7. Korrigere

Plikten til å korrigere virksomhetens aktiviteter innebærer oppgavene som følger av § 9 a–c, som beskrevet nedenfor.

«Rette opp uforsvarlige og lovstridige forhold»

(Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, § 9a)

Kommentarer

Plikten til å korrigere innebærer at uforsvarlige forhold og andre lovstridige forhold må rettes opp. Ansvaret for å sørge for at uforsvarlige og andre lovstridige forhold rettes opp, ligger hos øverste leder.

Hvordan uforsvarlige og lovstridige forhold rettes opp vil variere avhengig av vanskelighetsgrad og omfang. Å rette opp lovstridige og uforsvarlige forhold kan for eksempel være å fjerne ulovlig overbelegg i en virksomhet, eller å sørge for at rutiner som gir pasienter rett til vurdering innen fastsatt frist følges.

Behovet for å rette opp kan for eksempel oppstå etter:

• enkelthendelser som plutselig inntreffer eller oppdages
• planlagte gjennomganger, som for eksempel ledelsens gjennomgang
• systematisk og regelmessig vurdering av styringsinformasjon gjennom året

Hvilke oppfølgingstiltak som er hensiktsmessige, og hvor tett ulike oppgaver og prosesser bør følges opp, avhenger av oppgavenes og prosessenes art, samt alvorlighetsgraden ved eventuelle feil. Det vil kunne innebære enkelte strakstiltak, men også større systematiske prosesser for å endre eksisterende arbeidsprosesser og rutiner.

Eksempler på relevante interne dokumenter

• rapporter fra melde- og avvikssystemer
• rapporter fra risiko- og sårbarhets­analyser
• målinger av pasientskade, for eksempel Global Trigger Tool
• gjennomgang av tilbakemeldinger fra pasienter og brukere
• resultater fra pasientsikkerhetsvisitter
• resultater fra pasientsikkerhetskulturmålinger
• resultater fra kartlegging av HMS
• rutiner for felles risikogjennomgang, for eksempel personalmøte
• visuell fremstilling av områder med særlig risiko for kvalitetssvikt og pasientskade

Eksempler på relevant ekstern informasjon

• tilsynsrapporter
• saker behandlet av Norsk pasientskadeerstatning

«Sørge for korrigerende tiltak som bidrar til at helse- og omsorgslovgivningen etterleves, inkludert faglig forsvarlige tjenester, og at systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet gjennomføres»

(Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, § 9b)

Kommentarer

I tilfeller hvor det er avdekket svikt eller uønskede hendelser skal det igangsettes korrigerende tiltak. Det er ikke tilstrekkelig å iverksette tiltak uten å sikre at tiltakene faktisk virker.

Plikten til å sørge for korrigerende tiltak må ses i sammenheng med plikten til å evaluere iverksatte tiltak i § 8 c.

For å sikre at tiltakene virker kreves det aktivitet. Øverste leder må sikre at korrigerende tiltak gjennomføres og at de systematisk testes ut og følges av målinger for å dokumentere om de har effekt. I store virksomheter vil det være ledere på lavere nivåer som i praksis sørger for at korrigerende tiltak blir gjennomført.

Innføring av ny teknologi og nye behandlingsmetoder, og endring av arbeidsprosesser og arbeidsmåter medfører ofte at det oppstår risiko. Som hovedregel bør større tiltak derfor utprøves i liten skala før de implementeres i virksomheten. En systematisk metode for å teste endringene er Forbedringsmodellen (se mer under praktisk).

Når korrigerende tiltak testes ut i praksis, må det settes av tid og ressurser slik at medarbeidere har anledning til å gjennomføre nødvendige tester. Nærmeste leder bør i tillegg skape arenaer hvor medarbeiderne kan drøfte læring og resultater fra testene med øvrige medarbeidere. Dette bidrar til å sikre at tiltak gjennomføres, og det øker sannsynlighet for effekt.

Korrigerende tiltak som gjennomføres skal regelmessig gjennomgås og evalueres på bakgrunn av definert målinger/indikatorer. Når det viser seg at tiltakene gir ønsket effekt, har den ansvarlige leder en sentral rolle i å sikre at forbedringene varer - det vil si at tiltakene etterleves og virker over tid. Dette kan sikres gjennom å etablere nødvendige prosedyrer, tilpasninger av datasystemer, justering av opplæringsprogrammer og etablering av eventuelt nye indikatorer som skal følges opp jevnlig.

Øverste leder bør sikre at virksomheten følger opp og vurderer om utfordringene og iverksatte tiltak kan være aktuelle for andre avdelinger. Korrigerende tiltak som viser seg å være gjennomførbare og gir effekt, bør spres til resten av virksomheten der det er relevant.

«Forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helse- og omsorgslovgivningen, inkludert krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet»

(Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, § 9c)

Kommentarer

Det er øverste leders ansvar å sørge for at virksomheten forbedrer prosedyrer, instrukser, rutiner og andre tiltak for å hindre at svikt, feil og avvik kan skje igjen.

Der det er avdekket fare for svikt eller svikt i tjenesten, skal man foreta en vurdering av om eksisterende ordninger, rutiner og praksis er tilfredsstillende og eventuelt utvikle og iverksette nye og forbedrede rutiner, instrukser og lignende ved behov.

Det er ikke bare arbeidsprosesser og kvaliteten på tjenestene som kontinuerlig skal forbedres og utvikles. Virksomheter må samtidig jobbe med forutsetningene for å bli bedre. Dette betyr at virksomheten må styrke evnen til å avdekke forbedringsområder, til å rette opp feil eller uønskede hendelser og til å spre læring og ny kunnskap mellom avdelinger og medarbeidere.

Medarbeidere bør ha tilstrekkelig kompetanse i forbedringsarbeid. Det bør settes av tid og ressurser til å arbeide med forbedring som en del av daglig drift. Medarbeidere trenger også arenaer for å drøfte avdelingens mål, utfordringer og forbedringsideer sammen med lederen, og anledning til å teste disse. Medarbeidere med særlige oppgaver innen kvalitetsforbedring bør være tilknyttet lokale, regionale og nasjonalt nettverk for å gi inspirasjon og dele erfaringer på tvers.

Det anbefales at ledelsen velger enhetlige metoder for kvalitetsforbedring i virksomheten. Slik unngår man metoder som skiller seg veldig fra hverandre, både prosessuelt og begrepsmessig. Felles rammeverk og verktøy gjør det også enklere for medarbeidere å delta i ulike prosjekter i ulike avdelinger.

Eksempler på relevante interne dokumenter

• eksisterende faglige og administrative prosedyrer
• instrukser, rutiner og avtaler
• beskrivelse av prosess for håndtering av avvik, uønskede hendelser og forbedringsforslag
• prosedyrer for forbedringsarbeid og pasient- og brukersikkerhet
• oversikt over forbedringskompetanse i virksomheten