Akse 5 – belastninger i psykososiale forhold

Om Akse 5

I PHBU er det et generelt ønske om å kunne registrere psykososiale belastninger i barnets historie, både av hensyn til kartlegging og behandling, men like mye til videre behov for tilrettelegging, kvalitetsarbeid, statistikk og styringsinformasjon.

Det er ulik oppfatning i fagfeltet om betydningen av psykososiale belastninger i forhold til barnets vansker. Imidlertid har slike belastninger blitt oppfattet som viktige risikofaktorer med behov for klassifikasjon og registrering.

Tidsramme

Relevansen av psykososiale belastninger i forhold til pasientens vansker kan være vanskelig å fastslå. Derfor vil det være opp til klinikers vurdering om det er hensiktsmessig å registrere på Akse 5 for alle belastninger siden fødsel eller om det kun gjelder en avgrenset periode før henvisning. Valg av tidsramme dokumenteres i journal sammen med begrunnelsen for valg av Akse 5-kodene.

Revisjon

I likhet med resten av denne veilederen, er innholdet i Akse 5 betydelig revidert i denne utgaven på grunn av utdaterte og til dels overlappende formuleringer i tidligere versjoner. WHO vedlikeholder ikke lenger dette kodeverket. Denne reviderte kodeteksten i Akse 5 er derfor ikke lenger i tråd med WHOs originale publikasjon. Den nye teksten er forenklet og omarbeidet i samarbeid med representanter fra fagmiljøet. Det er lagt til en kode (1.5 Psykisk vold mot barnet innad i husstanden), mens en kode er deaktivert (3.0 forstyrret kommunikasjon innen familien). Hjelpetekster er i hovedsak hentet fra ICD-10-relaterte Z-koder.

Dette er gjort som en nødvendig oppdatering for å kunne tilby kodeverket i Norge i påvente av ICD-11.

Mye av hjelpeteksten er nå betydelig oppdatert og forkortet. Det legges opp til stor grad av behandlers skjønn og vurderinger for kodene som settes. Begrunnelse for kodingen skal kunne gjenfinnes i journaldokumentasjonen. Koding på Akse 5 er obligatorisk på lik linje med de andre aksene.

Hvordan kode på Akse 5?

Flere koder kan kodes på Akse 5 for samme henvisningsperiode (jfr. Avsnitt om flere tilstander kapittel 7). Hvis ingen av kodene fra 1.0 til 9.8 er relevante, skal man kode 5000 Ingen påvist tilstand på Akse 5. Hvis kartlegging ikke har vært mulig eller det av annen grunn mangler informasjon, kodes 5999 Mangelfull informasjon for å kode Akse 5.

Begrepet foreldre er her en generell betegnelse på aktuelle omsorgspersoner.

Gyldige koder på Akse 5

• 1. Belastninger i familierelasjoner
  • 1.0 Store og vedvarende vansker i foreldre-barn relasjonene
    Foreldrene snakker til barnet på en avvisende eller ufølsom måte. Mangel på interesse for barnet, mangel på sympati for barnets vanskeligheter, og mangel på ros og oppmuntring. Irritasjon ved engstelig atferd hos barnet, og utilstrekkelig fysisk trøst og følelsesmessig varme.
  • 1.1 Konflikter mellom voksne i husstanden
    Inkluderer: Gjentagende familiekonflikter, generelt høyt nivå av følelsesmessige utbrudd i familie og/eller kommunikasjonsproblemer i familien. Ekskluderer: Konflikt og disharmoni mellom barnet selv og foreldre (vurder 1.2).
  • 1.2 Barnet tillegges negative egenskaper og intensjoner
    Negativ foreldreatferd spesielt fokusert på barnet som individ, som vedvarer over tid og som retter seg mot flere av barnets atferdstrekk f.eks. ved at barnet automatisk blir beskyldt for ethvert problem i hjemmet, eller blir tilskrevet negative egenskaper.
  • 1.3 Fysisk vold mot barnet i husstanden
    Barnet utsettes for fysisk vold av personer innad i husstanden.
    Ekskluderer: Psykisk vold (vurder 1.5), fysisk vold fra en person som ikke er en del av husstanden (vurder 6.5).
  • 1.4 Seksuelle overgrep mot barnet i husstanden
    Ekskluderer: Seksuelle overgrep utenom familie/husstand (vurder 6.4).
  • 1.5. Psykisk vold mot barnet i husstanden (ny kode)
    Barnet utsettes for psykisk vold av personer innad i husstanden.
    Ekskluderer: Psykisk vold fra andre som ikke er del av husstanden.
  • 1.8 Annen type belastende familierelasjon(er) i husstanden
    En hvilken som helst belastende relasjon innen familien som tilfredsstiller de generelle kriteriene når det gjelder form og grad av alvor i denne kategorien, men som ikke kan kodes under 1.0 til 1.5.
     
• 2. Psykiske lidelser, somatisk sykdom eller funksjonsnedsettelse i nærmeste familie
  • 2.0 Forelder med psykisk lidelse
    Ekskluderer: Psykisk utviklingshemming (vurder 2.1) og/eller at forelders tilstand ikke griper inn i barnets liv i betydelig grad.
  • 2.1 Forelder med somatisk sykdom og/eller funksjonsnedsettelse
    Ekskluderer: Forelders tilstand som ikke griper inn i barnets liv i betydelig grad.
  • 2.2 Søsken med psykisk lidelse, somatisk sykdom eller funksjonsnedsettelse
    Tilsvarende tilstander som for 2.0 og 2.1, men hos søsken.
    Ekskluderer: Søskens tilstand som ikke griper inn i barnets liv i betydelig grad.
  • 2.8 Annet medlem i barnets husstand med psykisk lidelse, somatisk sykdom eller funksjonsnedsettelse
    Enhver psykisk forstyrrelse, avvik eller funksjonsnedsettelse hos annet medlem i husstanden og som kan relateres til barnets vansker.
     
• 3. Ikke lenger i bruk
   
• 4. Ugunstige foreldrestrategier
  • 4.0 Overbeskyttende foreldre
    Et generelt oppdragelsesmønster som for eksempel medfører at barnet blir gjort barnsligere enn det er og/eller forhindres i selvstendig atferd.
  • 4.1 Utilstrekkelig foreldretilsyn-/kontroll
    Generelt manglende kunnskap hos foreldrene om hva barnet gjør eller hvor det er, dårlig kontroll, samt manglende bekymring eller grensesetting og tiltak når barnet befinner seg i farlige situasjoner.
  • 4.2 Generelt manglende stimulering
    For eksempel mangel på lære- og lekeerfaring.
  • 4.3 Overdrevent eller urimelig press fra foreldre
    Foreldre som generelt tvinger barnet til å avvike fra den lokale normen med hensyn til f.eks. kjønnsroller, ansvar og alder, eller f.eks. ved å presse barnet til å delta i aktiviteter mot sin vilje, eller i aktiviteter som er for vanskelige.
    Ekskluderer: Spesiell oppmuntring til å utvikle ferdigheter og talenter som ikke utelukkende er begrensende og som de kan mestre.
  • 4.8 Andre ugunstige foreldrestrategier
    Andre ugunstige sider ved oppdragelse som ikke tilfredsstiller kriteriene til situasjoner beskrevet i 4.0 – 4.3, bør kun inkluderes hvis de forstyrrer passende og adekvate utviklingserfaringer for barnet.
     
• 5. Belastende psykososiale forhold i nærmiljøet
  • 5.0 Oppvekst på institusjon primært begrunnet i omsorgssituasjon
    Oppvekst på institusjon der barnet i hovedsak er borte fra opprinnelige foreldre.
    Inkluderer: Gruppeoppfostring der foreldreoppgavene stort sett er tatt over av en form for institusjon, f.eks. spedbarnshjem eller barnehjem, eller som følge av langvarig opphold på sykehus, rekonvalesenthjem eller lignende, uten at minst én av foreldrene bor sammen med barnet.
    Ekskluderer: Opphold i fosterfamilie (vurder 5.1), plassering på internatskole i skolehalvåret, familiebasert behandlingsenhet der barnet bor med minst en forelder, institusjonstilsyn med under tre måneders varighet (vurder 6.1), alle former for tilsyn i dagsenter, offentlig tilsyn der barnet oppholder seg i en form for straffe- eller verneinstitusjon som følge av kriminelle handlinger (vurder 9.0), behandlingsinstitusjon for enhver form for psykiske vansker (vurder 9.x).
  • 5.1 Oppvekst uten opprinnelige forelde
    Omsorgssituasjon der barnet vokser opp uten sine opprinnelige foreldre til stede med varighet over tre måneder som ikke faller inn under 5.0.
    Inkluderer: Plassering i fosterhjem, beredskapshjem (individuelt), privatplassering eller annen individuell ordning.
  • 5.2 Isolert familie
    Ekskluderer: Begrensninger av barnets sosiale kontakter som ikke har sammenheng med en generell familiær sosial isolasjon (vurder 4.0), isolasjon som skyldes tilhørighet til en diskriminert gruppe (vurder 7.0).
  • 5.3 Belastende levekår
    Bolig med tekniske defekter som hindrer tilstrekkelig stell. Mangel på oppvarming. Utilfredsstillende boligomgivelser. Utilstrekkelig plass.
    Ekskluderer: Levekår som fører til feilernæring (kodes på Akse 4), dårlige levekår som ikke har psykososiale ugunstige virkninger av en slik art at det er sannsynlig at det utgjør en risikofaktor.
  • 5.8 Andre belastende psykososiale forhold i nærmiljøet
    Andre levekår som tilfredsstiller de generelle kriteriene for belastende psykososiale forhold i nærmiljøet, men som ikke innfrir kriteriene for 5.0 til 5.3.
     
• 6. Alvorlig belastende livshendelser
  • 6.0 Tap av nær følelsesmessig relasjon
    Tap av følelsesmessig nærstående, som barn, foreldre, søsken, bestevenn eller kjæledyr, ved spontanabort, dødsfall, permanent atskillelse eller opplevd avvisning.
    Ekskluderer: Tap som følge av barnets omplassering til et fosterhjem eller annen institusjon (vurder 6.1) eller tap som følge av endrede familierelasjoner (vurder 6.2).
  • 6.1 Fjerning fra hjemmet som fører til en betydelig belastning/påkjenning
    Flytting til fosterhjem, innleggelse på sykehus eller opphold i annen institusjon som forårsaker psykososialt stress, eller tvungen deltakelse i aktivitet langt borte fra hjemmet over en lenger periode.
    Ekskluderer: En enkelt innleggelse på sykehus (hvis denne imidlertid medførte en personlig skremmende erfaring, vurder 6.5), en periode hjemmefra som ikke innebærer en betydelig belastning/påkjenning (som f.eks. en lenger ferie, et opphold hos slektninger, eller rekonvalesens etter en fysisk sykdom), fjerning fra hjemmet som følge av barnets egne vansker/atferd (vurder 9.1).
  • 6.2 Negativ forandring av familiesammensetningen
    Ankomst av ny person i familien, som fører til ugunstig endring i barnets relasjoner og som kan relateres til barnets vansker. Kan omfatte nytt ekteskap for en av foreldrene eller fødsel av søsken.
  • 6.3 Hendelser som fører til tap av selvfølelse
    Hendelser som fører til negativ selvvurdering, som f.eks. det å mislykkes med oppgaver som barnet har investert mye i, avsløring og avdekking av vanærende eller stigmatiserende hendelse for barn eller familie, samt andre ydmykende opplevelser.
  • 6.4 Seksuelle overgrep utenfor husstanden
    Problematiske hendelser i forbindelse med kontakt eller forsøk på kontakt av seksuell natur, eller forsøk på å kle av eller forføre barnet, av person utenfor barnets husstand.
    Inkluderer: Slike hendelser over telefon/nett.
    Ekskluderer: Seksuelle overgrep innen husstanden (vurder 1.4).
  • 6.5 Personlig skremmende erfaringer
    Opplevelse av trussel mot barnets fremtid, som for eksempel kidnapping, naturkatastrofe, skade som truet selvbilde eller sikkerhet, eller at barnet er vitne til at en kjær person blir alvorlig skadd.
  • 6.8 Andre belastende livshendelser
    Enhver annen akutt og belastende livshendelse som ikke er dekket av kategoriene 6.0 til 6.5 som tilfredsstiller de generelle kriteriene for hendelser som innebærer en vesentlig langtidstrussel (psykologisk eller fysisk).
     
• 7. Samfunnsmessige belastningsfaktorer 
  Denne kategorien dekker belastningsfaktorer med utspring i kulturelle krefter eller elementer i et større samfunn, ikke karakteristiske trekk ved barnets eget nærmiljø eller egne erfaringer. Man koder kun for hendelser, situasjoner eller episoder som kan ha en direkte innvirkning på barnet og forårsaker en vesentlig grad av langvarig psykologisk eller fysisk trussel.
  • 7.0 Forfølgelse eller diskriminering
    Forfølgelse eller diskriminering (etter egen oppfatning eller reell), på grunnlag av tilhørighet i gruppe (definert av hudfarge, religion, etnisk opprinnelse osv.).
    Ekskluderer: Mobbing eller erting på grunn av personlige egenskaper (vurder 6.5 eller 6.3).
  • 7.1 Flytting eller sosial omplassering
    Inkluderer: Geografisk flytting og flytting pga. innvandring.
    Ekskluderer: Plassering (vurder 5.1).
  • 7.8 Andre samfunnsmessige belastningsfaktorer
    Alle andre sosiale belastningsfaktorer som ikke er dekket av kategoriene 7.0 og 7.1, og som tilfredsstiller de generelle kriteriene for samfunnsmessige belastningsfaktorer.
     
• 8. Vedvarende mellommenneskelig belastning i forbindelse med skole/arbeid
  Denne kategorien dreier seg om belastende relasjoner som barnet opplever på skolen eller på jobben, som er av en slik art og så alvorlig at det sannsynligvis utgjør en risikofaktor for unge mennesker.
  • 8.0 Disharmoniske relasjoner med jevnaldrende
    Som et generelt prinsipp skal tilstedeværelsen av disharmoniske relasjoner kodes, uten å ta hensyn til om det eksisterer gode relasjoner med andre som kan kompensere for de disharmoniske relasjonene.
  • 8.1 Lærere eller arbeidsledere som gjør barnet til syndebukk
    Denne kategorien gjelder en eller flere læreres eller overordnedes utpregede negative følelser spesifikt fokusert på barnet/ungdommen.
  • 8.2 Uro i skole/arbeidsmiljøet
    Denne kategorien dreier seg om disharmoni eller uro i skole-/arbeidsmiljøet som i utpreget grad har en innvirkning på barnet, men som hovedsakelig er karakterisert ved disharmoni mellom andre, og ikke med barnet/ungdommen selv.
  • 8.8 Andre vedvarende mellommenneskelige belastninger forbundet med skole/arbeid
    Enhver annen vedvarende mellommenneskelig belastning forbundet med skole/arbeid som tilfredsstiller de generelle kriteriene når det gjelder type og grad av alvor i denne kategorien, men som ikke kan kodes under 8.0 til 8.2.
    Ekskluderer: Belastning som er et resultat av faglige utfordringer, utilstrekkelig undervisning, eller andre sider ved skole/arbeidsmiljøet som ikke er sosialt relatert.
     
• 9. Belastende hendelser/forhold hovedsakelig relatert til barnets egne vansker 
  Det kan være komplisert å se barnets ellers ungdommens vansker isolert fra omgivelsene. Imidlertid vil det være tilfeller hvor de aktuelle vanskene synes mer isolert i forhold til omsorgssituasjonens og nærmiljøets påvirkning for øvrig. Behandlers vurdering legges til grunn for denne avgrensningen.
  • 9.0 Oppvekst i institusjon (pga. barnets/ungdommens egne vansker)
    Å sette koder i denne kategorien skal gjøres i samsvar med praksis for 5.0, med det tilleggskravet at oppveksten på institusjon i hovedsak er forårsaket av barnets/ungdommens egne vansker. Oppvekst på egnet sykehusavdeling, kriminalomsorg eller annet tilsvarende tiltak er inkludert.
  • 9.1 Fjerning fra hjemmet (pga. barnets/ungdommens egne vansker) som medfører en betydelig belastning/påkjenning
    Kriteriene for å sette kode i denne kategorien er de samme som er skissert for 6.1, men med det tilleggskravet at flyttingen skjedde primært som en konsekvens av barnets/ungdommens egen atferd, forstyrrelse og/eller funksjonsnedsettelse.
  • 9.2 Hendelser (pga. barnets/ungdommens egne vansker) som fører til tap av selvfølelse
    Å sette kode i denne kategorien følger praksis som for 6.3, men med det tilleggskravet at hendelsen primært skjedde som følge av barnets egen atferd.
    Ekskluderer: Tap av selvfølelse som følge av at skambelagte eller stigmatiserende kjensgjerninger om andre familiemedlemmer oppdages (kode 6.3).
  • 9.8 Andre belastende hendelser/forhold som er resultat av barnets/ungdommens vansker, atferd eller forstyrrelse
    Enhver annen hendelse/situasjon som innebærer en langvarig belastning og som tilfredsstiller de generelle kriteriene for kategori 9. Denne kategorien skal bare anvendes hvis det er klart at hendelsen/situasjonen er et resultat av barnets egen atferd, forstyrrelse og/eller funksjonsnedsettelse og at en slik hendelse/situasjon har forårsaket at belastningsfaktoren ble vesentlig større for barnet.
     
• 5000 Ingen påvist tilstand på Akse 5
• 5999 Mangelfull informasjon for å kode Akse 5