Eksempel: Rutiner for bruk av melde- og avvikssystem til læring og forbedring
Resultater fra lokale melde- og avvikssystemer gir nyttig informasjon over avvik og uønskede hendelser i egen virksomhet. Å analysere hva som er årsak til hendelsene vil fremme læring og gjøre det mulig å innføre gode tiltak for å forebygge lignende hendelser.
Gode avviks- og meldesystemer kjennetegnes av at hensikten er læring og forbedring. Formålet er ikke bare å lukke det enkelte avvik, men å sikre at det samme ikke skjer igjen noen andre steder i virksomheten.
Systemet bør gi gode muligheter for rask analyse og god respons, og det bør være klart og tydelig hva som bør meldes. Det er sentralt at avvikene diskuteres i et kvalitetsutvalg eller tilsvarende, men også internt i den enhet der avviket oppsto.
Terskelen bør være lav for hva som skal meldes inn i det lokale melde og avvikssystemet. Alle uønskede hendelser som kan gjenta seg og som er av en viss betydning, bør synliggjøres slik at det kan iverksettes tiltak for å forhindre gjentakelse. Se blant annet beskrivelse av hva som bør meldes på Meldeordningen.
En god kultur for at medarbeidere melder fra om uønskede hendelser er en viktig forutsetning for å oppnå forbedring.
Eksempel: Risiko- og sårbarhetsanalyser
Systematisk oversikt over risikoområder og områder med fare for mangelfull etterlevelse eller behov for forbedringer, forutsetter systematiske gjennomganger av virksomhetens tjenester og resultater.
En risikoanalyse har som formål å identifisere risiko som kan medføre dårligere kvalitet eller pasient- og brukersikkerhet i virksomheten. Det kan være risiko i den eksisterende virksomheten eller risiko som oppstår i forbindelse med planlagte endringer. En risikoanalyse kan gjøres for å undersøke dagens tjenester og organisering, men er også verdifullt å gjennomføre i forkant av planlagte endringer.
Andre grunner til å gjøre en risikoanalyse kan være:
1. risiko i virksomheten
- Det foreligger gjentatte observasjoner av risiko og mindre alvorlige hendelser i en bestemt arbeidsprosess, for eksempel håndtering av henvisninger og legemiddelhåndtering.
- Medarbeidere anser at en arbeidsoppgave eller en bestemt situasjon er risikofylt, for eksempel informasjonsoverføring.
- Uønskede hendelser har inntruffet et annet sted i helsetjenesten, men kunne ha skjedd i egen virksomhet.
- Det er gjort flere hendelsesanalyser innenfor et område, men man vurderer at det fremdeles er betydelig risiko (se hendelsesanalyse under).
2. før planlagte endringer
- Ny teknologi skal innføres, for eksempel nye IKT-verktøy.
- En ny medisinsk metode, medisinsk teknisk utstyr eller annen type ny prosess skal iverksettes.
- Endringer i organisasjonen, for eksempel sammenslåing av ulike virksomheter, ferieavvikling eller innføring av annen driftsmodell i helg og ferier.
En risiko- og sårbarhetsanalyse har åtte trinn:
- initiere risikoanalyse
- beskriv analyseområde
- identifiser og vurder risiko
- identifiser bakenforliggende årsaker
- forslå tiltak og metode for oppfølging
- skriv sluttrapport
- beslutte tiltak
- evaluere og følge opp tiltak
Eksempel: Hendelsesanalyse
En hendelsesanalyse kan utføres når noe har skjedd som har medført at en pasient eller bruker har blitt alvorlig skadet eller kunne ha blitt alvorlig skadet i helsetjenesten. Analysen gir kunnskap om hvordan og hvorfor det kunne skje. Den gir også informasjon om hvilke tiltak som er nødvendig for å forhindre at det samme skjer igjen. I hendelsesanalysen inngår dessuten oppfølging av resultater og videreformidling.
Hendelsesanalysen gir svar på disse spørsmålene:
- Hva skjedde?
- Hvorfor skjedde det?
- Hvordan forhindre gjentakelse?
Hensikten er å oppdage svakheter som kan finnes i organisasjonen, for eksempel innenfor områder som kommunikasjon, kompetanse, arbeidsmiljø, utstyr samt rutiner og retningslinjer.
En hendelsesanalyse har 8 trinn:
- initiere analyse
- samle inn fakta
- beskriv hendelsesforløpet
- identifiser bakenforliggende årsaker
- foreslå tiltak og hvordan disse skal følges opp
- skrive sluttrapport
- beslutte tiltak
- evaluere og følge opp tiltak
Eksempel: Kartlegging av pasientskader
Et annet eksempel på hvordan man får oversikt over risikoområder er kartlegging av pasientskader ved å gjennomgå journaler, for eksempel ved bruk av metoden Global Trigger Tool (GTT).
Eksempel: Gjennomgang av 50 siste dødsfall
Gjennomgang av 50 siste dødsfall er en mortalitetsanalyse, tilpasset sykehus, som kan bidra til å avdekke områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller behov for vesentlig forbedring av kvalitet eller pasient- og brukersikkerhet.
50 siste dødsfall innebærer en strukturert journalgjennomgang ved sykehuset for å avdekke uønskede hendelser i forbindelse med dødsfall. Ut i fra opplysninger i journalgjennomgangen, vurderes det om det er over 50 % sannsynlighet for at pasienten kunne overlevd.
Kartleggingen utføres ved hjelp av et matriseverktøy basert på årsaken til innleggelsen og hvor pasienten opprinnelig ble lagt inn:
- Boks 1. Pasienten ble lagt inn på intensiv avdeling for lindrende behandling.
- Boks 2. Pasienten ble lagt inn på en vanlig sengepost for lindrende behandling.
- Boks 3. Pasienten ble lagt inn på intensiv avdeling for aktiv behandling.
- Boks 4. Pasienten ble lagt inn på en vanlig sengepost for aktiv behandling.
Under gjennomgangen er det spesiell oppmerksomhet på pasienter som blir kategorisert i boks 4, de som ble lagt inn ved sengepost for aktiv behandling, men som døde.
Metoden kan for eksempel avdekke mangel på kommunikasjon mellom instanser, uønskede hendelser, forsinkelser i diagnostikk og behandling etc. Ved å avdekke uønskede hendelser under journalgjennomgangen kan dette bidra til å utvikle nye tiltak som styrker pasientsikkerheten ved sykehuset.