Helsepersonell på legevakten skal journalføre relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen i legevaktens EPJ-system
Journalføringen skal inkludere legevaktsentralens dokumentasjon av helsehjelp og medisinske råd og legevaktlegens notater etter alle typer pasientkontakt, også der man velger å ikke rykke ut ved varsling om rød respons. Vurderinger, undersøkelser og behandlinger gjort av annet helsepersonell enn lege og resultater av prøver og triagering, skal også journalføres. Når legevakten yter helsehjelp eller bistår ambulansepersonell i helsehjelpen, vil det også være relevant å nedtegne i journalen dersom man velger å ikke rykke ut ved varsling om rød respons.
Generelt om journalføring
Det skal som hovedregel føres en samlet journal for den enkelte pasient selv om helsehjelp ytes av flere innen virksomheten. Dette gjelder også når legevaktsentralen er fysisk adskilt fra selve legevaktlokalet.
Journalføring ved utrykning og sykebesøk
Etter utrykning eller sykebesøk skal journalføring i legevaktens journalsystem skje så raskt som mulig. Tilgang til elektronisk pasientjournal i legevaktbil anbefales.
Bakvakt og journalføring
Behandlende helsepersonell (forvakt) skal journalføre kontakter og rådgiving mottatt i forbindelse med helsehjelpen, herunder kontakt med bakvakt. Den som har bakvakt kan ha tilgang til elektronisk pasientjournal for tilgang til helseopplysninger, støtte i beslutninger og øke pasientsikkerheten.
Skadedokumentasjon ved volds- og overgrepssaker
Ved dokumentasjon av vold og overgrep er rutinene mer omfattende enn ved vanlig journalføring. Nettkurset “Volds- og overgrepshåndtering” utarbeidet av Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin beskriver sporsikring og skadedokumentasjon i en egen modul. Se mer på Oppvakt.no
Rutiner
Virksomheten skal tilrettelegge for at helsepersonell kan utføre sin plikt til å dokumentere, jf. helsepersonelloven § 16. Det bør foreligge klare rutiner for hva legevaktsentralen skal dokumentere fra telefonsamtalene.
Deling av helseopplysninger
Helseopplysninger kan tilgjengeliggjøres for samarbeidende helsepersonell i egen eller andre virksomheter når det er nødvendig for å gi forsvarlig helsehjelp, jf. helsepersonelloven §§ 25 og 45. Det kan være nødvendig å sende opplysninger til helsepersonell som skal følge opp behandlingen, som fastlege, hjemmesykepleie, kommunal psykisk helsetjeneste eller sykehjem.
For å sikre god oppfølging av pasienten bør legevaktslegen sende kopi av legevaktnotat/epikrise til pasientens fastlege så snart som mulig med mindre pasienten motsetter seg dette. Notatet bør være sendt til fastlegen før neste virkedag.
Ved utskrivning fra helseinstitusjon skal epikrise (sammenfatning av journalopplysninger) sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning. Med helseinstitusjon menes institusjon i spesialisthelsetjenesten (som sykehus og poliklinikker), og i kommunale helse- og omsorgstjenester menes tjenester med døgnplasser. Denne plikten gjelder derfor i utgangspunktet ikke for legevakt, med mindre pasienten har vært innlagt til et øyeblikkelig hjelp døgnopphold (ØHD-døgn).
Ved elektronisk sending av epikrise må det brukes gjeldende standard for epikrise (HIS 80226) som angitt i forskrift om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten § 6 første ledd nr. 3.
Helsepersonell som yter helsehjelp skal journalføre relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt, jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40.
De nærmere krav til hva som skal inn i pasientjournalen, fremgår av forskrift om pasientjournal §§ 5-8.
Lege med fastlegehjemmel, som opptrer som legevaktslege skal dokumentere helsehjelpen de gir på legevakten i legevaktens pasientjournalsystem. De skal ikke journalføre informasjon om pasienter som behandles i legevakten i fastlegevirksomhetens EPJ-system, med mindre det er inngått særskilt avtale om samarbeid om behandlingsrettede helseregistre, jf. pasientjournalloven § 9.
Siste faglige endring: 28. februar 2020 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2021). Helsepersonell på legevakten skal journalføre relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen i legevaktens EPJ-system [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 28. februar 2020, lest 21. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/legevakt-og-legevaktsentral/dokumentasjon/helsepersonell-pa-legevakten-skal-journalfore-relevante-og-nodvendige-opplysninger-om-pasienten-og-helsehjelpen-i-legevaktens-epj-system