«Utvikle og iverksette nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helse- og omsorgslovgivningen»
(Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, § 7c)
Kommentarer
Øverste leder skal sikre at virksomheten utvikler og iverksetter nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helse- og omsorgslovgivningen.
Virksomhetene står langt på vei fritt til å bestemme hvilke prosedyrer og andre administrative tiltak som er nødvendige. Noen deler av lovverket har krav om konkrete prosedyrer og rutinebeskrivelser, slik som forskrift for kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten. Men i hovedsak må virksomhetene selv ta stilling til hvilke faglige og administrative rutiner som er nødvendig.
Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg. Individuelle vurderinger skal imidlertid alltid gjøres i forbindelse med hvert handlingsvalg. Dersom virksomheter i helse- og omsorgstjenesten i konkrete tilfeller likevel ikke velger å følge en nasjonal faglig retningslinje bør dette begrunnes faglig og dokumenteres.
§ 6 d og § 6 g handler om å avdekke og ha oversikt over risiko, svikt, uønskede hendelser og forbedringsområder. Denne kunnskapen må benyttes til forbedring. Ledelsen og medarbeiderne bør gjennomgå de ulike funksjonene og arbeidsprosessene og vurdere dem i et risiko- og sårbarhetsperspektiv. På denne måten kan det defineres hvilke tiltak som må iverksettes og hvilke rutiner og prosedyrer som er nødvendige.
Gode planer og systematisk og kontinuerlig forbedringsarbeid er nøkkelen til å lukke avvik, forebygge uønskede hendelser, utvikle tjenestene og bedre pasient- og brukersikkerheten. Det bør ikke undervurderes hvor krevende det er å få til endring i praksis. Det krever tett lederoppfølging og konstant fokus for å skape resultater og vedlikeholde dem. Det forutsetter også en kultur preget av åpenhet, hvor feil og uønskede hendelser anses som en kilde til forbedring.
Eksempler på relevante interne dokumenter:
- beskrivelse av prosess for håndtering av avvik og forbedringsforslag
- avviksrapporter
- resultater fra prosess- og resultatmålinger
- resultater fra risiko- og sårbarhetsundersøkelser
- dokumentasjon av tjenesteytingen
- faglige prosedyrer
- administrative prosedyrer
- instrukser
- rutiner og avtaler
