«Minst en gang årlig systematisk gjennomgå og vurdere hele styringssystemet opp mot tilgjengelig statistikk og informasjon om virksomheten for å sikre at det fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring av virksomheten»
(Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, § 8f)
Kommentarer
En systematisk gjennomgang, heretter kalt ledelsens gjennomgang, kan bestå av følgende:
- fremskaffe og sammenfatte informasjon og resultater for virksomheten
- gjennomføre et møte hvor ledelsen gjennomgår det fremlagte underlaget, treffer beslutninger og legger en plan for hva som skal endres eller forbedres
- teste og implementere endringene, og sikre at disse har ønsket effekt
Ledelsens gjennomgang skal i hovedsak besvare:
- Oppnås ønskede mål og resultater?
- Overholdes gjeldende lover, forskrifter og faglige anbefalinger?
- Fungerer styringssystemet som forutsatt og bidrar det til kontinuerlig forbedring av virksomheten?
Det vil være verdifullt å vurdere om det er tiltro til at styringssystemet vil fungere som forutsatt også i tiden fremover, med de endringer man vet vil berøre virksomheten. Det kan for eksempel være planlagte forskriftsendringer, nye nasjonale veiledere og retningslinjer og nye krav til ventetider og sykehusinfeksjoner.
Ledelsens gjennomgang skal minimum gjennomføres årlig. I flere virksomheter gjøres gjennomgangen oftere.
Forberedelser før ledelsens gjennomgang
Øverste leder skal sikre at relevant informasjon og resultater for virksomheten fremskaffes, sammenfattes og sendes møtedeltagerne i god tid før møtet.
Eksempler på interne dokumenter som kan være relevante for ledelsens gjennomgang:
- rutiner for risikostyring
- rutiner for dokumentstyring
- rutiner for håndtering av avvik og uønskede hendelser
- resultater fra interne revisjoner og tilsynsrapporter
- status for HMS-arbeidet, herunder bedriftshelsetjenesten og brudd på arbeidsmiljøloven
- resultater fra medarbeiderundersøkelser
- resultater fra lederevalueringer
- resultater fra pasientsikkerhetskulturundersøkelser
- dokumentasjon av pasient- og brukertilfredshet og opplevd kvalitet
- dokumentasjon av pårørendetilfredshet
- egne kvalitetsindikatorer
- beredskapsplaner/øvelser
- virksomhetens miljøregnskap
- rutiner for informasjonssikkerhet
- virksomhetens undervisningsaktivitet
- resultater fra pasientsikkerhetsarbeid
- prosedyrer for smittevern
- kompetansekartlegging
- resultater fra samarbeidsavtaler
Eksempler på informasjon som kan være relevant for ledelsens gjennomgang
- nasjonale indikatorer
- registerdata
- forskning
I tillegg bør status for oppfølgingspunkter fra forrige gjennomgang inkluderes i underlaget.
Gjennomføring av ledelsens gjennomgang
Øverste leder bør bør legge til rette for at deltagerne i møtet vurderer og diskuterer det som fremkommer i underlaget.
For å vurdere om virksomheten oppnår ønskede mål og resultater, og at driften er i henhold til lover, forskrifter og faglige anbefalinger, bør gjennomgangen inkludere en vurdering av både kvantitative og kvalitative data. Resultatfremstillingen bør vise om nivået, trender og variasjon i dataene er som ønsket.
Basert på gjennomgangen må det vurderes hvorvidt det er behov for endringer. De vanligste endringer er knyttet til:
- mål
- faglige eller administrative prosesser
- tjenestetilbudet
- pasientforløp, herunder samarbeid med kommune og andre involverte
- ressursbehov, herunder virksomhetens kompetanse og kapasitet
I tillegg kan gjennomgangen vise at det er behov for å foreta endringer av selve styringssystemet, det vil si måten virksomheten planlegger, gjennomfører, evaluerer og korrigerer på.
Konklusjonene fra ledelsens gjennomgang bør dokumenteres.
Arbeid i etterkant av ledelsens gjennomgang
Øverste leder for virksomheten sørger for at
- det utarbeides en oppfølgingsplan for de områder som ikke er tilfredsstillende
- endringene implementeres, og har den ønskede effekten
Eksempler på relevante interne dokumenter
- Prosessbeskrivelse av ledelsens gjennomgang, herunder mal for sammenstilling av underlaget og oppfølgingsplan