Om Akse 4
Akse 4 omhandler somatiske tilstander og relaterte kontaktårsaker. Koding av somatiske tilstander skal gjøres av helsepersonell med rett kompetanse, men kan baseres på tidligere etablert og relevant diagnostikk. Innledningsvis kan man benytte R-koder for symptomer eller Z-koder for kontaktårsaker på Akse 4 dersom disse er eneste meningsbærende kode for den aktuelle kontakten.
Regler for koding på Akse 4
Det er kun relevante somatiske tilstander som skal kodes. Det betyr at det bare skal kodes somatiske tilstander som i løpet av behandlingsperioden ble håndtert, tatt hensyn til eller fikk konsekvenser for undersøkelser eller behandling i PHBU. Dette inkluderer somatiske tilstander som påvirkes av eller påvirker aktuell psykisk lidelse.
En eller flere tilstander kan kodes på Akse 4 for samme kontakt eller opphold. Det er samme regler for bruk av R- og Z-koder på denne aksen som på Akse 1. Merk at aktuelle R- eller Z-koder kan brukes på Akse 4 hvis det ikke kodes annen gyldig ICD-10 kode på aksene 1,2 eller 3.
Hvis det ikke er mulig å gjøre en vurdering som eventuelt utelukker tilstander under Akse 4, skal det kodes 4999 Mangelfull informasjon. Dersom man etter en slik vurdering ikke finner grunnlag for noen relaterte tilstander på Akse 4, benyttes 4000 Ingen påvist tilstand på Akse 4.
Selvskading og suicidalforsøk skal kodes på Akse 4 (se kapittel 7).
Bruk av Z-koder på Akse 4
Det er en rekke gyldige Z-koder på Akse 4, selv om ikke alle er relevante for PHBU. De kodene som er omtalt nedenfor kan være av de mest aktuelle å bruke i PHBU. Listen er ikke uttømmende.
Z00.1 Kontakt med helsetjenesten for rutinemessig helseundersøkelse av barn
Koden benyttes ved kontroll av friske barn som følges som ledd i en planlagt oppfølging ved økt risiko for sykdom. Aktuelt ved oppfølging av f.eks. for tidlig fødte, når barnet er friskt og en ikke kan påvise avvik fra normal forventet utvikling. Koden kan benyttes som kode for hovedtilstand på Akse 4.
Z33 Graviditet
Koden registreres når pasient i PHBU er gravid og bare når det ikke er grunnlag for å kode O99.3 Psykiske lidelser og sykdommer i nervesystemet som kompliserer svangerskap, fødsel og barseltid.
Z53 Fremmøte hos helsetjenesten på grunn av spesielle tiltak når disse ikke er utført
Dersom en pasient møter opp for behandling/samtale og behandlingen/samtalen avlyses, brukes en kode fra kategorien Z53 for å beskrive at pasienten har møtt fram, men at det planlagte tiltaket ikke er gjennomført. Koden kombineres med en meningsbærende kode på en av de andre aksene. Kombinasjonen er aktuell inntil det settes kode på alle akser, eller ved avslutning av henvisningsperioden. Vanlige administrative koder brukes i tillegg når pasienten møter.
Aktuelle koder er disse
- Z53.0 Fremmøte hos helsetjenesten når tiltak ikke er utført grunnet medisinsk kontraindikasjon
- Z53.1 Fremmøte hos helsetjenesten når tiltak ikke er utført grunnet pasientbeslutning av overbevisningsårsak eller etter gruppepress
- Z53.2 Fremmøte hos helsetjenesten når tiltak ikke er utført grunnet beslutning tatt av pasient eller pårørende av annen eller uspesifisert årsak
- Z53.8 Fremmøte hos helsetjenesten når tiltak ikke er utført av annen spesifisert årsak
- Z53.9 Fremmøte hos helsetjenesten når tiltak ikke er utført av uspesifisert årsak
Z76.2 Kontakt med helsetjenesten for helsemessig tilsyn med eller pleie av annet friskt spedbarn eller barn
Koden kan benyttes ved medisinsk omsorg og pleie av friskt barn ved spesielle forhold som:
- antall barn i hjemmet er til hinder for eller vanskeliggjør vanlig omsorg
- sykdom hos mor
- ugunstige sosioøkonomiske forhold i hjemmet
- venter på plassering i fosterhjem eller bortadoptering
Når tiltak overfor barnet går ut over det som må regnes som vanlig medisinsk omsorg (f.eks. at barnet får sine faste medisiner) og pleie (f.eks. mat, hygiene og rene klær) skal denne koden ikke benyttes. Kyndig observasjon av barnet på grunn av risikofaktorer i barnets omgivelser er tiltak som går ut over vanlig medisinsk omsorg og pleie.
Z76.3 Frisk ledsager til syk person
Dersom det er nødvendig å registrere ledsager til en pasient av f.eks. pleiemessige hensyn i en døgnavdeling, kan denne koden benyttes.
Gyldige koder på Akse 4
- Alle koder i ICD-10 kapittel I-IV, kapittel VI-XVII og kapittel XIX-XX.
- Av R-koder (ICD-10, kapittel XVIII) er følgende gyldige på Akse 4: R00-R39 og R47-R99.
- Z-koder (ICD-10, kapittel XXI) som er gyldige på Akse 4 kan av plasshensyn ikke listes opp her, men finnes i koderegister for Akse 4. Enkelte Z-koder på Akse 4 er rene tilleggskoder, det vil si at de ikke kan benyttes som eneste kode ved den aktuelle kontakten, eller som kode for hovedtilstand på Akse 4. Z-koder som er rene tilleggskoder er listet opp under vedleggene.
- 4000 Ingen aktuell tilstand på Akse 4
- 4999 Mangelfull informasjon for å kode på Akse 4
Ikke-gyldige koder på Akse 4
- F-Koder fra kapittel V Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser
- R40-R46
- De Z-koder som kodes på Akse 1 Klinisk psykiatrisk tilstand
- De Z-koder som overlapper med Akse 5 Belastninger i psykososiale forhold. Følgende Z-koder fra ICD-10 kan ikke kodes på Akse 4 fordi de er uaktuelle innen PHBU:
- Z37.0-Z37.9 Resultat av forløsning
- Z42.0-Z42.9 Kontakt med helsetjenesten for etterbehandling som omfatter plastisk kirurgi
- Z38.0-Z38.8 Levendefødte barn etter fødested
- Z39.0-Z39.2 Pleie og undersøkelse av mor etter fødsel
- Z40.0-Z40.9 Forebyggende kirurgi
- Z41.0-Z41.3 Kontakt med helsetjenesten for annet formål enn å bedre helsetilstanden (hårtransplantasjon, plastisk kirurgi, mm)
- Z42.0-Z42.9 Kontakt med helsetjenesten for etterbehandling som omfatter plastisk kirurgi
- Z-koder tett opp til PHBUs problemfelt, som erstattes av andre koder, se vedleggene. Følgende Z-koder fra ICD-10 kan ikke kodes på Akse 4 fordi de er tett opp til PHBUs problemfelt og andre koder skal benyttes:
- Z50.4 Kontakt med helsetjenesten for rehabilitering ved psykoterapi ikke klassifisert annet sted
- Z54.3 Rekonvalesens etter psykoterapi
- Z55.2 Problem i forbindelse med stryk til eksamen, opptaksprøve o l
- Z55.3 Problem i forbindelse med prestasjoner under det forventede i skolen
- Z55.9 Uspesifisert problem i forbindelse med utdannelse og lese- og skriveferdighet
- Z65.9 Problem i forbindelse med uspesifisert psykososialt forhold
- Z70.9 Kontakt med helsetjenesten for uspesifisert rådgivning i seksuelt spørsmål
- Z71.4 Kontakt med helsetjenesten for rådgivning eller tilsyn ved alkoholmisbruk
- Z71.5 Kontakt med helsetjenesten for rådgivning eller tilsyn ved legemiddelmisbruk
- Z71.6 Kontakt med helsetjenesten for rådgivning ved tobakksmisbruk
- Z72.9 Problem i forbindelse med uspesifisert problem i forbindelse med levevaner
- Z73.0 Problem i forbindelse med utbrenthet
- Z73.1 Problem i forbindelse med fremheving av personlighetstrekk
- Z73.2 Problem i forbindelse med mangel på avslapning eller fritid
- Z73.3 Problem i forbindelse med stress ikke klassifisert annet sted
- Z73.4 Problem i forbindelse med mangelfulle sosiale ferdigheter, ikke klassifisert annet sted
- Z73.5 Problem i forbindelse med konflikt mellom sosiale roller, ikke klassifisert annet sted
- Z73.6 Problem i forbindelse med begrensning i aktivitet grunnet uførhet
- Z73.8 Annet spesifisert problem med håndtering av tilværelsen
- Z73.9 Uspesifisert problem med håndtering av tilværelsen
- I stedet for Z71.4, Z71.5 og Z71.6 bør det kodes på Akse 1 for misbruket med kode fra kategori F10-F19 psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser som skyldes bruk av psykoaktive stoffer, eller på Akse 4 for rehabiliteringstiltak fra kategori Z50.2 Kontakt med helsetjenesten for rehabilitering av alkoholiker, Z50.3 Kontakt med helsetjenesten for rehabilitering av misbruker av legemiddel eller illegal substans, Z50.8 Kontakt med helsetjenesten for behandling som omfatter bruk av annet spesifisert rehabiliteringstiltak (røykeavvenning).