn til videre behandling og henvisningsperioden avsluttes, beholdes R-koden for symptom eller funn på Akse 1 som hovedtilstand, i kombinasjon med Akse 1-kode Z03.2 Observasjon ved mistanke om psykiske lidelser og atferdsforstyrrelse (se kapittel 1 om Z03.2).
Dersom det ikke er mulig å bruke en R-kode på Akse 1 som hovedtilstand brukes i stedet Z71.1 Kontakt for mistanke om sykdom uten at noen diagnose stilles som hovedtilstand på aksen, og Z03.2 som annen tilstand. R-kode registreres på Akse 4 i stedet, hvis aktuelt.
Ved tilsvarende konklusjonen etter utredning av sped- og småbarn, kan Z03.2 ikke benyttes som kode på Akse 1 hvis det ikke samtidig er mulig å benytte en R-kode eller Z71.1 på Akse 1. Hvis det i slike tilfelle heller ikke er grunnlag for å bruke en R-kode på Akse 4 eller en kode på Akse 5, kodes på Akse 1 eller 4 med en kontaktårsakskode, for eksempel, eller Z76.8 Kontakt med helsetjenesten under annen spesifisert omstendighet. Kodeteksten for Z76.8 kan, om ønskelig, endres til å beskrive årsaken til kontakten hvis journalsystemet tillater det. Z03.2 kan kun brukes hos sped- og småbarn i enkelte tilfeller (se kapittel 8 om koding av sped- og småbarn). De øvrige aksene kodes da med x000 eller x999.
Koding når barnet ikke møter
Her følger spesifikke regler for koding når barnet ikke møter til konsultasjon. Selv om foresatte da møter uten barnet, skal kodingen normalt registreres på barnet.
Før man har ferdigstilt utredning eller besluttet diagnostisk:
Det skal registreres minimum én kode på enten Akse 1, 2, 3, 4 eller 5 ved slike kontakter. Før man har truffet barnet, er det naturlig å være tilbakeholden med å benytte F- og R-koder. Likevel kan det være situasjoner der barnets symptomer er hovedtema i foreldrekonsultasjonen/utredning som gir gode nok holdepunkter for F- eller R-koder. Alternativt kan man vurdere følgende koder for rådgivning til foreldrene:
Aktuelle Z-koder for Akse 1 finnes i ICD-10-kategoriene Z70 Kontakt med helsetjenesten for rådgivning i forbindelse med holdning til seksualitet, seksuell atferd og orientering eller Z71 Kontakt med helsetjenesten for annen veiledning og medisinsk rådgivning, ikke klassifisert annet sted.
Dersom symptomkoder eller kontaktårsakskoder fra kategori Z70 eller Z71 ikke er aktuelle på Akse 1, registreres minimum én kode på en av de andre aksene slik at dette gir meningsfull informasjon om den helsehjelpen som er gitt.
Når det på et tidspunkt er krevet at man koder på alle akser uten at man har kunnet treffe barnet, gjelder følgende:
Kodingen skal i størst mulig grad gjenspeile det som er innholdet i helsehjelpen, og en koder kun for det man har opplysninger om og som beskrives i journal:
Akse 1: Adekvat R-kode, Z-kode eller koden 1999 Mangelfull informasjon skal benyttes, dersom ikke barnet har en kjent psykisk lidelse som har betydning for helsehjelpen ved den aktuelle kontakten. Man kan benytte samme kode hvis formålet med kontakten var rådgivning av foreldre.
Akse 2: Koden 2999 Mangelfull informasjon skal benyttes, dersom det ikke tidligere er diagnostisert spesifikke utviklingsforstyrrelser og dette har hatt betydning for helsehjelpen ved den aktuelle kontakten.
Akse 3: Koden 3999 Mangelfull informasjon skal benyttes, dersom det ikke tidligere er diagnostisert psykisk utviklingshemming og dette har hatt betydning for helsehjelpen ved den aktuelle kontakten.
Akse 4: Adekvat R-kode, Z-kode eller koden 4999 Mangelfull informasjon skal benyttes, dersom det ikke tidligere er diagnostisert en somatisk sykdom som har betydning for helsehjelpen ved den aktuelle kontakten.
Akse 5: Kodes på vanlig måte dersom man vurderer at informasjonen man har er god nok, ellers med 5999 Mangelfull informasjon.
Akse 6: Koden 6999 Mangelfull informasjon skal benyttes.